Аллергический ринит
Опубликовано в журнале:
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, № 13-14 (482-483), 22 мая 2009 г.
Под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.
Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:
Основными этиологическими факторами аллергического ринита являются:
1. Пыльца растений.
2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.
3. Профессиональный аллергический ринит.
Основные клинические симптомы аллергического ринита:
• Ринорея (водянистые выделения из носа); чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно; зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; снижение обоняния.
Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб): раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение; редко — повышение температуры.
В настоящее время новая классификация аллергического ринита (ARIA, 2002):
• учитывает симптомы аллергического ринита и показатели качества жизни;
• предполагает выделение;
• интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов;
• легкого, средней тяжести и тяжелого ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
Диагностика
• Данные анамнеза
Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов аллергического ринита при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.
При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, количество чиханий, дозу используемых сосудосуживающих капель и т.д.). Наилучшим способом количественного учета является запись пациентом степени выраженности симптомов аллергического ринита в баллах в специальном дневнике самоконтроля. Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.
• Наследственность
Необходимо обратить внимание на наличие аллергических заболеваний у родственников.
• Условия труда и быта
Профессиональные (производственные аллергены, различные раздражители), бытовые факторы (загрязнение помещения) являются триггерными в развитии аллергического ринита.
• Сочетание с другими аллергическими заболеваниями
Наиболее часто аллергический ринит сочетается с аллергическим конъюнктивитом, ато-пической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.
• Физикальный осмотр
При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается вали-кообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином обычно положительная, то есть наблюдается значительное сокращение слизистой оболочки носа (ложная гипертрофия).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз аллергического ринита базируется на данных анамнеза, клинической картины и специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение уровней общего IgE и специфических IgE-антител).
Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится со следующимиз нозологическими формами:
• вазомоторный ринит;
• ринит беременных;
• ринит, описанный как побочный неаллергический эффект от препаратов раувольфии;
• ринит, связанный с местным применением симпатомиметиков (нафтизина, санори-на, галазолина, отривина, привина), а также эфедрина;
• мастоцитоз слизистой оболочки носа.
Осложнения
• аллергические синуситы
• полипозный риносинусит
• серозный средний отит.
Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных аллергическим ринитом, в частности аллерген-специфической иммунотерапии.
Лечение
Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести.
Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:
Фармакотерапия
В настоящее время имеется несколько групп противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы аллергического ринита. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять аллерген-специфическую иммунотерапию, а с другой — аллерген-специфическое лечение предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Кроме того, своевременно проведенная аллерген-специфическая иммунотерапия позволяет, во-первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения аллерген-специфической иммунотерапии удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть лекарственными средствами. Доказана необходимость как можно более раннего проведения аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств С). лечении аллергического ринита используют 5 основных групп лекарственных преаратов:
1. Антигистаминные препараты.
2. Глюкокортикостероиды.
3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).
4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
5. Антихолинергические средства.
Обучение пациентов
В ведении больных аллергическим ринитом немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии.
Аллергический ринит
Аллергический ринит (МКБ-10:J30) – воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа,чиханьем, зудом, ринореей, отеком слизистой оболочки носа.
Эпидемиология
Аллергический ринит — широко распространенное заболевание. Частота симптомов аллергического ринита в России составляет 18-38%. В США аллергическим ринитом страдают 20-40 млн. людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность аллергического ринита наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
Профилактика
Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия.
Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжелого течения аллергического ринита. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминацией аллергенов.
Скрининг. В рутинном порядке скрининг не проводят.
Классификация
Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.
Диагностика
Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса IgE.
Анамнез и физикальное обследование. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров). Лабораторные и инструментальные исследования. Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики
аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.
Кожное тестирование. Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-AT in vivo; исследование показано следующим группам пациентов:
Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-AT. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 минут по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.
Радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-AT в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты радиоаллергосорбентного теста отрицательны. Учитывая это, данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.
Другие методы исследования. Цитологическое исследование мазков из полости носа — доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов0 (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).
Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита
| Клинические критерии | ||
| Особенности анамнеза | Начинается с раннего детства | Начинается в старшем возрасте |
| Контакт с причинно значимым аллергеном | Пыльца растений, домашняя пыль и др. | Аллерген не выявляют |
| Сезонность заболевания | Может носить сезонный характер | Сезонность нехарактерна |
| Эффект элиминации | Присутствует | Отсутствует |
| Другие аллергические заболевания | Часто присутствуют | Отсутствуют |
| Наследственная предрасположенность | Часто присутствует | Отсутствует |
| Другие критерии | Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей | Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект перегородки |
| Риноскопия | Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная отечная (при обострении) | Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки |
| Кожные тесты | Положительные с причинно- значимыми аллергенами | Отрицательные |
| Содержание эозинофилов в крови | Часто повышено | Обычно нормальное |
| Концентрация общего IgE в крови | Повышена | В пределах нормы |
| Эффект применения антигистаминных препаратов/местных ГК | Выраженный положительный | Отсутствует |
Лечение
Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию.
Показания к госпитализации. Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.
Элиминация аллергенов. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.
Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.
Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию (см. табл. 2).
Интраназальные глюкокортикоиды. Местные(интраназальные)ГК — препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация носовой перегородки. В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему*. Тем не менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся.
Интраназальные ГК благодаря выраженному противовоспалительному эффекту более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами*. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.
Системные ГК (перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но с учетом возможности развития системных побочных эффектов их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено.
Эффект различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического ринита
Диагностика дыхательной функции
Диагностика дыхательной функции проводится часто при заложенности носа.
Диагностика дыхательной функции носа необходима при выявлении патологических процессов полости и придаточных пазух. Нос – это важная часть дыхательного тракта. В норме человек вдыхает около 500 см3 воздуха.
Если же наблюдается заложенность, связанная с разрастанием аденоидных вегетаций или возникшая по другим причинам, нос перестает в полной мере выполнять дыхательную функцию.
Показания
Потенциальными кандидатами на прохождение дыхательных тестов будут люди, состояние которых описывается с учетом следующих симптомов:
К проблемам с носовым дыханием могут привести полипы, искривленная носовая перегородка, опухоли, новообразования, инородные тела в носу.
Виды диагностики
Проба Воячека
Простым и распространенным способом выявления дисфункции дыхания через нос считается проба с пушинкой, предложенная В.И. Воячеком. В рамках исследования удается получить объективные данные о состоянии обеих половин носа. Для этого к каждой ноздре пациента подносят ватную пушинку и во время вдоха оценивают скорость ее движения.
Метод дыхательных пятен
Альтернативу составляет метод дыхательных пятен Цваардемакера. К носу обследуемого подносится металлическая пластинка с полированной поверхностью, на которую предварительно нанесены полукруги. Они служат ориентиром при оценке размера запотевших участков, появляющихся на пластине при вдохе.
Риноманометрия
Измерить степень проходимости носовых путей и провести диагностику дыхательной функции можно проведением компьютерной риноманометрии. Основу такого исследования составляет риноманометр, который позволяет измерить показатели воздушного потока и зарегистрировать их в виде числовых значений.
Преобразование давления внутри носовой полости и скорости прохождения воздуха в цифры стало возможным благодаря микродатчикам, которыми оборудованы все современные электронные устройства для риноманометрии. После снятия показаний на экране монитора появляется графическое изображение, по которому врач оценивает состоятельность носового дыхания.
Акустическая ринометрия
Наряду с перечисленными способами диагностики дыхательной функции в отоларингологии применяется акустическая ринометрия. Проводится звуковое сканирование назальной полости, чтобы установить ее общий объем и характер поверхности. Необходимое для проведения процедуры оборудование представлено определенной вычислительной системой, к которой крепится измерительная трубка с носовым адаптером. Последний посылает звуковые сигналы и регистрирует их отражение от внутриносовых тканей. На дисплее выводится график, по которому врач определяет необходимые параметры носа.
Дополнительным преимуществом метода является возможность параллельно проводить функциональные пробы и отслеживать все изменения в динамике (после медикаментозной терапии).
Хронический ринит
Симптомы хронического ринита
Общими для всех форм хронического ринита, помимо затрудненного дыхания через нос, являются следующие симптомы:
Формы хронического ринита
Хронический катаральный ринит
Морфологические изменения
Морфологические изменения при хроническом катаральном рините менее выражены по сравнению с другими формами ринита и локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены, стенки их могут быть истончены. При длительном течении хронического ринита в подслизистом слое развивается склероз.
Клиника и симптоматика хронического катарального ринита
Симптомы хронического катарального ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интенсивны. Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания не постоянно. Оно усиливается (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попеременная заложенность одной из половин носа. Обычно она проявляется при лежании на спине или на боку. В этих случаях наступает прилив крови к нижележащим частям носа. Сосуды кавернозной ткани носовых раковин, находящиеся благодаря потере тонуса в расслабленном состоянии, переполняются кровью, что вызывает закладывание носа. При перемене положения тела заложенность переходит на другую сторону.
Хронический катаральный ринит может сопровождаться нарушением обоняния в виде его ослабления (гипосмия). Полное выпадение обоняния (аносмия) встречается редко. Возможен переход катарального воспаления из полости носа на слизистую оболочку слуховой трубы с последующим развитием тубоотита.
Лечение хронического катарального ринита
Успешность лечения зависит от возможности устранения неблагоприятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезно пребывание в сухом теплом климате, гидротерапия и курортотерапия. Необходимо лечение общих заболеваний, сопутствующих хроническому риниту, а также устранение внутриносовой патологии (деформации, синуитов, аденоидных вегетации).
Хронический гипертрофический ринит
Причины гипертрофического ринита те же, что и катарального. Развитие той или иной формы хронического ринита, по-видимому, связано не только с воздействием внешних неблагоприятных факторов, но и с индивидуальной реактивностью человека.
Патоморфологические изменения
Возможна отечность слизистой оболочки в области носовых раковин, особенно средней, напоминающая полипы носа. Эта отечность и полипоподобное утолщение в отличие от полипов имеет широкое основание. В дальнейшем полипозная гипертрофия может постепенно преобразовываться в полипы. Этому способствует аллергизация организма (ауто- и экзогенного характера). Встречающаяся костная гипертрофия отдельных носовых раковин представляет собой вариации аномалии развития носа.
Клиника и симптоматика хронического гипертрофического ринита
Для гипертрофического ринита характерна постоянная заложенность носа, зависящая от чрезмерного увеличения носовых раковин, практически не сокращающихся под действием сосудосуживающих средств. Затрудняет носовое дыхание и обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Вследствие обтурации (сужения) обонятельной щели наступает гипосмия и далее аносмия. В дальнейшем, в результате атрофии обонятельных меток, может наступить эссенциальная (необратимая) аносмия. Тембр голоса становится гнусавый (rhynolaliaclausa).
В результате сдавления фиброзной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.
Выключение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух, а также заболеванию нижележащих дыхательных путей. Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин нарушает функцию слуховой трубы и приводит к тубоотиту. Утолщение передних отделов нижних носовых раковин может сдавливать выводное отверстие слезноносового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивита.
Лечение хронического гипертрофического ринита
Атрофический ринит
Простой атрофический ринит
Данная форма хронического ринита в своей основе имеет не воспалительный, а дистрофический процесс, захватывающий главным образом слизистую оболочку. Он может представлять собой частное проявление системного заболевания, при котором трофические расстройства (атрофия) распространяются на глотку, гортань и другие органы и системы. Это так называемый первичный (генуинный) атрофический ринит, крайнюю степень которого представляет зловонный насморк (озена).
Вторичный атрофический ринит
Морфологические изменения
Морфологические изменения при простом атрофическом рините наиболее выражены в эпителиальном слое слизистой оболочки. Уменьшается количество слизистых бокаловидных клеток, мерцательный эпителий теряет реснички и деградирует. Меняется вязкость и рН носового секрета, что приводит к нарушению функциональной активности мерцательного эпителия.
Клиника и симптоматика атрофического ринита
Для больных, страдающих атрофическим ринитом, характерны жалобы на чувство сухости и зуда в носу, постоянное насыхание корок желтовато-зеленоватого цвета, удаление которых сопровождается травмированием слизистой оболочки.
В тех случаях, когда процесс захватывает обонятельную зону, развивается гипо- и аносмия. В отдельных случаях больные отмечают неприятный запах, не улавливаемый окружающими (kakosmiasubjectiva).
Лечение атрофического ринита
Озена
Несмотря на то, что заболевание известно с глубокой древности этиология и патогенез озены продолжают оставаться недостаточно выясненными до настоящего времени. В настоящее время признано, что в патогенезе озены существенную роль играют наследственно-конституционные особенности, передающиеся по наследству как рецессивный признак, а также окружающие условия внешней среды, в т.ч. алиментарная и вегетативная недостаточность. В результате у больного озеной устанавливаются различные нейроэндокринные, нейровегетативные и нейротрофические нарушения. В центральных звеньях, формирующих эти нарушения, вероятно участие гипоталамо-гипофизарного отдела центральной нервной системы.
Клиника и симптоматика озены
Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются, что послужило основанием рассматривать это заболевание как имеющее связь с дисфункцией эндокринных желез.
Атрофические явления при озене захватывают не только носовую полость, но и околоносовые пазухи и нижележащие дыхательные пути. Корки, заполняющие носовую полость, распространяются кзади, в полость носоглотки и глотки, закрывая при этом устья слуховых труб. Создаются неблагоприятные условия для вентиляции барабанной полости, что способствует вовлечению ее в воспалительный процесс. В этом заключается причина часто наблюдаемого поражения слухового аппарата у больных озеной.
Лечение озены
Лечение озены, как и других дистрофических процессов носа, относится к труднейшим проблемам ринологии. В последние годы, однако, появились патогенетически обоснованные консервативные и хирургические методы лечения, сочетающиеся с применением этиотропных средств, воздействующих напрямую на клебсиеллу озены. Тем не менее, симптоматические методы лечения, направленные на удаление зловонных корок и дезодорацию полости носа, не потеряли своего значения и продолжают оставаться в арсенале современных ринологов.
Исходя из инфекционной гипотезы этиологии озены, при лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены. Однако приведенные методы лечения не позволяют получить стойкий клинический результат.
В лечении озены в основном применяются хирургические методы. Так, основываясь на представлении о том, что дистрофические (атрофические) процессы в полости носа развиваются в результате нарушения трофической функции вегетативной нервной системы, производится подсадку синтетического имплантата (полиуретана, ивалона и т.п.) в область расположения диффузного вегетативного ганглия перегородки носа. Подсадка трансплантата в область вегетативного ганглия преследует цель оказать положительное влияние на трофику слизистой оболочки носа. Описанный хирургический метод позволяет получать клиническое выздоровление (т.е. прекращение насыхания зловонных корок и оживление слизистой оболочки) в 75% случаев.
Так же по усмотрению врача может использоваться консервативный метод, основанный на применении холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, витамины Е и Д, нитриты длительного действия, стимуляторы регенерации тканей, в частности, метацил. Такое лечение проводится в течение 1 месяца в стационарных условиях.
Вазомоторный ринит («ложный ринит»)
Характерной особенностью вазомоторного ринита является проявление симптомокомплекса насморка без патологоанатомических признаков воспаления слизистой оболочки. Это либонейровегетативный насморк, представляющий собой проявление вегетативного невроза, либо аллергический, возникающий в ответ на действие аллергенов.
У здоровых лиц смена преобладания дыхания через ту или иную половину носа происходит по синусоидальному закону с периодом от 20 до 90 минут, причем коэффициент соотношения объемов выдыхаемого воздуха изменяется от 25% до 75%, т.е. полной заложенности одной из половин носа не наблюдается. У больных же нейроциркуляторной формой вазомоторного ринита имеет место нарушение периода и линейности закона смены преобладания носового дыхания. Коэффициент соотношения объемов выдыхаемого воздуха у них колеблется от 0% до 100%.
Развитию вазомоторного ринита способствуют и рефлекторные воздействия, в частности: охлаждение, которому особенно подвержены незакаленные люди; малоподвижный образ жизни; медикаментозные препараты, применяемые при гипертонии и ишемической болезни сердца с целью расширения сосудов и др. Нередко вазомоторный ринит возникает у лиц, имеющих шипы и гребни на перегородке носа.
Аллергическая форма
В патогенезе аллергических ринитов лежит специфическая реакция между аллергеном и тканевыми антителами, в результате чего выделяются химически активные вещества (медиаторы аллергической реакции), способствующие развитию клинических проявлений заболевания. Возможный механизм развития аллергического ринита описывается следующим образом.
Нейровегетативная форма
При нейровегетативной форме вазомоторного ринита специфических изменений в слизистой оболочке не наблюдается. Мерцательный эпителий утолщен, количество бокаловидных клеток увеличено. Кавернозные сосуды расширены. Нарушается микроциркуляция. Особенно заметны эти нарушения в нижних носовых раковинах. Движение крови в капиллярах неравномерно и часто не соответствует пульсовым толчкам. При аллергической форме вазомоторного ринита наступает стаз.Эпителиальный покров слизистой оболочки утолщается, местами метаплазируетсяв многослойный плоский. Количество бокаловидных клеток значительно увеличивается. В подэпителиальном слое имеет место инфильтрация ткани эозинофильными лейкоцитами. Они же обнаруживаются в значительном количестве и в носовой слизи.
Клиника нейровегетативной формы вазомоторного ринита
Как и для всех форм вазомоторного ринита, для нейровегетативной формы характерны следующие симптомы: затруднение носового дыхания, обильные серозные или слизистые выделения, приступы пароксизмального чихания, ощущение зуда и жжения в полости носа. Эти симптомы часто носят перемежающийся характер. Они могут возникать после пробуждения от сна (смена преобладания парасимпатической над симпатической вегетативной нервной системой), при перепаде температуры окружающего воздуха, при переутомлении, эмоциях, стрессах и т.д.Затруднение носового дыхания связано с расширением кавернозных пространств слизистой оболочки носа, преимущественно нижних носовых раковин. Слизистая оболочка при этом имеет синюшный цвет за счет переполнения кровью (венозная гиперемия). Часто видны «сизые или бледные» пятна. Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами приводит к быстрому сокращению раковин.
Клиника сезонного аллергического ринита (поллиноза)
Для этой формы вазомоторного ринита характерна четкая сезонность наступления обострения, возникающего в период цветения растений, к пыльце которых у пациентов имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация). В этот период отмечаются пароксизмы чихания, зуд и жжение в полости носа, глазах, гиперемия конъюнктивы. Наступает практически полная заложенность носа и выраженная ринорея, которая приводит к мацерации кожи в преддверии носа. Слизистая оболочка в начальном периоде резко гиперемирована, в носу находится значительное количество прозрачной жидкости. В дальнейшем слизистая оболочка приобретает цианотичный вид, а затем бледнеет. Наряду с отмеченными ринологическими симптомами, у больных в этот период часто отмечаются зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, чувство саднения в глотке, гортани и кожный зуд. В отдельных случаях возможно развитие отека Квинке (увеличение лица либо его части или конечности) и гортани. Наблюдаются различные дискомфортные проявления, в т.ч. головная боль, повышенная утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела. Продолжительность заболевания обычно соответствует периоду цветения растений и самостоятельно прекращается после его окончания либо после смены пациентом аллергизированной местности.
Промежуточное положение между нейровегетативной формой вазомоторного ринита и сезонным аллергическим ринитом занимает т.н. «невроз отраженного характера». Так, у лиц, страдающих сенной лихорадкой, возникающей при нюхании цветов, в частности, розы, наблюдается появление приступов насморка не только при вдыхании аромата цветов, но и при одном только взгляде на искусственную розу, принимаемую больным за настоящую. В этих случаяхимеет место сочетание условных рефлексов, идущих со зрительного и обонятельного нервов.
Клиника постоянной (круглогодичной) формы аллергического ринита
Заболевание с самого начала носит хронический характер. Определяется выраженная отечность носовых раковин, связанная с обильнойпропотеваемостью транссудата из капилляров. Слизистая оболочка отличается бледностью, отек захватывает не только носовые раковины, но и слизистую дна полости носа и носовой перегородки. Средние носовые раковины также отечны, напоминают полипы. Из-за отека слизистой оболочки слизь плохо отсмаркивается и может произвольно выделяться из носа.
Лечение нейровегетативной формы вазомоторного ринита
Систематическое применение сосудосуживающих средств не рекомендуется, т.к. это дает только кратковременный эффект, а при длительном применении повреждает слизистую оболочку и вызывает привыкание. Используется также иглоукалывание, воздействие на рефлекторные зоны полости носа (новокаиновые блокады в нижние носовые раковины, в aggernasi, на клиновидно-небный узел). Более эффективны хирургические воздействия на нижних носовых раковинах (различные варианты внутрираковинной дезинтеграции).
Лечение аллергического ринита
В терапии аллергического ринита выделяют три основных направления: элиминационная терапия, иммунотерапия и медикаментозная терапия. Задача элиминационной терапии состоит в устранении аллергенов (пыльцевых, пылевых и т.д,) и в контроле за состоянием окружающей среды. Специфическая иммунотерапия весьма эффективна, однако возможны тяжелые реакции, особенно у лиц, страдающих бронхиальной астмой. В нашей стране она не получила широкого распространения. В других странах (Великобритании, странах Скандинавии) применение специфической иммунотерапии резко ограничено. Чтобы свести риск иммунотерапии до минимума, вопрос о ее целесообразности должен решаться специалистом-аллергологом или же клиническим иммунологом. В настоящее время наибольшее значение приобрела медикаментозная терапия аллергического ринита.
В нашем медцентре успешно лечат различные виды хронических ринитов!