Ректоцеле 1 степени что
Степени ректоцеле. Лечение ректоцеле 1, 2, 3 степени.
Сегодня ректоцеле является довольно распространенным заболеванием, от которого страдает большое количество женщин (по данным многих исследований от 15 до 40%). Ситуация сильно осложняется тем, что обращаясь к неквалифицированному специалисту, точно определить заболевание не получается. Это связано с тем, что долгое время врачи амбулаторного приема могут интерпретировать заболевание, как хронический запор, пока опущение прямой кишки не станет очевидным и определиться при осмотре.
Степени развития заболевания
В зависимости от клинической картины патологию классифицируют следующим образом:
Клинические проявления заболевания на данном этапе выражаются в выпадении «кармана» с прямой кишкой через влагалище, сначала при повышении внутрибрюшного давления, а затем и в покое. Помимо неполного опорожнения и постоянных запоров возникают частые ложные позывы к дефекации. Застойные процессы вызывают воспаления. Нарушается также влагалищная микрофлора, по причине чего могут возникнуть инфекционные заболевания. Опорожнение кишечника полностью возможно только при пальцевом надавливании на выпяченную область. Ректоцеле 3 степени вызывает опущение матки и проблемы с мочевыводящей системой.
При рентгенологическом исследовании степень развития болезни определяется по размерам выпятившегося «кармана»: 1 степень – до 2 см, 2 степень – от 2 до 4 см, 3 степень – более 4 см.
Как лечить патологию
Лечить заболевание можно при помощи консервативных и хирургических методов. Однако, следует отметить, что переднее ректоцеле является трудноизлечимым заболеванием и требует от женщины полного соблюдения рекомендаций врача. Среди прочих видов пролапса тазовых органов, при ректальном пролапсе чаще всего встречаются рецидивы, даже при оперативном лечении.
Во время лечения ректоцеле 1 степени или 2 степени применяются консервативные методы. Для начала пациентке необходимо провести коррекцию образа жизни, в частности, прейти на строгую диету, направленную на регуляцию стула, исключить физические нагрузки и борьбу с лишним весом (если он есть). Для укрепления мышечно-связочного аппарата и подтяжки ректовагинальной перегородки необходимо выполнять восстановительные упражнения. Параллельно с лечебной гимнастикой при опущении прямой кишки назначается терапия биологической обратной связи, различные физиологические процедуры. Пессарии для поддержки при ректальном пролапсе применяются очень редко, только в случаях, если женщина параллельно страдает недержанием мочи, а также для профилактики выпадения матки.
Гормональная терапия, которая применяется в лечении других видов пролапса, здесь совершенно неэффективна. Поэтому при ректоцеле 2 степени назначается ряд медикаментозных препаратов, способствующих улучшению подвижности каловых масс. Бесконтрольное применение слабительных средств категорически запрещено.
В лечении ректоцеле 3 степени консервативные методы не принесут никаких результатов. Поможет только операция. На сегодняшний день существует множество способов хирургического устранения проблемы, но все они направлены на укрепление ректовагинальной перегородки и возвращение влагалища и прямой кишки в нормальную форму. Часто во время операции приходится ушивать стенки влагалища и прямой кишки, так как сильно растянувшиеся ткани восстановлению уже не подлежат.
Весьма эффективной и наименее рецидивной является укрепление перегородки между прямой кишкой и стенками вагинального канала посредством использования специального сетчатого имплантата. Он прочно фиксируется вокруг прямой кишки в копчиковой области, чаще всего к костному основанию, и не дает патологии развиваться вновь. Такая операция не назначается женщинам, планирующим беременность, так как вагинальная область в процессе родовой деятельности требует максимальной растяжки.
Ректоцеле
Ректоцеле – это заболевание прямой кишки, при котором ее мышцы патологически растягиваются и образуют шарообразное выпячивание («карман»), где скапливаются каловые массы. Функция опорожнения кишечника при этом ощутимо страдает. Болезни подвержены преимущественно женщины после 45 лет.
Почему развивается ректоцеле?
Главная причина, провоцирующая ректоцеле, это ослабление мышц тазового дна. Оно развивается из-за следующих факторов:
Симптомы ректоцеле в зависимости от степени болезни
1 стадия ректоцеле проявляется редкими сложностями с дефекацией, которые решаются сами по себе или с помощью приема слабительных лекарств и клизмы. Иногда ректоцеле 1 степени может быть выявлено только при пальцевом исследовании прямой кишки, при котором ощущается небольшое выпячивание ее стенки.
2 стадия характеризуется повышением проблем с дефекацией, так как выпячивание мышц становится сильнее. Для полного опорожнения часто требуются дополнительные манипуляции — сильное натуживание, нажатие на промежность рукой, прием слабительных и клизмы. На ректоцеле 2 степени дефекация может быть болезненной, могут возникать боли в прямой кишке, в промежности или внизу живота. Из-за натуживания могут развиться осложнения вроде геморроя и анальных трещин.
3 стадия ректоцеле сопровождается ощущением инородного тела в прямой кишки или влагалище, беспокоят ложные позывы к дефекации, слабительные не помогают полностью опорожнить кишечник, приходится использовать ручные манипуляции. На ректоцеле 3 степени развиваются осложнения: геморрой, кровотечения, трещины прямой кишки, недержание мочи, инфекции половых путей, опущение матки.
Диагностика ректоцеле
Диагноз «ректоцеле» ставится на основании пальцевого исследования прямой кишки. У женщин может также проводится осмотр на гинекологическом кресле. Врач фиксирует размер выпячивания и устанавливает стадию деформации.
Для определения механизма нарушений акта дефекации и сопутствующих осложнений могут быть задействованы сфинктерометрия, ректороманоскопия, электромиография, проктография, аноскопия, УЗИ. Также проводится анализ крови и кала.
Как лечится ректоцеле?
Если ректоцеле выявлено на 1 стадии, чаще всего ограничиваются консервативным лечением. Цель – нормализовать мышечный тонус и функции прямой кишки. Это достигается с помощью приема медикаментов, снижения физической нагрузки, выполнения специальных упражнений для укрепления мышц таза, соблюдения диеты для предупреждения увеличения ректоцеле. Диета исключает горячие блюда, молочные продукты, острую и копченую еду. Рекомендуются овощи, фрукты, курица, мясо, рыба.
На стадии 2 и 3 показано хирургическое лечение ректоцеле.
Операция по удалению ректоцеле
Оперативное вмешательство может проводиться через разные доступы: лапароскопически, открыто, трансанально, трасвагинально. Техника операции при ректоцеле выбирается в зависимости от состояния пациента и влияет на ее цену.
Операция включает 3 этапа:
Хирургическое отделение университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова проводит операции по удалению ректоцеле. Вы можете позвонить нам или оставить заявку, и мы обязательно свяжемся с вами.
Ректоцеле: симптомы, диагностика и лечение
В Андро-гинекологической клинике проводится консервативное и хирургическое лечение Ректоцеле — опущения задней стенки влагалища и прямой кишки.
Что такое Ректоцеле
Ректоцеле — это опущение прямой кишки, через дефект фасции задней стенки влагалища, является одной из форм пролапса (опущения) органов малого таза. Ректо-вагинальная фасция располагается между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и поддерживает прямую кишку в нормальном положении. Помимо фасции, большое значение имеет состояние сухожильного центра промежности, точки фиксации мышц тазового дна. Как правило и фасция и сухожильный центр промежности повреждаются во время родов. При повреждении сухожильного центра промежности и ослаблении фасции под действием внутрибрюшного давления прямая кишка опускается и растягивает заднюю стенку влагалища, образуя выпячивание в виде мешка. По сути образуется грыжа, содержимым которой является прямая кишка — это и есть опущение задней стенки влагалища или Ректоцеле. Ректоцеле – довольно частая форма пролапса тазовых органов у женщин (рис 1,2). О причинах развития опущения органов малого таза мы подробно писали здесь.
Анатомия тазового дна в норме и при Ректоцеле
Рис 1. Нормальное анатомическое расположение органов таза:
1 — лобок, 2 — прямая кишка, 3 — уретра, 4 — матка, 5 — влагалище, 6 — прямая кишка.
Рис 2. Опущение прямой кишки — Ректоцеле,
стрелкой показано опущение задней стенки влагалища.
Рис 3. Повреждение сухожильного центра промежности во время родов.
Симптомы и жалобы при Ректоцеле
Наличие жалоб зависит от степени заболевания и наличия сопутствующих форм пролапса органов малого таза. Для всех форм опущения стенок влагалища и матки характерны общие жалобы: «У меня что-то выходит наружу», «Что-то торчит из влагалища», «Мне кажется, что я сижу на чем-то», «Тянущие боли внизу живота и промежности». В начальной стадии опущения, когда частично сохранен поддерживающий аппарат тазового дна, грыжа после сна уходит во влагалище и появляется вновь лишь в конце дня, либо при выраженной физической нагрузке (кашле, натуживании и т.д.). При прогрессировании опущения появляются специфичные жалобы.
Жалобы, характерные для ректоцеле:
Изолированное опущение задней стенки влагалища обычно сочетается с опущением матки и цистоцеле — опущением передней стенки.
Рис 4. Схема опущение матки
Рис 5. Схема цистоцеле
Как ставится диагноз Ректоцеле
Для постановки диагноза «Ректоцеле» обязательно проведение влагалищного исследования. Оно выполняется в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Во время осмотра, для адекватной оценки степени опущения врач попросит Вас потужиться или покашлять. Дополнительно, для уточнения степени повреждения мышц тазового дна и сухожильного центра промежности доктор проводит влагалищное и ректальное пальцевое исследование. Для уточнения степени нарушения функции прямой кишки Дополнительные исследования:
На основании результатов обследования выставляется клинический диагноз.
Методы лечения Ректоцеле
Выбор метода лечения во многом зависит от стадии опущения стенок влагалища.
Консервативная терапия
При 1-2 стадии опущения, без повреждения сухожильного центра промежности рекомендуется наблюдение, соблюдение профилактических мероприятий. В качестве профилактики прогресса ректоцеле применяются специальные поддерживающие устройства — пессарии. Пессарий устанавливается во влагалище, препятствует выпадению и поддерживает прямую кишку в нормальном положении. Охранительные мероприятия направленны на снижение повышенного внутрибрюшного давления.
Профилактические мероприятия
В начальных стадиях опущения стенок влагалища возможно выполнение упражнений по укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Данные упражнения эффективны только на ранних стадиях заболевания при сохранённых мышцах тазового дна и сухожильного центра промежности. При несостоятельности мышц тазового дна эти упражнения только навредят — приведут к прогрессу опущения.
В борьбе с симптомами заболевания на разных стадиях опущения эффективны влагалищные гинекологические пессарии доктора Арабин. О пессариях и правилах их применения подробно написано в этой статье.
Хирургическое лечение Ректоцеле
При наличии несостоятельности мышц тазового дна и сухожильного центра промежности после родов, рекомендована перинеопластика, так как ослабление поддерживающего аппарата приводит к перенапряжению связок и фасций и развитию опущения. Перинеопластика (пластика промежности) после родов является профилактикой развития опущения задней стенки влагалища.
Хирургическое лечение при Ректоцеле направлено на восстановление поддерживающего аппарата прямой кишки и восстановление ее анатомического положения. В операциях используются пластика собственными тканями (задняя кольпорафия) и реконструкция с использованием сетчатых имплантов, а так же сочетание обоих методов — гибридная реконструкция тазового дна.
Задняя кольпорафия
Кольпорафия является классической операцией при Ректоцеле. Операция выполняется через влагалище (трансвагинальным доступом), на теле не остается швов и рубцов. Через разрез задней стенки влагалища вскрывается грыжевой мешок, прямую кишку вправляют на своё место, далее грыжевой мешок ушивается и проводится укрепление перерастянутой фасции задней стенки влагалища собственными тканями (рис. 5). Вторым этапом, по показаниям, укрепляются мышцы поднимающие прямую кишку (леваторопластика) и сухожильный центр промежности (перинеопластика).
Рис 6. Схема задней кольпорафии
Задняя кольпорафия эффективна при II-III степени Ректоцеле и удовлетворительном качестве фасции, при соблюдении этих условий эффективность операции достигает 80%. Другими словами результат напрямую зависит от правильно отобранной пациентки для данной операции. При выраженных стадиях опущения влагалищная фасция истончена, атрофирована и не имеет достаточной механической прочности. К тому же почти всегда имеется сочетание Ректоцеле с опущением матки, в такой ситуации требуется укрепление фасций и связок с помощью сетчатого импланта (сетки).
Реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами
Синтетические импланты (сетки) используются только при тяжёлых стадиях пролапса тазовых органов (III и IV St), а так же при сочетанных формах. Сетчатый имплантат берет на себя функцию повреждённых фасций и связок. Данные операции требуют высокой квалификации хирургов, по этому выполняются в экспертных клиниках и центрах. Эффективность реконструкции тазового дна с использованием синтетических материалов достигает 85-90%, а частота осложнений не превышает 5%.
Для женщин Красноярска и Красноярского края с тяжёлыми формами опущения (выпадения) тазовых органов (матки, влагалища, прямой кишки, прямой кишки) на базе Андро-гинекологической клиники проводится предоперационное обследование для бесплатного хирургического лечения в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (ОМС). Подробнее
ЧИТАТЬ РЕЗЮМЕ
Консультирование и лечение женщин с опущением органов малого таза в нашей клинике проводит региональный представитель Центра Пельвиоперинатологии (г. Санкт Петербург):
Ананин Владимир Викторович
Гинеколог, хирург.
Врачебный стаж с 1996г.
Ректоцеле
Ректоцеле – это дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки по направлению к влагалищу, сопровождающееся расстройством акта дефекации. Может проявляться запорами, чувством неполного опорожнения кишечника, необходимостью давления на промежность, зону ягодиц либо стенку влагалища для опорожнения кишки. Возможно развитие геморроя, трещины заднего прохода, криптита, параректальных свищей и других осложнений. Ректоцеле диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, ректального исследования, ректороманоскопии и проктографии с натуживанием. Лечение – коррекция пищевого поведения, ЛФК, физиотерапия, лекарственная терапия, операция.
МКБ-10
Общие сведения
Ректоцеле – патологическое состояние, обусловленное пролапсом органов малого таза и проявляющееся выпячиванием стенки прямой кишки во влагалище. Является широко распространенной патологией, составляет 2,5% от общего количества болезней женских половых органов. Ректоцеле обычно выявляется у пациенток, перенесших тяжелые роды. Может также возникать в результате ожирения, слабости мышц тазового дна, чрезмерных физических нагрузок, врожденных аномалий органов малого таза и гинекологических заболеваний.
С возрастом вероятность возникновения ректоцеле увеличивается. Патология сопровождается расстройством эвакуаторной функции кишечника, при этом степень нарушения акта дефекации напрямую зависит от выраженности ректоцеле. В тяжелых случаях испражнение без дополнительной помощи (выдавливания фекальных масс через стенку влагалища) становится невозможным, развиваются другие проктологические и гинекологические заболевания. Лечение проводят специалисты в сфере клинической проктологии и гинекологии.
Причины ректоцеле
Причинами патологии становятся различные процессы, вызывающие нарушение взаиморасположения органов малого таза и ослабление мышц малого таза. Первое место в списке таких причин, по мнению большинства исследователей, занимают тяжелые роды, сопровождающиеся чрезмерной пиковой нагрузкой органов малого таза и мышц тазового дна.Наряду с пиковыми нагрузками важную роль в ослаблении мышц данной анатомической области и развитии ректоцеле могут играть менее интенсивные повторяющиеся нагрузки, возникающие у пациенток, страдающих ожирением, и больных, постоянно выполняющих тяжелую физическую работу.
Иногда из-за постоянного кашля, сопровождающегося резким повышением давления на органы и мышцы малого таза, ректоцеле возникает у людей, страдающих хроническим бронхитом. Гинекологические заболевания и врожденные пороки развития, способствующие изменению расположения тазовых органов относительно друг друга, еще больше повышают вероятность развития ректоцеле. Из-за естественного возрастного ослабления мышц тазового дна ситуация усугубляется по мере старения, что объясняет частое развитие ректоцеле у пожилых.
Патогенез
Ректоцеле представляет собой состояние, при котором часть прямой кишки выпячивается в сторону влагалища и постепенно пролабирует его стенку, образуя мешкообразный карман, в котором задерживаются фекальные массы. Выпячивание прямой кишки является причиной расстройства акта дефекации и развития тяжелых запоров. Пациентке с ректоцеле приходится сильнее тужиться, чтобы опорожнить кишечник. Давление в кишке во время дефекации все больше возрастает, это влечет за собой увеличение выпячивания и дальнейшее прогрессирование патологии.
В конечном итоге ректоцеле достигает степени, при которой эффективность консервативных мероприятий все больше снижается, единственным способом восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза и наладить акт дефекации становится оперативное вмешательство.
Классификация
С учетом симптоматики современные проктологи выделяют следующие степени ректоцеле:
С учетом уровня поражения различают следующие виды ректоцеле: низкое (сопровождается изменениями сфинктера), среднее (проявляется образованием мешковидного выпячивания над сфинктером), высокое (сопровождается образованием кармана в верхней части влагалища).
Симптомы ректоцеле
Клиническая картина развивается постепенно. Вначале дефекация становится менее регулярной, возникает склонность к запорам, появляется чувство неполного опорожнения либо постороннего тела в области прямой кишки. По мере усугубления симптоматики пациентка с ректоцеле все чаще вынуждена принимать слабительные средства или использовать клизмы. Искусственная стимуляция акта дефекации способствует усугублению существующей патологии. Ректоцеле прогрессирует.
Запоры становятся все более упорными. Со временем способность к нормальному испражнению исчезает; чтобы добиться выхода каловых масс, больной ректоцеле приходится надавливать руками на область ягодиц, промежность либо заднюю стенку влагалища. Застой кала и травматизация стенок кишки твердыми фекалиями становятся причиной развития проктита либо ректосигмоидита. Из-за повторяющегося чрезмерного натуживания ректоцеле осложняется геморроем, трещиной заднего прохода, другими болезнями прямой кишки и зоны ануса. Возможны опущение и выпадение матки. У некоторых пациенток развивается цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря во влагалище). Иногда возникает недержание кала.
Диагностика
Диагноз ректоцеле выставляют с учетом характерной симптоматики, данных осмотра промежности и перианальной области, гинекологического исследования, ректального исследования, эндоскопии и радиологических диагностических методик. При осмотре области ануса у больных ректоцеле могут выявляться анальные трещины и увеличенные геморроидальные узлы. При недержании кала в области анального отверстия видны следы фекальных масс и участки раздражения. При проведении гинекологического и ректального исследования пациентку с ректоцеле просят натужиться. При натуживании стенка кишки выпячивается во влагалище. Врач определяет размер и расположение выпячивания (высокое, среднее, низкое), отмечает наличие либо отсутствие содержимого ректоцеле (кал, каловые камни) оценивает толщину влагалищной перегородки и состояние мышц тазового дна.
В процессе ректороманоскопии у больных ректоцеле обнаруживается характерный карман в области передней стенки прямой кишки. Для более точной оценки выраженности расстройства акта дефекации и степени ректоцеле назначают дефекографию (эвакуаторную проктографию). Густую бариевую взвесь вводят в кишку, а потом выполняют серию снимков во время акта дефекации. Иногда радиологическое исследование заменяют магнитно-резонансной дефекографией. Дифференциальную диагностику ректоцеле осуществляют с грыжами прямокишечно-влагалищной перегородки.
Лечение ректоцеле
Лечение заболевания 1 степени консервативное. При 2 и 3 степени патологии используются комбинированные методики, включающие в себя хирургическое вмешательство, пред- и послеоперационные консервативные мероприятия, направленные на устранение запоров, восстановление кишечной перистальтики и улучшения эвакуации содержимого из прямой кишки. Обязательной частью лечения ректоцеле является диета, предусматривающая увеличение количества грубой растительной клетчатки (для стимуляции моторной функции кишечника) и достаточное количество воды (для обеспечения мягкости фекальных масс).
Для восстановления регулярности акта дефекации больным ректоцеле назначают мягкие слабительные средства осмотического действия. Для коррекции состава кишечной микрофлоры применяют комбинированные пробиотики. Для нормализации моторной функции кишечника используют прокинетики (домперидон и его аналоги). Медикаментозную терапию ректоцеле дополняют физиопроцедурами и специальными комплексами ЛФК, направленными на укрепление мышц тазового дна.
Консервативная терапия позволяет замедлить развитие болезни, но не может обеспечить полное выздоровление. Единственным радикальным способом лечения ректоцеле является операция. Все хирургические вмешательства при данной патологии можно разделить на две группы: направленные на устранение кармана, образованного прямой кишкой, и имеющие целью укрепление перегородки между влагалищем и прямой кишкой. Для коррекции ректоцеле используется доступ через влагалище, прямую кишку, промежность либо переднюю брюшную стенку.
В процессе операции врач ушивает и фиксирует переднюю стенку кишки, осуществляет укрепление ректовагинальной перегородки и проводит мероприятия по восстановлению сфинктера. При комбинированной патологии, наряду с ректоцеле включающей в себя геморрой, трещину заднего прохода, цистоцеле либо полипы прямой кишки, выполняют комбинированное хирургическое вмешательство, направленное на устранение всех имеющихся нарушений. Операции могут проводиться как традиционным способом, так и с использованием эндоскопического оборудования.
В ходе лечебной эндоскопии больной ректоцеле устанавливают сетчатый имплантат, укрепляющий ректовагинальную перегородку и препятствующий выпячиванию прямой кишки во влагалище. В пред- и послеоперационном периоде назначают ЛФК, физиотерапию, пробиотики и прокинетики. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству пациенткам с 2 и 3 степенями ректоцеле рекомендуют использовать пессарий – специальное приспособление, которое вводят во влагалище для поддержания правильного положения органов малого таза.
Прогноз и профилактика
При своевременном начале лечения прогноз ректоцеле достаточно благоприятный. В список мероприятий по предотвращению развития патологии включают исключение чрезмерных физических нагрузок, сбалансированную диету, регулярное наблюдение за пациентками во время беременности, своевременное лечение возникающих нарушений, адекватное родовспоможение и специальные комплексы ЛФК для укрепления мышц тазового дна.