Резистентная депрессия что это
Лечение резистентной депрессии
В цену стационара ВКЛЮЧЕНО ВСЁ НЕОБХОДИМОЕ: диагностика, лечение, пребывание, питание.
Стандартная палата
Размещение в палате:
Варианты размещения: от 2 до 5 чел.
Возможность размещения с родственником*: —
(*дополнительная оплата в размере 80% от стоимости размещения)
Питьевая вода в палате: —
1-местная палата
Размещение в палате:
Варианты размещения: 1 чел.
Возможность размещения с родственником*: +
(*дополнительная оплата в размере 80% от стоимости размещения)
Питьевая вода в палате: —
1-местная VIP-палата
Размещение в палате:
Варианты размещения: 1 чел.
Возможность размещения с родственником*: +
(*дополнительная оплата в размере 80% от стоимости размещения)
Питьевая вода в палате: +
Цена услуги
Что такое резистентная депрессия
Методы и этапы лечения резистентной депрессии
Преимущества лечения резистентной депрессии в нашей клинике
Позвоните нам, чтобы записаться на прием психиатра или проконсультироваться. Ответим на вопросы, расскажем о лечении подробнее, подберем удобное для вас время приема.
Резистентная депрессия что это
Бондарь Виктор Валерьевич
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИ РЕЗИСТЕНТНЫЕ ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ (Клиника, типология, вопросы патогенеза и лечения)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Актуальность темы исследования
Предложенные ранее метода лечения терапевтически резистентных депрессий во многом эмпиричны и недостаточно эффективны. Поэтому особо важным направлением в исследованиях, посвященных проблеме резистентности в лечении депрессий, является поиск путей и методов преодоления устойчивости к антидепрессивой терапии.
Все вышеизложенное дает основание считать крайне актуальным для настоящего времени проведение адекватной дифференциации клинико-психопатологических проявлений резистентных к терапии депрессий, изучение патогенетических а механизмов формирования этого феномена и разработку на основе этих данных эффективных методов преодоления терапевтической резистентности, уточнение и обоснование дифференцированных показаний к их назначению.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования было изучение особенностей клиники и динамики резистентных к терапии эндогенных депрессий, разработка прогностически адекватной типологии этих состояний и патогенетическое обоснование и апробация метода преодоления их терапевтической резистентности.
Задачи исслдования:
1. Изучение клинико-психопатологических особенностей резистентных к терапии эндогенных депрессий.
2. Разработка клинической типологии резистентных к терапии эндогенных депрессий и определение ее прогностического значения для предсказания клинического эффекта лечения.
3. Изучение клинических закономерностей динамики резистентных к терапии эндогенных депрессий, определение их прогностической значимости.
4. Уточнение возможных патогенетических механизмов формирования феномена резистентности к терапии при эндогенных депрессиях.
5. Разработка и обоснование метода преодоления резистентности к терапии эндогенных депрессий с помощью антиоксидантов.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное (клиннко-психопатологическое, биохимическое, нейрофизиологическое и компьютерно-томографическое) обследование больных с резистентными к терапии эндогенными депрессиями; разработана принципиально новая типология этих состояний, позволяющая прогнозировать результаты противорезистентвой терапии; разработан и патогенетически обоснован новый метод преодоления терапевтической резистентности с помощью антиоксидантов; выявлены некоторые патогенетические факторы, участвующие в становлении терапевтической резистентности и имеющие прогностическое значение для диагностики терапевтической резистентности и предсказания эффективности методов ее преодоления.
Практическая значимость исследования
Полученные в ходе исследования данные о клинических особенностях и динамике резистентных к терапии эндогенных депрессий, а также результаты клинико-биологического обследования позволяют предвидеть возможность терапевтической резистентности и своевременно предпринимать адекватные меры по преодолению формирующейся терапевтической резистентности на более ранних этапах развития депрессивного состояния; разработанная типология резистентных депрессий дает возможность прогнозирования эффективности последующей антирезистентной терапии; предложен метод преодоления терапевтической резистентности, который обладает значительной эффективностью, прост в применении и не имеет побочных действий. Предложенный способ лечения терапевтически резистентных эндогенных депрессий может бкть использован в стационарной психиатрической практике для преодоления устойчивости к антидепрессивной терапии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на У1 Всесоюзной школе молодых психиатров (Суздаль,1990); на Всесоюзной конференции молодых ученых в ВНИИСП им.В.П.Сербского (1990); на научной конференции в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (1991); на рабочем совещании «Медико-биологические аспекты применения антиоксидантов эмоксипин и мексидол» в институте химической физики АН СССР (1991). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в НИН клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР 29.12.91 Г.
Объём и структура работы
Материалы и методы исследования
После выписки из стационара изучение особенностей дальнейшего течения заболевания и динамики депрессии проводилось методом клинико—катамнестического динамического наблюдения, длительность которого составила от 1 до 4 лет.
Для изучения возможнных патогенетических механизмов возникновения терапевтический резистентности эндогенных депрессий проводилось комплексное клинико-биологичеокое обследование больных в динамике с исследованием контрольных групп курабельных депрессивных больных:
Результаты исследования.
Проведенное исследование показало, что терапевтически резистентные эндогенные депрессии определялись выраженной атипией психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом, которые проявлялись в виде стертости, неразвитости и незавершенности депрессивных симптомов и отдельных компонентов депрессивной триады, а также в виде структурной сложности депрессивного состояния, как за счет разнообразия и одновременного сосуществования разноплановых облигатных депрессивных расстройств, так и за счет присоединения гетерогенных по отношению к собственно аффективным нарушениям расстройств, таких как сенесто-ипохондрические, деперсонализационно-дереализационные и обсессивно-фобические.
Аффективный компонент в клинической картине резистентных депрессий отличался существенным непостоянством ведущих проявлений и характеризовался частыми сменами типа ведущего аффекта (тоскливого, тревожного или астено-адинамических нарушений). Кроме того, нередким было одновременное сочетание двух или даже трех разновидностей аффекта. В таких случаях один из них отчетливо доминировал. Идеомоторная заторможенность была представлена крайне неравномерно. Так идеаторные нарушения были обычно более выраженными, чем интенсивность двигательной заторможенности, однако незначительная степень идеомоторного торможения соответствовала достаточно малой интенсивности депрессии в целом.
Свойственные эндогенным депрессиям витальные нарушения были характерны и для резистентных депрессий, однако, отличались определенной стертостью и рудиментарностью, а также склонностью к значительным колебаниям интенсивности проявлений, что, всегда было связано с изменением глубины депрессии.
Соматовегетативные расстройства при резистентных депрессия часто были довлеющими и выступали на передний план в клинической картине. Они особенно тяжело переживалась больными. Наиболее часто отмечались такие их проявления, как выраженная лабильность артериального давления, головные боли, головокружения, тошнота, слабость, приступы тахикардии, а также повышенная потливость.
Вышеописанные клинические особенности резистентных к терапии депрессий отмечались уже на ранних этапах развития депрессивного состояния. В процессе его динамики не происходило существенного видоизменения клинической картины депрессивного синдрома, даже в случае затяжного течения болезни. Необходимо подчеркнуть значительную диссоциация между малой глубиной психопатологических расстройств в структуре депрессий и устойчивостью к лечению со склонностью к затяжному течения.
Несмотря на ряд общих свойств, детальный психопатологический анализ резистентных к терапия эндогенных депрессий, оценка их структуры и динамики показали их неоднородность. При разработке клинической типологии выделены три основные разновидности резистентных к терапии депрессий: эндоморфная, реактивно-невротическая и гетероморфная.
На этапе развернутых аффективных нарушений чаше всего клиническую картину депрессивного синдрома определял аффект витальной тревоги, который преобладал над аффектом витальной тоски и апатии. У 1/3 этих больных в структуре резистентной депрессии отмечались явления психической анестезии, которые не сопровождались, однако, болезненным переживанием бесчувствия. К таким нарушениям присоединялись мысли о собственной никчемности и идеи самообвинения, имеющие уровень сверхценных образований.
Динамика эндоморфных депрессий имела волнообразный характер с аутохтонными обострениями депрессивных расстройств. Частота таких экзацербаций варьировала от 1 раза в неделю до 1-2 раз в год. Нередко удавалось проследить связь обострений с началом менструаций. В 30% наблюдений при длительности депрессии более года наблюдались сезонные обострения. Общая длительность резистентной к терапии депрессии эндоморфной разновидности составила в среднем 12,7± 1,85 месяца.
На этапе развернутых аффективных нарушений в 53,3% наблюдений в картине депрессии доминировал аффект тревоги. В этих случаях небольшая глубина сниженного настроения явно диссоциировала с тягостным ощущением «душевной боли» за грудиной или в области сердца и ощущением дрожи в эпигастрии, которые иногда принимали сенесталгический характер. Аффективные проявления при этой разновидности нередко имели днсфорический оттенок, а поведение больных отличалось демонстративностью и эгоцентризмом. Витальные нарушения были менее выраженными и стертыми, чем у больных 1-й разновидности.
Динамика резистентных депрессий реактивно-невротической разновидности также характеризовалась волнообразностыо с частыми реактивно спровоцированными экзацербацияыи. В течение депрессивного состояния у больных происходило углубление черт тревожной мнительности и сенситивности, усиление ипохондрической фиксации на собственных ощущениях, нарастали явления пассивной подчиняемости и зависимости от окружающих.
Средняя длительность депрессивного состояния этой разновидности составила 29,9± 5,18 месяцев.
Для гетероморфной разновидности резистентных депрессий в 84% случаев был характерен аутохтонный механизм фазообразования. Длительность инициального этапа депрессии варьировала здесь от 2 недель до 6 месяцев.
Сенестопатические нарушения характеризовались малой дифференцированностъю и элементарностью проявлений, а также простотой, монотонностью и стойкостью к терапии. Практически всегда они сочетались со значительной ипохондрической фиксацией на них, которая порой достигала сверхценного уровня.
Деперсонализационные нарушения, возникнув вначале депрессии, на этапе развернутых аффективных нарушений несколько видоизменялись, преврешаясь в расстройства сомато-деперсонализационного круга, и характеризовались в первую очередь ощущением физической пустоты или тягостной легкости во всем теле (или в отдельных его участках. Они сопровождались явлениями, которые можно определить как своеобразную сомато-витальную анестезию, проявляющуюся снижением всех видов чувствительности и ощущением неполноты физиологических отправлений. Дереализациовные расстройства развивались в совокупности с деперсонализационвыми, но были значительно более фрагментарными и кратковременными. Они касались, в основном, нарушения чувства полноты восприятия окружающего, включая восприятия его отдельных свойств.
Динамика болезни в этой разновидности имела монотонный, ригидный характер. Средняя длительность резистентных депрессий при гетероморфной разновидности сострила 17,3±2,10 месяца.
Установленные типологические различия резистентных к терапии депрессий, как видно из представленных данных, касались не только психопатологии, но также различались и условиями развития, различным участием экзогенных факторов в провокации их возникновения, механизмами фазообразования и длительностью этих состояний.
Выделенные разновидности резистентных к терапии эндогенных депрессий имели ряд отличий и по такому важному критерию, как нозологическая принадлежность. Статистически достоверно количество больных шизофренией преобладало в Ш-й разновидности (36% Р
PsyAndNeuro.ru
Терапевтическая резистентность при тревожных расстройствах
Резистентность – это отсутствие результатов при адекватном лечении. Проблема с определением резистентности при лечении тревожных расстройств в том, что до сих пор не определено, что какое лечение тревожных расстройств можно считать адекватным.
Тем не менее, существует консенсус по вопросу о целях лечения тревожных расстройств. В цели входит не только устранение симптомов, но и восстановление функциональности. Следовательно, критерием ремиссии должно быть восстановление функциональности.
В соответствии с таким критерием, приблизительно треть пациентов с тревожными расстройствами достигают ремиссии, у другой трети наступает частичная ремиссия, а оставшихся можно считать резистентными к лечению.
Биологические механизмы, ответственные за резистентность при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и социальном тревожном расстройстве (СТР), неизвестны. Есть предположение, что с резистентностью при СТР связано снижение связности амигдалы и орбитофронтальной коры в состоянии покоя. Психосоциальные теории указывают на роль тяжелого постоянного стресса. Другой важный фактор развития резистентности при ГТР и СТР – коморбидные состояния, которые ухудшают комплаенс и способствуют неадаптивным поведенческим стратегиям.
Первый шаг в работе с резистентными пациентами – пересмотр диагноза и стратегии лечения. Это касается пациентов, которые не дали ответ на как минимум два антидепрессанта группы СИОЗС, один антидепрессант группы СИОЗСиН и когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ). Следует выяснить, нет ли коморбидных состояний, в частности, расстройства личности. Необходимо подтвердить приверженность лечению и правильность дозировок.
Стратегии аугментации и комбинации при лечение резистентных ГТР и СТР предполагают использование буспирона, лития или других стабилизаторов настроения в качестве добавки к основному препарату; комбинирование двух СИОЗС, СИОЗС с СИОЗСиН или СИОЗС с трициклическим антидепрессантом.
Хотя эффективность полифармации недоказана, она достаточно часто применяется при лечении резистентных тревожных расстройств. Аугментация – одна из лучших стратегий в таких случаях. Изучается действие антипсихотиков, антиконвульсантов и других препаратов тогда, когда пациент не дает ответ на стандартное лечение.
Возможность длительного курса бензодиазепинов при лечении резистентных тревожных расстройств является предметом дискуссии, т. к. у тревожных расстройств высокий уровень коморбидности с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. У ГАМКергических антиконвульсантов, таких как габапентин, прегабалин и тиагабин, способность вызывать зависимость слабее.
Есть несколько препаратов, которые показали большую эффективность в сравнении с монотерапией СИОЗС. Одной из наиболее интересных комбинаций представляется комбинация СИОЗС и атипичных антипсихотиков при лечении тревожных расстройств без психотических симптомов.
Несколько фармакологических агентов с новыми механизмами действия – вещество Р, NK, антагонисты кортиколиберина – были протестированы и показали отсутствие эффективности. К наиболее привлекательным целям для новых анксиолитиков относятся не-серотониновые, дофаминовые, норадреналиновые и не-ГАМК нейротрансмиттеры, которые вовлечены в процесс развития тревожных расстройств.
Исследований, посвященных сравнению комбинации фармакотерапия+КПТ с фармакотерапией и КПТ по отдельности или с плацебо, мало. Тем не менее, в случае резистентности врачи чаще всего используют комбинации двух разных типов лечения. Новый подход к комбинированию заключается в том, чтобы применять фармакотерапию не для устранения симптомов, а для облегчения экспозиционной терапии. D-циклосерин, частичный агонист рецепторов NMDA, по данным нескольких исследований, повышает эффективность экспозиционной терапии.
Эффективное лечение резистентного ГТР пока не определено, исследований, предлагающих варианты лечения, мало. Доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ. Однако многие пациенты не достигают ремиссии. Через 5 лет после лечения только у 38 % пациентов с ГТР фиксируется ремиссия.
В национальных рекомендациях Канады и Великобритании СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ указаны в качестве лечения первой линии. В отношении атипичных антипсихотиков рекомендации расходятся. В Великобритании их не рекомендуют, в канадских рекомендациях аугментация атипичными антипсихотиками относится к лечению третьей линии. Есть доказательства того, что при резистентном ГТР аугментация атипичными антипсихотиками, воздействующими на серотониновые и дофаминовые рецепторы, эффективна. Однако систематический обзор и мета-анализ 2016 г. (1) не выявил значительных преимуществ такой аугментации.
В то же время есть доказательства того, что атипичные антипсихотики снижают силу симптомов. Это касается комбинации арипипразол+антидепрессант, монотерапии зипрасидоном, монотерапии кветиапином (несмотря на проблемы с побочными эффектами и переносимостью). Основываясь на полученных доказательствах, для ослабления симптомов при резистентном ГТР можно рекомендовать монотерапию кветиапином (150 мг).
Габапентин не изучался как средство для лечения резистентного ГТР, но при ГТР он показал хорошую переносимость и эффективность сравнимую с эффективностью бензодиазепинов. Мировая Федерация Биологической Психиатрии рекомендует прегабалин при ГТР как лечение первой линии. Прегабалин сравним по эффективности с бензодиазепинами в том, что касается ослабления психических и соматических симптомов, но у него ниже риск выработки толерантности и зависимости. В сравнении с бензодиазепинами он оказывает менее сильное негативное воздействие на когнитивные и моторные функции.
Мета-анализы и клинические рекомендации указывают на СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ как на лечение первой линии при СТР. Но многие пациенты не дает ответа и не достигают ремиссии. Примечательно, что у некоторых пациентов с СТР ответ на фармакотерапию наблюдается только через 8-12 недель.
Мало доказательств того, что если пациент не ответил на СИОЗС, он ответит на другой СИОЗС или венлафаксин. Несмотря на побочные действия и пищевые ограничения как альтернативу при резистентном СТР можно рассматривать ИМАО. Также изучаются возможности оланзапина и антиконвульсантов при лечении резистентного СТР.
Есть несколько исследований, посвященных аугментации при резистентном СТР. Данных мало, но в качестве стратегий аугментации может быть рассмотрено добавление к основному лечению буспирона или клоназепама.
Четыре факта о терапевтически резистентной депрессии
Awareness & Advocacy
Неврология
Антидепрессанты могут сыграть неоценимую роль в облегчении симптомов у многих людей, страдающих клинической депрессией (различными видами депрессивных расстройств, которые не проходят в течение двух недель и более), позволив им вернуться к привычному образу жизни. Тем не менее стандартные лекарственные препараты, как правило, не дают ощутимого результата при форме заболевания, известной как терапевтически резистентная депрессия (ТРД).
Такие случаи нередки: почти каждый третий взрослый с депрессивным расстройством испытывает симптомы, не поддающиеся лечению, — например, постоянное чувство подавленности, расстройства сна, упадок сил, мысли о смерти или самоубийстве.
«Несмотря на некоторые разногласия относительно определения терапевтически резистентной депрессии, такой диагноз обычно ставят пациентам, у которых отсутствует реакция на адекватные дозы двух разных антидепрессантов, принимавшихся в течение достаточного срока — как правило, шести недель», — объясняет Джаскаран Сингх (Jaskaran Singh), врач, старший директор по неврологическим исследованиям в компании Janssen.
Нам еще многое предстоит узнать, однако несколько недавних перспективных исследований проливают свет на природу и способы преодоления ТРД. В мае во многих странах проходит Месяц Психического Здоровья, поэтому мы приводим четыре факта, обещающих надежду людям, которые долгое время живут с этим заболеванием.
Ваш возраст, пол и состояние здоровья могут повысить риск развития терапевтически резистентной депрессии.
Невозможно точно спрогнозировать, кто из страдающих депрессией окажется невосприимчивым к лечению, но исследователи заметили, что одни группы населения более уязвимы, чем другие. Например, женщины и люди преклонного возраста, по-видимому, чаще испытывают ТРД по причинам, связанным с биологическими и психологическими факторами. Более уязвимыми оказались и те, у кого случаются тяжелые или частые приступы депрессии.
Кроме того, свою роль может сыграть общее состояние здоровья человека, столкнувшегося с депрессией.
«Пациенты с депрессией, страдающие от других заболеваний, таких как болезни щитовидной железы и хронический болевой синдром, в большей степени подвержены риску развития ТРД», — говорит Александр Пэпп (Alexander Papp), врач, психиатр в клинике при Калифорнийском университете в Сан-Диего.
К другим состояниям, связанным с ТРД, можно отнести злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания и сна, которые повышают вероятность ослабления восприимчивости к лечению антидепрессантами.
Депрессия может быть обусловлена причинами, которые мы пока не понимаем. Вероятно, именно поэтому антидепрессанты не действуют на всех одинаково.
Основные биологические механизмы депрессии по-прежнему остаются загадкой, но самая популярная теория гласит, что это заболевание обусловлено низким уровнем таких нейромедиаторов мозга, как серотонин и норадреналин, которые связаны с ощущением счастья и благополучия. Вместе с тем недавние исследования позволяют предположить, что эти нейромедиаторы — отнюдь не единственные «виновники» депрессии, поэтому лечение антидепрессантами, направленное на повышение уровня серотонина или норадреналина, может подходить не всем.
«Одна из недавних теорий состоит в том, что депрессия вызывает воспаление головном в мозге или что воспаление в головном мозге приводит к депрессии, — рассказывает доктор Пэпп. — Традиционные антидепрессанты влияют только на нейромедиаторы, и, возможно, именно поэтому некоторые пациенты на них не реагируют».
Неизвестно, подтвердятся ли эти предположения. С уверенностью можно сказать лишь одно: проблема по-прежнему не имеет гарантированного решения, и это расстраивает как пациентов, так и их близких.
Я встречал многих пациентов с терапевтически резистентной депрессией, которые рассказывали мне, что, поскольку антидепрессанты на них не действуют, друзья и члены семьи считают, будто они предпочитают оставаться подавленными или недостаточно стараются выздороветь. Дело вовсе не в отсутствии мотивации.
Джаскаран Сингх, врач,
старший директор по неврологическим исследованиям
«Во время клинической практики я встречал многих пациентов с терапевтически резистентной депрессией, которые рассказывали мне, что, поскольку антидепрессанты на них не действуют, друзья и члены семьи считают, будто они предпочитают оставаться подавленными или недостаточно стараются выздороветь, — говорит доктор Сингх. — Дело вовсе не в отсутствии мотивации. Я никогда не видел пациента, который не хотел бы поправиться».
Существуют признанные методы лечения терапевтически резистентной депрессии.
Сочетание «терапевтически резистентная» может выглядеть как синоним к слову «безнадежная», но на самом деле в наши дни существуют инструменты, помогающие людям с ТРД. В исследовании 2012 года, опубликованном в журнале «Предпочтения и приверженность пациентов» (Patient Preference and Adherence), были определены пять основных стратегий лечения: оптимизация, переход, комбинация, усиление и соматическая терапия, — которые психиатры могут использовать с целью создания персонализированной программы для пациентов.
Например, оптимизация, по словам доктора Пэппа, означает, что «некоторым людям с ТРД может помочь продление приема либо увеличение дозы антидепрессантов».
У кого-то ремиссию может вызвать переход на другой класс антидепрессантов — или добавление одного из них к текущему курсу лечения (комбинированный подход). Усиление, в свою очередь, может предполагать применение лекарств, которые разрабатывались для других целей, но впоследствии были одобрены для лечения ТРД.
Существуют также соматические (нелекарственные) виды терапии, в том числе транскраниальная магнитная стимуляция — она нацелена на нервные клетки в области мозга, задействованные в регуляции настроения и возникновении депрессивных состояний, — и электросудорожная терапия (ЭСТ), которая вызывает химические изменения в мозге, помогающие купировать симптомы ТРД.
К методике ЭСТ, которую по ошибке нередко называют «электрошоковой терапией», «относятся с большим предубеждением, во многом из-за того, как ее изобразили в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» (One Flew Over the Cuckoo’s Nest)», — говорит доктор Сингх. Но сегодня, отмечает он, эта процедура стала гораздо безопаснее и лучше переносится пациентами, поэтому ее нередко используют в качестве запасного варианта для лечения людей с тяжелой формой депрессии, устойчивой к лекарственным препаратам. «Этот метод подходит не всем, но может оказаться эффективным для 70–80 процентов пациентов», — добавляет доктор Сингх.
В настоящее время инициируются новые исследования проблемы терапевтически резистентной депрессии.
Например, научные сотрудники компании Janssen проводят клинические испытания лекарственного препарата, который в перспективе способен помочь людям с ТРД, поскольку, в отличие от антидепрессантов, воздействует на другие проводящие пути в мозге.
По словам доктора Сингха, «цель сотрудников Janssen состоит в разработке инноваций, которые могут оказать реальное влияние на жизнь пациентов, обеспечив удовлетворение существующих потребностей».
Каково это — жить с ТРД? Чтобы узнать, посмотрите это видео.