Ротация стопы что это
Ротация стопы что это
Плоскостопие
Причины, диагностика и современные методы лечения плоскостопия. Методы лечения плоскостопия. 12
1. Малосложная или сложная ортопедическая обувь по стандартной колодке
3. Стельки-супинаторы ортопедические
Стельки ортопедические каркасные
Cтельки ортопедические силиконовые
Полустельки ортопедические каркасные для модельной обуви
Полустельки ортопедические силиконовые
4. Массаж, мануальная терапия
Записаться на прием
Лечение плоскостопия
Плосковальгусная стопа представляет собой деформацию, которая включает в себя снижение продольного свода и отклонение заднего отдела стопы наружу. Плосковальгусные стопы встречается у 20% взрослых. Практически все дети рождаются с такой плоской стопой. За время роста ребенка происходит формирование сводов стопы. При слабости соединительной ткани, нарушении процесса роста уплощение стопы приобретает стойкий характер и требует ортопедической помощи.
Плоскостопие характеризуется изменением формы стопы. При этом происходит опущение её сводов, как продольного, так и поперечного. В некоторых случаях плоскостопие может быть одновременно в двух формах.
Поперечное плоскостопие имеет вид уплощения поперечного свода. При этом её передний отдел опирается на головки 5 плюсневых костей. Стопы в длину в это же время уменьшаются. Продольная плосковальгусная стопа характеризуется уплощением продольного свода. Стопа почти полностью касается подошвой пола и одновременно увеличивается в длину.
Лечение плоскостопия у взрослых и детей будет максимально эффективным лишь в том случае если его признаки выявлены на ранней стадии. В этих условиях комплексное лечение может принести удовлетворительные результаты. Лечение плоскостопия будет максимально эффективным в случае использования ортопедической обуви и занятия лечебной физкультурой. Комплекс мероприятий делает лечение наиболее результативным. В нашем центре вы получите необходимую консультацию и пройдете необходимый курс лечения.
Профилактика плоско-вальгусной стопы
Профилактическая ортопедическая обувь от центра «Персей»
Ротация стопы что это
В дистальном отделе нижней конечности при ходьбе происходят сложные движения. Для описания этих движений в ортопедии и подиатрии используется большое количество терминов.
Основными из них являются: периталарный сустав, эверсия, инверсия, супинация и пронация.
Периталарный сустав включает в себя сочленения между таранной и пяточной костями, а также таранной и ладьевидной костями. В суставе осуществляется эверсия и инверсия между таранной и пяточной костями в трех плоскостях, которое описывается как вращение вокруг оси, направленной медиально, спереди и сверху.
Эверсия и инверсия представляют собой относительно локальные процессы, которые не происходят изолированно, а являются частью супинации и пронации. Термины эверсия-инверсия чаще употребляют, когда имеют в виду открытую кинематическую цепь.
По сравнению с эверсией-инверсией пронация и супинация представляют собой более обширные процессы, которые захватывают всю дистальную часть нижней конечности. Термины пронация-супинация более применимы при обсуждении работы замкнутой кинематической цепи, когда стопа опирается на опору.
Пронация необходима для амортизации нагрузки, супинация необходима для выработки силы. Эверсия и инверсия происходят в заднем отделе стопы.
Эверсия – это поворот внутреннего края стопы в подошвенном направлении, когда задний отдел стопы устанавливается в вальгусное положение.
Инверсия представляет собой подъем внутреннего края стопы в тыльном направлении, когда пятка принимает варусное положение. Амплитуда этих движений колеблется от 5° до 10°. При эверсии оси таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов оказываются параллельными в результате чего в обоих суставах осуществляются содружественные движения, которые обеспечивают гибкость и эластичность стопы для амортизации ударной нагрузки. При инверсии оси обоих суставов перестают быть параллельными и образуют между собой угол, открытый латерально и к тылу стопы. Инверсия блокирует возможность одновременных движений в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях и замыкает их, что приводит к возрастанию жесткости всей стопы. В таком состоянии стопа используется в качестве рычага 2 рода для отталкивания от опоры.
Рис. 1 Пронация и супинация, эверсия, инверсия, разгибание, сгибание, отведение, приведение
К более сложным движениям по сравнению с эверсией и инверсией относятся супинация и пронация стопы. В состав супинации входят такие движения, как инверсия, приведение (аддукция) и подошвенное сгибание стопы. В состав пронации входят эверсия, отведение (абдукция) и тыльное разгибание стопы.
Эверсия и инверсия, которые происходят в заднем отделе стопы, передаются через суставы среднего отдела стопы в передний отдел стопы и вызывают в нем аналогичные движения. Эверсия заднего отдела лежит в основе пронации всей стопы, инверсия заднего отдела составляет основу супинации всей стопы. При эверсии задний отдел стопы принимает вальгусное положение. В переднем отделе инверсия стопы способствует увеличению разгибания первой плюсневой кости и большого пальца, в то время, как эверсия способствует её сгибанию. Эверсия заднего отдела придает всем суставам гибкость и эластичность и позволяет увеличить подвижность переднего отдела стопы. В отличие от эверсии, при инверсии в заднем отделе, все кости стопы устанавливаются в положении максимального зацепления, вся стопа приобретает жесткость, необходимую для отталкивания от опоры.
При ходьбе сгибание и разгибание в голеностопном суставе связаны с внутренней и наружной ротацией голени вокруг продольной оси и с пронацией–супинацией всей стопы. Перед контактом с опорой стопа разогнута в голеностопном суставе. Во время контакта пятки с опорой стопа пронирована, голень ротирована во внутрь. Стопа совершает сгибание в голеностопном суставе и прилегает к опоре подошвенной поверхностью. Когда стопа находится на опоре, начинается разгибание в голеностопном суставе за счет того, что голень совершает движение сзади наперед по фиксированной стопе. Во время разгибания в голеностопе внутренний разворот голени сменяется на наружный, а пронация стопы сменяется на супинацию. Во время отталкивания от опоры стопа согнута и супинировна, голень повернута наружу.
Рис. 2. Пронация и супинация стопы на опоре. Вальгусное положение пятки при пронации, варусное положение пятки при супинации.
При движении в суставах стопы возникают значительные внутренние силы, величина которых зависит от положения заднего отдела стопы, который оказывает влияние на все суставы стопы. Степень взаимосвязи движений в суставах заднего и переднего отделов стопы оценивают с помощью визуального метода при пассивных и активных движениях стопы. Установить соотношение костей в суставах стопы во время ходьбы оказывается практически невозможно.
Для решения этой задачи применяют метод математического моделирования, в котором моделируется пронация, супинация и нейтральное положение стопы. По отношению к нейтральному положению пронация в 5° вызывает следующие изменения: нагрузка на продольный свод увеличивается на 22%, а момент движения в подтаранном суставе увеличивается на 47%. По отношению к нейтральному положению супинация в 5° вызывает следующие изменения: нагрузка на латеральный край стопы увеличивается на 47%, а момент движения в пяточно-кубовидном суставе увеличивается на 55%. Во время ходьбы в реальных условиях происходит изменение сил, близкое к тем, что рассчитаны на модели.
Амплитуда движений в суставах стопы связана со степенью ее нагружения. В ненагруженном состоянии имеется следующая амплитуда движений в суставах: в таранно-ладьевидном 18°, ладьевидно-клиновидном 7°, клиновидно-1 плюсневом 1-2°. В нагруженном состоянии амплитуда движений составляет: в таранно-ладьевидном суставе 7°, в ладьевидно-клиновидном 5°, в клиновидно-1 плюсневом 3-4°. Во время нагрузки на стопу изменяется соотношение костей стопы. При ходьбе, по мере нарастания нагрузки, 1 плюсневая кость совершает несколько сложных движений относительно других костей. По отношению к ладьевидной кости она совершает инверсию, а по отношению к таранной кости она осуществляет эверсию. По данным рентгенометрии смещение первого луча в сагиттальной плоскости возможно в пределах 6,5±2,5 мм. Движения в суставах заднего отдела стопы происходят по типу винтообразных с трансляцией таранной кости относительно пяточной. Во время супинации пяточная кость смещается кпереди по оси подтаранного сустава, а во время пронации возвращается обратно по той же оси. По мере увеличения нагрузки на стопу одновременно происходит подошвенное сгибание пяточной кости относительно большеберцовой, разгибание ее к тылу относительно таранной кости, а также увеличение амплитуды ротации суставов. В таранно-ладьевидном суставе происходит ротация 9°, в ладьевидно-1 плюсневом 7°.
Положение, движение и форма стопы в ненагруженном и нагруженном состоянии имеет значение для обуви. Конструкцию обувь делают такой, чтобы она поставила стопу в максимальное правильное положение и обеспечила оптимальное выполнение функции.
Для правильного распределения нагрузки по подошвенной поверхности стопы служат межстелечные слои, которые относятся к внутренним деталям обуви и включают в себя выкладку сводов, коски, супинатор и пронатор и т.д.
Выкладка сводов размещается в пяточно-геленочной части колодки. С помощью выкладки осуществляют поддержку продольных сводов стопы и выравнивают стопу. В зависимости от наличия выкладки, пронатора-супинатора изменяется толщина межстелечного слоя.
Ортопедические стельки с выкладкой обычно начинают применять при второй степени плоскостопия, когда имеется ощутимое снижение высоты сводов стопы, нарушение формы стопы, которая не носит фиксированный характер и не мешает пользоваться стандартной обувью с вкладной стелькой, снабженной межстелечным слоем. Межстелечные слои изготавливаются из пенопласта, эвапласта, композитных материалов, коры пробкового дуба, пористой резины, войлока и сверху покрываются кожей.
Основой пенопласта являются полихлорвинил (ПХВ), полиэтилен, полиуретан. Это искусственные смолы с добавлением порошкообразных веществ, которые образуют пористую, легкую структуру. Они обладают малой плотностью и способны приформовываться к стопе в процессе эксплуатации обуви. Недостатком таких материалов, как пенополиэтилен, пенорезина и полиуретан является слабое поглощение влаги и отсутствие воздухопроницаемости.
Эвапласт или ЭВА ( EVA), этиленвинилацетат – вспененный каучук, композитный полимерный материал, относящийся к полиолефинам, экологически чистый материал. Выпускается в виде листов толщиной от 2 до 50 мм. Имеет пористую структуру. Деформационная стойкость достигает высоких показателей. Твердость по Шору 40± 5, диапазон от 20 до 75, у листа с плотностью в 0,25 г/см3 достигает 70. Относительная плотность 100±10 кг/м3. ЭВА в 4 раза легче, чем ПВХ. Для ЭВА характерны эластичность, упругость, гибкость, высокие амортизационные способности, износостойкость, устойчивость к воздействию химических веществ, отсутствие способности к поглощению влаги с водопоглощением менее 5%, гигиеничность, полное отсутствие запаха. Материал не вызывает аллергии, что позволяет применять его в медицине и находит широкое применение в производстве ортопедической обуви для детей и взрослых.
Рис. 3. Материал ЭВА в виде листов
В стандартных мужских стельках, которые имеются в широкой продаже, высота внутреннего свода составляет 18 мм, наружного 10 мм, в женских стельках для обуви на низком каблуке высота внутреннего свода 16 мм, наружного 7 мм.
При наличии поперечного плоскостопия для подъема головок плюсневый костей женскую стельку снабжают метатарзальным валиком Зейца высотой 6-9 мм. Нижняя поверхность межстелечного слоя соответствует форме следа стандартной обуви, в центре пятки высоту слоя делают минимальной. В стандартных стельках практикуют конструкцию, включающую верхний слой из юфти и карман полукруглой формы, в который помещают резиновый вкладыш.
В компании «Персей» стельки с пронатором применяют, как правило, у лиц, леченных по поводу косолапости. В таких изделиях пронатор делают по всей длине стопы.
При супинации переднего отдела стопы, пронации заднего отдела, статической недостаточности стоп изготавливают стельки с пронатором в области пучков в сочетании с пяточным супинатором.
При поперечном плоскостопии, вальгусной деформации большого пальца делают стельки с метатарзальным валиком, супинатором пятки и выкладкой продольного свода, которая осуществляет супинацию продольного свода.
Рис. 4. Пронатор стопы в стельках П-7 и П-8.
Рис. 5. Стельки П-20 с пронатором переднего отдела стопы при супинации и варусе стопы
Рис. 6. Стельки П-4 деторсионные
Рис. 7. Стельки П6А при продольно-поперечном плоскостопии
Леденева И.Н. Индивидуальное изготовление и ремонт обуви. Академия. М., 2004.
Мицкевич В.А. Подиатрия. Бином. М., 2004.
Автор статьи: Мицкевич В.А. доктор медицинских наук
Ротация стопы что это
Автор: Lynn T. Staheli «Practice of Pediatric Orthopedics»
Терминология
Нормальное развитие
Нижняя конечность ротируется кнутри в течение седьмой недели внутриутробного развития, поворачивая большой палец ноги к средней линии тела. С развитием плода антеверсия бедра снижается от 30° при рождении до 10° к периоду созревания. Величины антеверсии выше у лиц женского пола и в некоторых семьях. С ростом голень ротируется кнаружи от 5° при рождении до 15° к периоду созревания. Из-за того, что при росте конечности, как бедро, так и голень ротируютя кнаружи, внутренняя торсия голени и антеторсия бедра у детей улучшаются со временем. Напротив, латеральная (наружная) торсия голени обычно ухудшается со временем.
Рис.1 Нижняя конечность ротируется кнаружи с возрастом. Кнаружи ротируется с возрастом как бедро так и голень (большеберцовая кость)
Обследование
Хотя диагноз торсионная деформация может быть поставлен просто при наружном осмотре, история развития деформации помогает исключить другие проблемы и понять степень нарушения.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
Расспросите о начале, тяжести, нарушениях и предшествующем лечении проблемы. Узнайте, как развивался пациент. Задержка начала ходьбы может насторожить в отношении нервно-мышечного расстройства. Имелись ли в семье схожие ротационные расстройства? Часто ротационные деформации имеют наследственный характер и настоящее состояние родителей могут предсказать будущее ребенка.
Рис.2 Внутренняя торсия бедра, которая имеется как у матери, так и у ребенка. Обследование родителей часто выявляет у них деформации схожие с имеющимися у их ребенка
РОТАЦИОННЫЙ ПРОФИЛЬ
Ротационный профиль дает информацию, необходимую для того, чтобы установить уровень и тяжесть любой торсионной проблемы. Отметьте значения в градусах для обеих сторон.
Рис.3 Угол отклонения стопы при ходьбе. Определяется наблюдением за походкой ребенка. Нормальные величины показаны зеленым.
Определите разворот бедра (femoral version) посредством измерения ротационных движений в тазобедренном суставе. Измерьте наружную и внутреннюю ротации в положении ребенка на животе с коленями согнутыми до прямого угла и ровно уложенным тазом. Определяйте движения одновременно с двух сторон. Внутренняя ротация в норме менее чем 60°-70°. Если ротация ассиметрична, назначьте рентгенографию.
Рис.4 Ротация в тазобедренных суставах (ТБС). Ротация в ТБС опеределяется в положении ребенка на животе. Измеряется внутренняя и наружная ротация. Нормальный объем движений показан зеленым.
Подсчитайте разворот голени (tibial version) посредством измерения угла бедро-стопа (thigh-foot angle (TFA)). TFA определяется у ребенка лежащего на животе как угол между межлодыжечной осью и осью бедра. Таким способом измеряется ротация голени. Разница между ТМА и TFA показывает ротацию заднего отдела стопы. Диапазон нормальных величин широк, и величина средних значений возрастает по мере увеличения возраста. Для этих измерений очень важна укладка стопы. Позвольте стопе занять естественное положение, не укладывайте самостоятельно стопу, так как это вызывает ошибки в измерениях.
Осмотрите стопу на предмет приведения переднего отдела. Наружный край стопы в норме прямой. Искривление наружного контура стопы и приведение переднего отдела обычно симптомы приведенной стопы (metatarsus adductus). Евертированная (развернутая кнаружи) стопа или плоская стопа обычно является причинами поворота пальцев кнаружи. Включите эти данные в ротационный профиль. На основании скринингового исследования и составления ротационного профиля установите уровень и степень торсионной деформации.
Рис.6 Диаграмма для определения причин поворота пальцев стопы кнутри или кнаружи. Используя скрининговое исследование и ротационного профиля, облегчает постановку диагноза.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проведите дополнительные обследования, если ротационные движения в тазобедренных суставах ассиметричны или если ротационные проблемы настолько серьезны, что предполагается оперативная коррекция. Перед оперативным лечением выполните снимки для определения степени антеторсии, чтобы исключит дисплазию тазобедренных суставов и измерить антеторсию бедра (имеется ввиду, видимо, антеторсия шейки бедра – замечание переводчика). Измерения проводятся по данным КТ или рентгенографии в 2-хпроекциях. Обычно антеторсия превышает 50 градусов у пациентов, которым требуется оперативное лечение.
Рис.7 Ассиметричный объем ротационных движений в тазобедренных суставах (ТБС) требует дальнейшего обследования. Эта 12-летняя девочка обратилась с жалобами на поворот пальцев стоп кнутри. Ротационный профиль оказался ненормальным, показывая ассиметрию ротационных движений в ТБС. Рентгенография таза показала тяжелую двухстороннюю дисплазию тазобедренных суставов (показано стрелками). Выполнено оперативное лечение дисплазии ТБС.
Принципы лечения
Первым шагом является постановка правильного диагноза. При лечении ротационных проблем конечностей наиболее трудная часть найти хороший контакт с семьей пациента. По причине того, что нижние конечности со временем ротируются кнаружи (латерально), поворот пальцев стоп кнутри спонтанно исправляется у большинства детей. Попытки контролировать походку, сидение, или положение ребенка во сне невозможны. Такие попытки только создают напряженность в отношениях и конфликт между ребенком и родителями. Косые стельки или вставки неэффективны.
Рис.8 Неэффективность косых стелек. В обувь подкладывались различной формы косые стельки (показано черным). Показаны средние величины поворота пальцев кнутри у детей, носивших стельки и контрольной группы, не носившей стельки. Воспроизведено с разрешения из исследования Knittle and Staheli (1976).
По аналогии дневные брейсы с раскручивающими упругими вставками (twister cables) только ограничивают способность ребенка ходить и бегать. Ночные шины, которые латерально ротируют стопы, лучше переносятся и не мешают ребенку играть, хотя вероятно не имеют особого преимущества в долговременном плане. Таким образом, динамическое наблюдение лучше всего. Родителей нужно убедить, что лечение наблюдением достаточно.Наблюдение за ребенком включает тщательное изучение, сбор информации, повторные проверки правильности диагноза и осмотры в динамике. Родители должны быть проинформированы, что случаи, когда деформация не проходит, достаточно редки. Менее 1% торсионных деформаций бедра и голени не разрешаются самостоятельно и могут потребовать оперативной коррекции в позднем детском возрасте. Редко возникает потребность проведение деротационной остеотомии, которая бывает достаточно эффективна.
Рис.9 Недостаток эффективности брейсов с раскручивающими упругими вставками (twister cables). На диаграмме сравнивается эффективность результатов «лечения» по сравнению с таковыми у нелеченных детей с антеторсией. Попытки лечения не оказывают никакого влияния на результат измерений антеверсии шейки бедра до и после лечения Из исследований Fabry et al. (1973).
Поворот пальцев стопы кнаружи может быть следствием плосковальгусной стопы или, что бывает чаще, из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов или комбинацией обоих факторов. Поворот пальцев стопы кнутри бывает из-за приведенного большого пальца, приведения переднего отдела стопы или внутренней торсии голени.
Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава По причине того, что бедра во время нахождения плода в матке ротированы (развернуты) кнаружи, латеральная ротация бедер является нормальной. Когда ребенок находится в вертикальном положении, его стопы могут разворачиваться кнаружи. Это может беспокоить родителей. Часто только одна стопа повернута кнаружи, обычно правая. Из двух стоп та, что повернута кнаружи, обычно нормальная. Противоположная нога, которую родители считают нормальной, зачастую имеет приведение переднего отдела стопы или внутреннюю торсию голени.
Рис.10 Физиологический младенческий поворот пальцев кнаружи. Поворот пальцев кнаружи в раннем младенческом возрасте происходит из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов. У этого младенца внутренняя ротация ограничена до 30° (верхнее фото), в то время как наружная ротация равна 80° (нижнее фото). Это результат наружной ротации конечностей, которая разрешается спонтанно со временем.
Приведенный первый палец стопы обычно описывается как одновременно спастическая контрактура мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis) и как «ищущий палец» (“searching toe”). Она является динамической деформацией из-за относительно избыточного натяжения мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis), которое происходит во время фазы опоры. Данная деформация может быть ассоциирована с приведением плюсневых костей. Это состояние самостоятельно проходит в процессе созревания нервной системы, когда налаживается более точный баланс мышц стопы. Лечения не требует.
Рис.11 «Ищущий палец» («serchin toe»). Динамическая деформация из-за избыточного напряжения adductor hallucis
Приведение переднего отдела стопы – спектр различных деформаций, характеризующийся медиальным отклонением переднего отдела стопы различной степени. Прогноз тесно взаимосвязан с ригидностью стопы.
Рис.12 Степени тяжести приведения переднего отдела стопы. Проведите линию которая делит пятку пополам. В норме она пересекает 2-ой палец. Данная линия проходит через 3-ий палец при легкой, между 3-м и 4-м при умеренной, и между 4-5-ым пальцем при тяжелой степени деформации. Из исследования Bleck (1983)
Приведение плюсневых костей (Metatarsus adductus) Является подвижной (flexible) деформацией и происходит из-за стесненного положения плода в матке. Как и другие деформации, она разрешается спонтанно со временем. Большинство деформаций корригируется в течение первого года жизни, остальная часть в последующем периоде детства. Требует регулярного наблюдения и повторных проверок состояния стопы. Брейсов, гипсования, специальной обуви и упражнений не требуется.
Варусное приведение стопы (Metatarsus varus) Ригидное приведение переднего отдела стопы с тенденцией к отсутствию улучшения. Данная ригидная форма стопы встречается нечасто по сравнению с обычной приведенной стопой (metatarsus adductus). Варусное приведение стопы характеризуется жесткостью с наличием складки на подошвенной части стопы. Развитие стопы чаще сопровождается не полной спонтанной коррекцией. Деформация не вызывает функциональных нарушений и не является причиной натоптышей. Эта патология создает косметический дефект и, при выраженной степени, трудности с подбором обуви. Не забудьте про такую деформацию как «серповидная стопа» (skewfoot). «Серповидная стопа» встречается у детей с ослабленным связочным аппаратом суставов и характеризуется выраженным приведением переднего отдела в сочетании с вальгусом заднего отдела стопы. Большинство родителей хотят, что бы деформация была исправлена. Деформация корригируется этапным гипсованием ноги до паховой области, начиная примерно с 6-месячного периода. Гипсовые повязки накладываются с интервалом 1-2 недели до тех пор, пока не наступит коррекция стопы. У детей старше 2-х лет, коррекция гипсованием иногда эффективна, но более трудно воспринимается ребенком и родителями. Оперативное лечение очень редко бывает необходимо, поскольку варусное приведение стопы (metatarsus varus) не вызывает функциональных нарушений и вторичных деформаций.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ НАЧАЛА ХОДЬБЫ (TODDLER)
Поворот пальцев стопы кнутри чаще встречается на втором году жизни и обычно обнаруживается, когда младенец начинает ходить. Эта деформация происходит благодаря внутренней торсии голени, приведенной стопе (metatarsus adductus) или приведенном большом пальце стопы.
Внутренняя торсия голени (ВТГ). ВТГ наиболее частая причина поворота пальцев кнутри. Часто она двухсторонняя. Если ВТГ односторонняя, то чаще бывает слева. Динамическое наблюдение лучший вариант лечения. Повсеместно назначаются ночные шины Дениса-Брауни и Fillauer (Fillauer or Denis Browne night splints), но они не имеют значения в долговременном прогнозе лечения. Восстановление происходит как при назначении лечения, так и без него.
Рис.13 Двухсторонняя внутренняя торсия голени. Угол бедро-стопа отрицателен (красная линия) для обеих ног
Рис.14 Одностороняя внутренняя торсия голени. Внутренняя торсия голени часто ассиметрична и, обычно, хуже на левой стороне
Избегайте дневных Брейсов и специальной обуви, потому что они замедляют передвижения ребенка и могут повредить его самооценку. Коррекция происходит спонтанно, но часто требует 1-2 года. Предупредите родителей что время, необходимое для коррекции исчисляется годами а не неделями или месяцами.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ 2 ЛЕТ. (CHILD)
Поворот пальцев стопы кнутри в детском возрасте после начала ходьбы (после 2-хлет) наиболее часто происходит из-за антеторсии бедра (шейки бедра) и редко из-за сохраняющейся внутренней торсии голени. В позднем детстве, поворот пальцев стопы кнаружи может быть благодаря наружной торсии бедра или наружной торсии голени. Естественное развитие бедренной кости – разворот бедра кнаружи с ростом ребенка, что часто приводит к коррекции внутренней торсии голени и ухудшению наружной торсии голени.
Внутренняя торсия голени (ВТГ) менее характерна чем наружная торсия для детей более старшего возраста. У ребенка старше 8-ми лет ВТГ может потребовать оперативной коррекции если она не разрешается самостоятельно и производит существенные функциональные нарушения и косметическую деформацию. Оперативное лечение может быть показано когда угол бедро-стопа ротирован кнутри более чем 10°.
Рис.15 Сохраняющаяся торсия голени. Ротационные деформации не всегда проходят со временем. У этой девочки сохраняется торсия голени (см. стрелку), которая вызывает функциональные нарушения и требует оперативной коррекции (деротационной остеотомии костей голени).
Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) Антеторсия бедра (точнее шейки бедренной кости) или внутренняя торсия бедренной кости обычно впервые определяется в возрастной группе от 3-х до 5-ти лет и наиболее часта у девочек. Часто остаточные явления антеторсии бедра наблюдается и у родителей пациента. Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”). Внутренняя ротация в тазобедренном суставе превышает 70°. Внутренняя торсия бедра считается легкой, если внутренняя ротация в тазобедренном сустава около 70°-80°, умеренной при 80°-90°, тяжелой при 90° и более. Наружная ротация в тазобедренном суставе уменьшается соответственно, т.к. полный объем ротационных движений в тазобедренном суставе 90-100°. Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) обычно наиболее выражена в возрасте между 4-6 годами и затем нормализуется. Восстановление происходит по причине уменьшения угла антеверсии шейки бедренной кости и латеральной ротации большеберцовой кости. У взрослого, антеторсия бедра не вызывает дегенеративного артрита (артроза) и редко вызывает функциональные нарушения. Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деротационной остеотомии бедра.
Рис.16 Внутренняя (медиальная) торсия бедренной кости. Эта девочка имеет внутреннюю торсию бедра. Её надколенники повернуты кнутри в полжении стоя. Наружная ротация в тазобедренном суставе 0°(верхнее фото). Наружная ротация в ТБС 90° (нижнее фото).
Ретроторсия бедра может представлять большую проблему, чем обычно считается. Ретроторсия наиболее часто встречается у пациентов с эпифизеолизом головки бедра. Предположительно увеличивается «срезающая» сила, действующая на зону роста. Ретроторсия связана с повышенным риском развития дегенеративного артрита (артроза) и походкой с поворотом пальцев стопы кнаружи. Проблемы походки обычно не настолько серьезны чтобы требовать оперативного лечения.