Ртпх кожи что это

При алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток наиболее грозным осложнением и одной из основных причин смерти остается острая РТПХ. В патогенезе этого осложнения лежат отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента.

Индукция острой реакции трансплантат против хозияина происходит в связи с высвобождением после назначения режимов кондиционирования клетками реципиента провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФИО). Это сопровождается экспрессией HLA-антигенов I и II классов, молекул адгезии на клетках реципиента и донора. Цитокины также индуцируют активацию трансплантированных Т-лимфоцитов и NK-клеток (естественные киллеры), что влечет за собой повреждение тканей реципиента и выделение цитокинов, активирующих Th1 (T helper 1)-лимфоциты (ИЛ-2, ИФу).

Частота и степень выраженности острой реакции трансплантат против хозияина зависят от возраста реципиента (реже встречается у детей), источника гемопоэтических стволовых клеток (КМ, ПСКК, пуповинная кровь), совместимости между донором и реципиентом по HLA-системе, режима кондиционирования, профилактики с помощью различных имму-нодепрессантов, варианта гемобластоза, способов деконтаминации кишечника.

В ряде исследований показано, что несовместимость по группе крови и полу пары донор — реципиент также увеличивает вероятность развития острой РТПХ. Наиболее часто острая РТПХ встречается при трансплантации от неродственного донора-женщины. Риск развития острой РТПХ ассоциируется с наличием у женщин «микрохимеризма» вследствие имевшихся ранее беременностей (длительная персистенция гемопоэтических стволовых клеток плода в организме матери), который может существовать до 40 лет после рождения ребенка. В то же время выполнение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от сиблинга при наличии несовместимости по антигенам матери снижает вероятность возникновения острой РТПХ, что связано со взаимным обменом гемопоэтических стволовых клеток матери-плода и существованием у детей элементов взаимной иммунологической толерантности.

Данные о большей толерантности вследствие наличия «микрохимеризма» получены также при выполнении гаплоидентичной алло-ТГСК от донора-матери.

Острая реакция трансплантат против хозияина подразделяется на I, II, III и IV степени по отношению к интенсивности клинических проявлений и оценивается в соответствии с критериями Glucksberg и IBMTR Index.

Клинические проявления острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ):
— поражение кожи в виде сыпи, в более тяжелых случаях — разрушение эпидермиса, образование булл;
— нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в животе);
— поражение печени, сопровождающееся желтухой.

Безрецидивная и общая выживаемость больных, которым выполнили аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ) или осуществляли химиотерапию

Обобщенные данные о вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ): после родственной алло-ТГСК 30—50 %, после неродственной алло-ТГСК 60—80 %, алло-ТГСК с Т-клеточным «истощением» 35—46 %, алло-ТГСК пуповинной крови 10 %, гаплоидентичной алло-ТПСКК 10-30 %.

Таким образом, вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТГСК колеблется от 30 и 80 %, по данным ЕВМТ составляет 64,3 %, что связано с включением в исследование различных по своим характеристикам групп пациентов.

Необходимо отметить, что одними из основных факторов, имеющих значение в развитии острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), являются источник трансплантата и его клеточный состав (КМ, ПСКК, пуповинная кровь, CD34+-клетки после Т-клеточного «истощения»), а также совместимость донора и реципиента по HLA-системе.

При сравнении вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) при алло-ТКМ и алло-ТПСКК показано отсутствие определенных закономерностей. Однако ряд исследований подтверждает более частое возникновение острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТПСКК. По данным других авторов, число острой и хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТКМ и алло-ТПСКК было одинаковым, при этом алло-ТКМ ассоциировалась с большей частотой развития тяжелой степени острой РТПХ (III—IV степень) по сравнению с алло-ТПСКК (24 и 8 % соответственно).

Очевидно, что возникновение острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) у больных после алло-ТПСКК не доминирует по сравнению с алло-ТКМ, несмотря на явные различия в клеточном составе трансплантата. Это может быть связано с развитием цитокининдуцированной КСФ-Г поляризации Т-лимфоцитов в Th2 (T helper 2)-клетки при получении аллогенного трансплантата из ПСКК, в то время как в инициации острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) в основном участвуют Th1-клетки. Эффект усиливается большим количеством в трансплантате из ПСКК дендритических клеток, которые главным образом также индуцируют ответ Th2-лимфоцитов и увеличенным содержанием моноцитов, подавляющих пролиферацию Т-лимфоцитов секрецией ИЛ-10.

В настоящее время получены противоречивые результаты в отношении влияния количества клеток CD34+ и CD3+ в трансплантате на развитие острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) при алло-ТПСКК. Наиболее часто острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) сопровождается появлением признаков приживления трансплантата, эозинофилией в крови и КМ. Повышенное содержание CD34+-клеток в трансплантате у больных после родственной алло-ТПСКК, коррелируя со скоростью приживления нейтрофилов и тромбоцитов, не увеличивало вероятности возникновения острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Количество клеток CD3+ и CD14+ или их отношение также не оказывали влияния на частоту возникновения этого осложнения. Это можно объяснить влиянием большого количества CD34+-клеток в трасплантате на клеточную популяцию Т-лимфоцитов, рассматриваемую как «вето» пролиферации.

Данные другого исследования предполагают возможное влияние дозы CD34+-клеток на развитие клинических проявлений острой РТПХ. Так, риск возникновения острой РТПХ зависел от способа профилактики при дозе CD34+-клеток в трансплантате менее 8 • 106/кг. Острая РТПХ развивалась реже при использовании такролимуса, а не циклоспорина А — соответственно в 18 и 39 % случаев. При концентрации CD34+-клеток более 8 • 106/кг выбор им-муносупрессивной терапии не имел принципиального значения.

Прямая зависимость возникновения острой реакции трансплантат против хозяина от содержания CD34+-клеток установлена у больных после родственной алло-ТПСКК с Т-клеточным «истощением». Так, при концентрации CD34+-клеток менее 2 • 106/кг острая РТПХ I—IV степени возникла у 21 % больных, от 2 до 4 • 106/кг — у 35 %, более 4 • 106/кг — у 43 % больных (р = 0,01).

Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что удаление Т-лимфоцитов из трансплантата значительно снижает вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Минимальное количество CD3+ T-лимфоцитов в трансплантате, необходимое для индукции острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), колеблется от 0,5 до 1 • 106/кг. Дозы CD3+-клеток от 0,05•106/кг и менее, от 0,05 • 10б/кг до 0,1 • 106/кг и более чем 0,1 • 106/кг сопровождаются риском развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) I—IV стадии у 18, 35 и 44 % больных соответственно (р = 0,007). При анализе на основании Сох regression model в этом исследовании для развития острой РТПХ I—IV стадии имели значение четыре независимых фактора: 1) увеличение дозы CD34+-клеток (р = 0,02); 2) увеличение дозы CD3+-клеток (р = 0,02); 3) женский пол реципиента (р = 0,01); 4) возраст реципиента старше 2 лет (р = 0,007).

При сравнении вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина у больных после неродственной алло-ТКМ с/без Т-клеточного «истощения» не установлено различия в частоте ее возникновения.

Таким образом, окончательное заключение о значении клеточных взаимодействий в развитии острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТГСК может быть определено в будущем, после проведения экспериментальных и клинических рандомизированных исследований.

При анализе факторов, индуцирующих развитие острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), установлено влияние возраста и стадии болезни. После алло-ТГСК при ХМЛ меньше вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) и ниже степень у молодых больных и пациентов, которым трансплантация была выполнена в первый год с момента постановки диагноза. Пол донора и реципиента, источник трансплантата, метод профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) не имели какого-либо значения.

Основу профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) составляют препараты циклоспорин А, такролимус (FK506) и их сочетание с другими иммунодепрессантами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ртпх кожи что это

Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), иммунологически опосредованное мультисистемное заболевание, обусловлена травмой, которую вызывают иммунокомпетентные гистосовместимые донорские клетки у реципиента в состоянии иммунодефицита.

Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ) может развиться внутриутробно у нормально развивающегося плода, а также при наличии врожденного и приобретенного иммунодефицита. Риску могут также подвергаться дети, которым выполнена трансплантация костного мозга или солидного органа.

Болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) развивается в утробе матери у здорового плода, если жизнеспособные материнские лимфоциты попадают в кровообращение плода путем спонтанной трансфузии между матерью и плодом. У пораженных детей при рождении обычно проявляются признаки хронической патологии.

У детей с врожденными иммунодефицитами, особенно Т-клеточным дефицитом и тяжелым комбинированным иммунодефицитом, развитие БТПХ может быть первым признаком патологии, который проявляется через 7-10 дней после терапевтического переливания крови.

Во многих детских отделениях больные младенцы получают облученную кровь, что устраняет риск случайной инфузии жизнеспособных лимфоцитов. К самой распространенной группе риска болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ) среди детей относятся пациенты с приобретенным иммунодефицитом вследствие химиотерапии, лимфоретикулярного злокачественного процесса и трансплантации костного мозга.

Практически каждый пациент с аллогенным трансплантатом переносит легкую степень болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ). Несколько реже БТПХ может развиться у некоторых пациентов с аутологичной и синергической трансплантацией костного мозга.

Острое заболевание обычно начинается с распространенной, симметричной, зудящей кореподобной сыпи в период от 2-6 нед. и до 100 дней после введения донорских клеток. Как правило, поражаются лицо, шея и боковые поверхности кистей, стоп и пальцев. Реже высыпают фолликулярные папулы, а в отдельных редких случаях развиваются некротические пузыри и угрожающий жизни токсический эпидермальный некролиз (ТЭН).

Поражение печени выражается в повышении уровней печеночных ферментов, а симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту и рвоту и часто прогрессируют до кровавой диареи.

Хроническое заболевание проявляется через 100-400 дней после введения донорских клеток и может развиваться без предшествующих острых симптомов. Хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ) представляет собой мультисистемное заболевание с признаками, напоминающими аутоиммунную патологию. Кожа поражается в раннем течении в виде диффузной гипо- и гиперпигментации, лихеноидных, напоминающих плоский лишай высыпаний и шелушащихся пятен. Иногда у пациентов проявляется диффузная эритродермия.

При отсутствии лечения в итоге развивается пойкилодермия с атрофией, изъязвлениями и прогрессирующими распространенными изменениями по типу склеродермии. К другим признакам относятся мукозит, рубцовая алопеция, витилиго, дистрофия ногтей, синдром Шегрена и хроническое заболевание легких, печени и ЖКТ.

К счастью, активная иммуносупрессивная терапия пациентов с трансплантатами циклоспорином, такролимусом, антитимусным глобулином, преднизолоном, циклофосфамидом и другими препаратами обычно предотвращает развитие тяжелой формы БТПХ. Рутинное облучение продуктов крови перед переливанием также уменьшает риск БТПХ у пациентов с трансплантатами и у других лиц с иммунодефицитными состояниями. У младенцев с врожденным иммунодефицитом процент смертности высокий, несмотря на интенсивные поддерживающие мероприятия.

У большинства пациентов с болезнью «трансплантат против хозяина» (БТПХ) медицинская терапия зависит от клинических признаков. В легких случаях биопсия кожи практически не помогает отличить БТПХ от лекарственных реакций и вирусных экзантем. Хотя при тяжелом заболевании результаты биопсии могут указывать на диагноз, более целесообразной тактикой будет активно и быстро начинать лечение, а результат биопсии использовать для подтверждения клинического диагноза. К счастью, благодаря современным методам профилактики БТПХ, большинство случаев протекают легко, и в биопсии обычно нет необходимости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Дерматология»

Источник

Реакция «трансплантат против хозяина»

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) представляет собой осложнение, развивающееся после трансплантации стволовых клеток или костного мозга в результате того, что пересаженный материал начинает атаковать организм реципиента.

Причины

Костный мозг вырабатывает различные клетки крови, включая лимфоциты, которые осуществляют иммунный ответ. В норме стволовые клетки находятся в костном мозге.
Поскольку лишь однояйцевые близнецы обладают абсолютно идентичными типами ткани, донорский костный мозг полностью не соответствует тканям реципиента. Именно это различие и заставляет Т-лимфоциты (тип белых кровяных клеток) донора воспринимать организм реципиента как чужеродный и атаковать его.

Острая форма РТПХ обычно развивается в течение первых трех месяцев после операции, а хроническая реакция возникает позже и может длиться в течение всей жизни пациента.

Симптомы

Симптомы острой и хронической РТПХ варьируются по степени тяжести. При острой форме РТПХ наблюдаются:

• Боль и спазмы в животе
• Диарея
• Повышение температуры
• Желтуха
• Кожная сыпь
• Рвота
• Потеря веса

При хронической форме РТПХ отмечаются следующие симптомы:

• Сухость глаз и ксеростомия (сухость во рту)
• Алопеция (облысение)
• Гепатит
• Поражение легких и желудочно-кишечного тракта
• Кожная сыпь
• Утолщение кожи.

Диагностика

В зависимости от симптомов назначаются следующие анализы и обследования:

• Гастроинтестинальная эндоскопия (с биопсией или без нее)
• Печеночные пробы (уровень AST, ALP и билирубина будет повышен)
• Биопсия печени (при наличии симптоматики со стороны печени)
• Рентген легких
• Биопсия кожи

Лечение

Лечение при РТПХ направлено на подавление иммунного ответа без повреждения трансплантированных клеток. Для этого используются такие препараты, как метотрексат, циклоспорин, такролимус, сиролимус, антитимоцитарный иммуноглобулин и алемтузумаб, отдельно или в комбинации.

При острой форме заболевания наибольший эффект наблюдается от применения высоких доз кортикостероидов. При отсутствии реакции на стероиды назначаются препараты антител к Т-лимфоцитам и другие лекарства.

Для лечения хронической формы РТПХ применяется преднизолон (стероид) отдельно или в комбинации с циклоспорином. Возможны также другие препараты, такие как мофетила микофенолат (Селлсепт), сиролимус (Рапамицин) и такролимус (Програф).

Прогноз

Как будет развиваться заболевание, зависит от его тяжести. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Во многих случаях реакция «трансплантат против хозяина» успешно лечится, хотя возможны серьезные побочные реакции на лечение.

Успешное лечение реакции отторжения трансплантата еще не гарантирует излечения основного заболевания.

Возможные осложнения

• Холестаз
• Летальный исход
• Поражение печени, легких или желудочно-кишечного тракта
• Тяжелая инфекция
• Тяжелые легочные заболевания

Когда обращаться за медицинской помощью

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после трансплантации стволовых клеток или костного мозга наблюдаются следующие симптомы:

• Диарея
• Затруднение дыхания
• Кожная сыпь
• Желудочные спазмы
• Пожелтение кожных покровов и белков глаз (желтуха)

Профилактика

Снизить вероятность развития РТПХ помогает гистотипирование и тщательный подбор донора, которого по возможности выбирают из кровных родственников. Тем не менее стопроцентной гарантии предотвращения этого осложнения не существует.

Источник

Ртпх кожи что это

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, Москва, Россия, 117997

ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия, 117997

Кожные проявления хронической реакции трансплантат против хозяина

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 85-87

Трахтман П. Е., Рассохина О. И. Кожные проявления хронической реакции трансплантат против хозяина. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):85-87.
Trakhtman P E, Rassokhina O I. Cutaneous manifestations of chronic graft-versus-host disease. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):85-87.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615185-87

В статье представлены особенности клинической картины, диагностики и лечения кожных проявлений хронической реакции трансплантат против хозяина.

ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия, 117997

Хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) представляет собой мультисистемное алло/аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунной дисрегуляцией, иммунодефицитом и поражением внутренних органов.

Актуальность темы обусловлена тем, что РТПХ — частое осложнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). По данным зарубежных коллег [1], РТПХ возникает у половины больных после аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток и является одной из основных причин смертности этих пациентов.

Читайте также: свищи кишечные что такое

Хроническая РТПХ развивается спустя 100 дней после аллогенной ТГСК. Через 2 года после ТГСК РТПХ регистрируется у 25—80% пациентов. Лимитированная кожная форма составляет 30—50%, по данным разных авторов, а 5-летняя общая выживаемость при экстенсивных формах данного осложнения не превышает 40%.

Биологические механизмы формирования хронической РТПХ не столь очевидны по сравнению с острой РТПХ. В основе патогенеза данного состояния лежит реакция несовместимых по тканевым антигенам иммунокомпетентных клеток донора, против иммунонекомпетентных клеток реципиента [2]. К главным органам-мишеням РТПХ относят кожу, кишечник и печень. Хроническая РТПХ в коже представлена мононуклеарным воспалительным инфильтратом, лимфоцитарной деструкцией сальных и потовых желез, неравномерным акантозом, гиперкератозом или атрофией эпидермиса, фиброзом и склерозом дермы. Помимо этого, происходит деструкция слезных и слюнных желез, эпителия респираторного тракта, кишечника, желчных протоков. Повреждение эндотелия сосудов в период кондиционирования, т. е. подготовке к ТГСК с целью создания иммуносупрессивного состояния, приводит к стимуляции синтеза клеток-предшественников эндотелиоцитов и васкуляризации. Васкуляризация в свою очередь облегчает распространение иммунных клеток к органам-мишеням. Затем образовавшиеся сосуды сами становятся мишенью для аллореактивных донорских T-клеток, что приводит к фиброзу кровеносных сосудов. Алло-аутоиммунный характер процесса, нарушение как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета объясняют полиморфизм клинической картины [2].

К факторам риска возникновения хронической РТПХ относят наличие острой РТПХ, возраст пациента (риск развития хронической РТПХ увеличивается с возрастом), женский пол донора (для реципиента мужского пола) и периферическую кровь, как источник стволовых клеток. Если в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) используются периферические стволовые клетки крови здорового человека, полученные после стимуляции костного мозга рекомбинантными факторами роста — гранулоцитарным/гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ, ГМ-КСФ) — риск развития РТПХ возрастает [3].

Клиническая картина хронической РТПХ может быть представлена как изолированно кожными поражениями, так и экстенсивными формами, с вовлечением в патологический процесс внутренних органов. У 50% пациентов с хронической РТПХ в патологический процесс включено несколько систем внутренних органов. Кожный процесс при хронической РТПХ может имитировать пойкилодермию, красный плоский лишай, склеродермию, атрофодермию, ихтиоз, пруриго. Хроническая РТПХ, имитирующая витилиго или атопический дерматит, развивается редко (5,3 и 4,9% случаев соответственно). Склеродермоподобная форма хронической РТПХ представляет особый фенотип хронической РТПХ, который часто связан с тяжелой формой инвалидности после аллогенной ТГСК [4, 5]. Склероз слезных каналов может приводить к формированию синдрома Шегрена. Тяжесть течения хронической РТПХ определяется степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Снижение массы тела, диарея, диспноэ, сухость глаз, быстрая утомляемость являются неблагоприятными прогностическими признаками [3].

Эффлоресценции при хронической РТПХ могут быть как истинно, так и ложно полиморфными. Первичные элементы представлены папулами, бляшками, розеолой; вторичные — атрофией, гиперпигментацией, депигментацией, лихенификацией, рубцовыми изменениями. Кожные высыпания, сопряженные с нарушением целостности кожного покрова (экскориации, трещины, эрозии и язвы), наиболее опасны для пациентов с хронической РТПХ, так как на фоне иммуносупрессивной терапии могут приводить к инфекционным осложнениям. Хроническая РТПХ может сопровождаться алопецией и ониходистрофией (онихогрифоз, онихолизис).

Дифференциальную диагностику проводят с системной склеродермией, токсидермией, вирусными экзантемами и фототоксическими реакциями [6].

В общем и биохимическом анализах крови при хронической РТПХ определяется лимфоцитопения, эозинофилия, гипер-, гипогаммаглобулинемия [3].

Диагностика кожной формы хронической РТПХ методами патоморфологического исследования сложна в силу неоднозначности интерпретации. Так, в ходе многоцентрового исследования, в котором из 72 центров, занимающихся аллогенной трансплантацией костного мозга, лишь 25 центров участвовали в описании клинической картины и только 17 центров участвовали в интерпретации гистологической картины. При этом только 88% опрошенных согласились, что гистологическая картина при кожной форме РТПХ специфична и может быть использована для постановки диагноза [7]. Для патоморфологической картины склеродермоподобной формы хронической РТПХ характерны утолщение, гомогенизация и уплотнение коллагена в дерме [3, 8]. Для кожной формы хронической РТПХ описаны критерии гистологической диагностики, однако, по мнению ряда авторов [8—11], они являются неспецифичными и их интерпретация субъективна.

Для контроля эффективности лечения кожной формы РТПХ методом экстракорпоральной фотохимиотерапии используются цитологические тесты (оцениваются апоптоз мононуклеарных клеток и пролиферация лимфоцитов) [12]. Имеется единичное описание использования ультразвукового метода исследования (20 MHz) с акцентом на плотность и толщину очагов поражения [13].

На сегодняшний день не существует валидизированной шкалы, позволяющей оценивать кожные проявления хронической РТПХ, с этой целью используется шкала NIH (0—3). Эта шкала эффективна в определении степени тяжести хронической РТПХ с кожными проявлениями, но не достаточно чувствительна для динамического наблюдения [7, 14].

Патогенетическое лечение проводится гематологами, однако пациенты с кожными проявлениями хронической РТПХ нуждаются также и в симптоматическом лечении кожных проявлений. Пациенты с хронической РТПХ получают стандартную системную иммуносупрессивную терапию. Эффективными являются фототерапия и фотоферез. Так, в исследовании F. Taverna и соавт. [12] показано, что при проведении фототерапии отмечается общая тенденция снижения интенсивности кожных проявлений РТПХ, благодаря чему может быть ограничено использование системных ГКС. Местное лечение подразумевает применение топических ГКС, нестероидных топических иммуномодуляторов, топических ингибиторов кальциневрина [3].

Вышесказанное диктует необходимость разработки методов местного лечения и ухода за пораженной кожей больных с хронической РТПХ.

Источник