Пространство Пирогова – Парона
Стенками пространства Пароны-Пирогова являются:
— спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;
— сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
— латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;
— медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти.
Пространства Пирогова и его значение в гнойной хирургии кисти и предплечья. Принципы его дренирования.
Между мышцами предплечья третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пирогова.
Стенками пространства Пароны-Пирогова являются:
· спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicislongus и m. flexor digitorumprofundus;
· сзади — membranainterossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
· латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;
· медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
· вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicislongus и m. flexor digitorumprofundus.
При обширных и\или запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного затека через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Доступы – локтевой и лучевой.
1)Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собствнную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. Вводят туда корнцанг, выпускают гной и подводят инструмент к лучевому краю предплечья. По выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см, сохраняя подкожную ветвь лучевого нерва. Осушив рану, корнцангом захватывают сложенную вдвое трубку-дренаж с боковыми отверстиями и проводят ее через пространство. Раны рыхло тампонируют.
2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плечелучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова. Корнцангом проникают к локтевому краю предплечья, по выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см. Дренаж.
Топографо-анатомические основы и техника дренирования костно-фиброзных вместилищ подошвенной области стопы.
Продольные разрезы кожи и подкожной клетчатки по проекциям внутренней и наружной межмышечных перегородок по Делорму. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка.
Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.
Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо. Дренажи могут быть подведены в промежуток между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на них червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы, а также в промежуток между последними и мышцей, приводящей большой палец стопы, состоящей из косой и поперечной головок.
Основы теории индивидуальной изменчивости и строения кровеносных сосудов(конкретные примеры и практическое значение). Морфологическая и функциональная неоднородность, реактивность и пластичность артерий и вен.
Сосуды развиваются из первичного желточного мешка, затем эта сеть развивается по мере дифференцировки органов.
Если рассматривать те изменения, которые претерпевает на протяжении фило- и онтогенеза сосудистая система, то окажется, что первоначально она построена в виде сети, которая затем путем слияния одних частей и обратного развития( редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Существует 2 формы сосудов: рассыпная – когда основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи места отхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуется много анастомозов(бедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на ряд ветвей) и магистральная – когда сосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно отдающего вторичные ветви, причем анастомозов между ними мало(ветви от бедренной артерии отходят постепенно и последовательно). Вены также имеют 2 формы: магистральную и сетевидную.
Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 3173 ; Мы поможем в написании вашей работы!
С чем сообщается пространство пирогова
Передняя область предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. Границы передней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья.
Внешние ориентиры передней области предплечья. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.
Границы передней области предплечья
Верхняя граница передней области предплечья — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба,
нижняя граница передней области предплечья — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.
Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья
N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости.
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмы-щелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.
Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии.
Связь клетчаточного пространства с соседними областями
Клетчаточное пространство Пароны-Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может
распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны-Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.
Коллатеральный кровоток
На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.
Такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве материала для шунта используют лучевую артерию.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры.Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Проекции.Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.
Слои
Кожатолще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.
N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки отn. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.
Собственная фасцияв верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья,compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке (см. рис. 3.31):
1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости. В глубоком слое (рис. 3.32) почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
Рис. 3.32.Мышцы глубокого слоя задней области предплечья:
Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
Топография сосудисто-нервных образований
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа. поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает».
Рис. 3.34. Поперечные срезы правого предплечья на уровне верхней, средней и нижней трети:
С чем сообщается пространство пирогова
Клетчаточное пространство Пароны [ Раrоnа ] — Пирогова. Границы пространства пароны-пирогова. Стенки пространства Пароны-Пирогова.
Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова.
Стенками пространства Пароны-Пирогова являются:
— спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;
— сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
— латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;
— медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).