Саркоидоз
Саркоидоз – системное воспалительное заболевание неустановленной природы, при котором образуются неказеифицирующиеся гранулемы. Для него характерно мультисистемное поражение с определенной частотой вовлечения разных клеток. На месте гранулематозного воспаления наблюдается активация Т клеток. Нередко саркоидоз локализуется в печени, обычно он протекает в скрытой форме. В таком случае выявляются множественные очаговые изменения органа брюшной полости. Саркоидоз печени крайне редко приводит к портальной гипертензии и циррозу.
Возможные причины
На сегодняшний день нет подтверждения, что та или иная из названных ниже причин вызывает саркоидоз. Они описываются на уровне гипотез.
Инфекционные факторы. Согласно предположениям ученых, к триггерам заболевания можно отнести:
Факторы среды. Предполагается, что контакт с дымом, сельскохозяйственной пылью и плесенью может провоцировать гранулематозные изменения во внутренних органах.
Наследственность. Некоторые ученые считают, что у родственников больных саркоидозом повышен риск развития данного заболевания. При этом выделяют конкретные генетические причины (полиморфизм определенных генов).
Симптомы
Основными проявлениями саркоидоза являются постоянная усталость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности. При этом нет прямой зависимости выраженности этих симптомов от объема поражения печени или другого органа. После исчезновения гранулематозного воспаления общая слабость обычно проходит. Характерный набор симптомов также может наблюдаться при остром начале заболевания, а именно:
Диагностика
Физикальное обследование. При пальпации оценивают состояние периферических лимфоузлов (паховых, шейных): они могут быть увеличенными и подвижными, но безболезненными. Также можно выявить саркоиды Дарье – Русси (подкожные уплотнения). При обследовании оценивают размеры селезенки и печени.
Исследование крови. Результаты общеклинического анализа могут практически не отличаться от нормальных показателей. При остром течении саркоидоза неспецифичным, но важным диагностическим критерием является повышение СОЭ.
Методы визуализации. Так как заболевание трудно обнаружить при помощи клинико-лабораторных исследований, ведущую роль в диагностике играют неинвазивные методы медицинской визуализации. Пациенту могут назначить УЗИ, МРТ или КТ.
Биопсия. Саркоидоз является заболеванием, при котором исследование тканевого материала дает возможность получить важные диагностические данные.
Лечение
Целью терапии саркоидоза является предупреждение или контроль повреждения органов, облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
Применение кортикостероидов. Это препараты первой линии выбора, которые могут назначать больным с прогрессирующим саркоидозом при выраженной симптоматике и внелегочных проявлениях заболевания. Обычно используются средства для орального приема.
Пульс-терапия. Подразумевает назначение сверхвысоких доз системных глюкокортикостероидов на короткий срок. Пульс-терапия может применяться только при тяжелом и рецидивирующем течении заболевания, для которого характерно вовлечение в патологический процесс нескольких органов.
Эфферентные методы. Обычно в рамках комплексной терапии применяется плазмаферез – удаление из кровяного русла от 500 до 1000 мл плазмы за одну процедуру. Такой метод может способствовать улучшению микроциркуляции, удалению иммунных комплексов, деблокированию клеточных рецепторов, следствием чего становится повышение чувствительности клеток к воздействию фармакологических препаратов. Обычно курс включает 3–4 сеанса плазмафереза.
Гранулематозные поражения печени (K75.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулёмы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.
Примечания
2. Гранулематозный гепатит (ГГ) является клинико-морфологическим синдромом и должен рассматриваться (за исключением криптогенного или идиопатического ГГ) как предварительный диагноз неуточненной этиологии. При уточнении этиологии заболевание должно кодироваться в соответствующей подрубрике.
В данной подрубрике кодируется именно неуточненный или идиопатический гранулематозный гепатит. Является ли идиопатический гранулематозный гепатит специфическим синдромом или представляет собой вариант саркоидоза, еще не ясно.
Период протекания
Заболевание идиопатическим ГГ имеет хроническое течение. По некоторым данным средняя длительность симптомов до обращения к врачу при идиопатическом ГГ составляет около 19 месяцев.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Системные болезни:
1.1 Гранулематозы:
— саркоидоз;
— идиопатическая гипогаммаглобулинемия;
— хроническая гранулематозная болезнь;
— гранулематоз Вегенера;
— височный артериит;
— ревматическая полимиалгия;
— узловатая эритема;
— аллергический гранулематоз;
— болезнь Крона.
1.2 Другие системные болезни:
— системная красная волчанка;
— неспецифический язвенный колит;
— ВИЧ.
1.3 Злокачественные болезни:
— болезнь Ходжкина;
— неходжкинская лимфома;
— рак.
2. Инфекции:
2.1 Микобактерии:
— туберкулез;
— атипичные микобактерии;
— бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ);
— лепра.
2.2 Трепонема: сифилис.
2.3 Грибы:
— бластомикоз;
— кокцидиоидомикоз;
— гистоплазмоз;
— криптококкоз;
— кандидоз;
— аспергиллез.
2.4 Одноклеточные:
— шистосомоз;
— фасциолез;
— лейшманиоз;
— токсоплазмоз;
— личинки нематод.
2.5 Бактерии:
— бруцеллез;
— туляремия;
— иерсиниоз;
— листериоз;
— актиномикоз;
— брюшной тиф;
— мелиоидоз;
— болезнь кошачьей царапины;
— болезнь Уиппла.
2.6 Риккетсии:
— Ку-лихорадка;
— пятнистая лихорадка (boutonneuse fever).
2.7 Вирусы:
— вирус Эпштейна-Барр;
— вирус цитомегалии;
— вирус Коксаки.
3. Химические вещества
— бериллий;
— торотраст (оксид тория);
— сульфат меди;
— реакции на лекарственные средства.
4. Болезни печени:
— первичный билиарный цирроз;
— первичный склерозирующий холангит;
— экстраренальная обструкция желчного протока;
— аллергический холангит;
— хронический гепатит C;
— стеатоз.
II. Классификация по морфологическому признаку
1. Эпителиоидные гранулёмы состоят из узловых скоплений округлых макрофагов, часто в сочетании с многоядеными гигантскими клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Встречаются, как правило, при саркоидозе и центральном казеозном некрозе при туберкулезе.
2. Фибриновые кольцевидные гранулёмы образованы волокнами фибрина, окруженными каплями жира, с сопутсnвующим воспалением. Впервые были описаны при Ку-лихорадке, но могут встречаться после инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, при токсическом действии аллопуринола, при системной красной волчанке, лимфоме, лейшманиозе, токсоплазмозе, гепатите А, гигантоклеточном артериите, стафилококковой инфекции, средиземноморской пятнистой лихорадке (Rickettsia conorii).
3. Липогранулёмы образованы отложением липидов и вакуолизированными макрофагами. Наблюдаются при эндо- или экзогенном накоплении жира (например, при избыточном поступлении/накоплении жира, длительном применении минеральных масел в качестве слабительного, инъекциях масляных растворов золота).
4. Микрогранулёмы состоят из небольших округлых скоплений купферовских клеток и довольно неспецифичны.
III. Классификация по размеру
Обычно гранул`мы представляют из себя образования диаметром 1-2 мм. Меньшие образования описываются как микрогранулемы. Большие образования (достигающие временами 4-4,5 см) описываются как гигантские гранулемы.
IV. При визуализации с помощью МРТ условно различают так называемые «казеозные» и «неказеозные» гранулёмы, характеризующиеся различным уровнем сигнала (особенно при контрастировании гадолинием), что имеет определенную диагностическую роль в диагностике туберкулеза.
V. По локализации (могут встречаться как изолированная, так и комбинированная локализации, что в ряде случаев имеет определенное клиническое значение):
VI. В клинической практике может быть применена оценка активности и распространенности процесса (элементы общей классификации гепатитов).
Этиология и патогенез
Патофизиология
Механизмы, ведущие к формированию гранулём, были частично объяснены. Фокальное скопление макрофагов может быть вызвано активизацией иммунной системы, непосредственно изоляцией инородного агента макрофагами или обоими эти механизмами.
Активизация иммунной системы без изоляции инородного агента может производить гранулёмы при аллергии или саркоидозе. Изоляция инородного агента без активизации иммунной системы происходит, когда инородный агент фагоцитируются макрофагами.
Активизация иммунной системы и изоляция происходят, когда инородный агент органический, но не уничтожается макрофагами и сохраняется внутри этих клеток, как происходит с внутриклеточными патогенами (например, микобактериями).
При некоторых инфекционных болезнях формируются »хорошо» сформированные гранулёмы, но диссеминированная форма той же самой инфекции бывает связана с »плохо» сформированными гранулёмами.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Гранулематозные изменения встречаются в среднем при выполнении 10% биопсий печени (разброс 2,4-14,6%).
Приблизительная международная статистика показывает указанное ниже распределение гранулематозных гепатитов (ГГ) по основной этиологии (перечень этиологии неполный).
Факторы и группы риска
Для данной подрубрики факторы и группы риска не определены.
Наиболее значимыми факторами считаются прием некоторых лекарственных препаратов и туберкулез.
Гранулёмы образуются в печени в 30% случаев при приеме аллопуринола, нитрофурантоина, альфа-метилдопы, фенилбутазона, карбамазепина, прокаинамида, дифенилгидантоина, хинидина, изониазида, сульфаниламидов.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Общий подход
Клиническая картина гранулематозного гепатита (ГГ) определяется симптомами основного заболевания. В связи с этим клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.
Ниже приведены (с ознакомительной целью) некоторые клинические аспекты ГГ при различных уточненных заболеваниях.
Диагностика
Трудности лабораторной и инструментальной диагностики лежат в соблюдении баланса между необходимостью и достаточностью огромного числа тестов, которые могут понадобиться для достоверного определения гранулематозного гепатита (ГГ) как идиопатического (диагностика методом исключения).
Минимальный перечень обследования для пациентов с ГГ:
— обзорная рентгенография грудной клетки;
— бактериологическое исследование для выделения бруцелл, микобактерий и грибков;
— серологическая диагностика для Ку-лихорадки, бруцеллеза, сифилиса, гепатитов В и С;
— туберкулиновые кожные пробы;
— анализ на антимитохондриальные антитела.
Другие специальные тесты могут указать на ряд заболеваний, связанных с гранулематозным гепатитом, и проводиться по показаниям.
Поскольку ГГ является случайной находкой на биопсии и может рассматриваться (за исключением идиопатического ГГ) как предварительный диагноз, необходим поиск для обнаружения вероятных причин ГГ (см. раздел «Этиология и патогенез») всеми доступными способами.
КТ, МРТ
Исследования должны быть выполнены в обязательном порядке для исключения туберкулеза, саркоидоза, злокачественных новообразований не только в печени, но и в других органах.
На МРТ, являющейся «золотым стандартом» неинвазивной диагностики ГГ, гранулёмы печени обычно выявляются как дискретные, резко очерченные узловые образования в печени размерами 0,5-4,5 см. Характеристика сигналов при МРТ (T1 и T2), а также контрастирование гадолинием (С+(Сd)) позволяет в большинстве случаев различать казеозные и неказеозные гранулёмы, что важно для диагностики туберкулеза.
Дополнительные МРТ-признаки могут включать увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки.
Лабораторная диагностика
Пациенты с ГГ нуждаются в проведении значительного количества тестов, включая серологические, бактериологические, ПЦР и другие тесты различных сред организма для дифференциальной диагностики и выявления возможной этиологической причины ГГ.
Диагноз идиопатического ГГ возможен в качестве основного заболевания только после исключения всех возможных причин (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Дифференциальный диагноз
I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
— опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
— кисты печени;
— микрогамартомы печени;
— множественные абсцессы печени;
— доброкачественная узловая гиперплазия печени.
II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.
Последовательность необходимых исследований следующая:
1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).
При необходимости выполняют более сложные исследования:
— биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
— стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
— колоноскопия с биопсией;
— холангиография и прочее.
В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.
Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.
III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.
Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени.
Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).
Исследование причины развития гранулём печени
2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).
3. Внепеченочное вовлечение:
— экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
— лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
— рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
— экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
— сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
— желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
— суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).
4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
— серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
— культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).
5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.
Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
— минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
— яйца шистосом в центре гранулёмы;
— казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
— бактерии, микобактерии или грибы;
— холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.
Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.
Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как «идиопатический гранулематозный гепатит». Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.
Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.
После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).
Саркоидоз
Что такое?
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — это аутоиммунное заболевание различных органов и систем организма, которое характеризуется образованием в пораженных тканях гранулем — воспаленных плотных узелков. Эти новообразования сдавливают близлежащие ткани, вызывая в них дистрофические изменения, а порой и некроз. При долговременном течении болезни имеет место разрастание фиброзной соединительной ткани.
Саркидоз относится к достаточно редким заболеваниям и в основном развивается у молодых и людей среднего возраста.
Чаще всего болезнь поражает легкие и лимфатические узлы (преимущественно внутригрудные). Реже страдают кожные покровы, глаза, селезенка, печень, костные структуры.
Саркоидоз делят в зависимости от места его возникновения на: внутригрудной, внегрудной и генерализованный, поражающий сразу несколько органов.
Болезнь долго может протекать бессимптомно и выявить ее можно лишь при обследовании. Чтобы своевременно диагностировать саркоидоз рекомендуется регулярно проходить профилактический осмотр и делать рентгенографию.
Симптомы саркоидоза
Учитывая вялый характер течения саркоидоза зачастую его можно выявить только при рентгенологическом обследовании, которое покажет гранулемы в легких и увеличение лимфоузлов.
Самые первые симптомы заболевания носят общий неспецифический характер:
Перечисленные симптомы служат поводом для обращения к врачу для проведения полноценного обследования.
По мере развития болезни выделяют следующую симптоматику, в зависимости от места ее локализации:
Причины саркоидоза
Причины развития саркоидоза до конца не изучены. Доказано, что болезнь не имеет инфекционной природы.
К группе риска можно отнести людей с наследственной предрасположенностью, но болезнь может не проявить себя в течение жизни при отсутствии провоцирующих ее внешних факторов.
Саркоидоз органов пищеварения: диагностические и терапевтические аспекты
На основании данных литературы рассматривается проблема саркоидоза органов пищеварения: ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Отмечается, что наряду с объективными трудностями диагностики этих состояний непростой задачей является выбор лечебной тактики при саркоидозе органов пищеварения, в том числе целесообразность и эффективность различных вариантов иммуносупрессивной терапии при внелегочной локализации процесса.
На основании данных литературы рассматривается проблема саркоидоза органов пищеварения: ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Отмечается, что наряду с объективными трудностями диагностики этих состояний непростой задачей является выбор лечебной тактики при саркоидозе органов пищеварения, в том числе целесообразность и эффективность различных вариантов иммуносупрессивной терапии при внелегочной локализации процесса.
Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии с образованием неказеифицирующихся гранулем и определенной частотой вовлечения в патологический процесс различных органов [1]. К особенностям данной патологии относятся латентное течение, способствующее поздней диагностике, возможность спонтанного выздоровления, высокий процент диагностических и лечебных ошибок. Последние могут быть обусловлены не только невозможностью использования некоторых методов диагностики в силу их высокой стоимости, но и недостаточной компетентностью врачей различных специальностей ввиду сравнительно низкой распространенности заболевания [2, 3].
Поражения органов пищеварения при саркоидозе многообразны. Однако гастроэнтерологи и врачи других специальностей редко включают это заболевание в дифференциально-диагностический ряд [3]. Саркоидное поражение лимфатических узлов может отмечаться по всей протяженности желудочно-кишечного тракта. Увеличенные лимфоузлы могут сдавливать органы системы пищеварения на любом участке пищеварительной трубки. Поражение полых органов при саркоидозе встречается реже [2, 3].
Частота поражения органов пищеварения при саркоидозе весьма вариабельна. Так, поражение пищевода отмечается у 0,1–1% пациентов, поджелудочной железы – у 0,1–0,5% пациентов. В то же время печень вовлекается в патологический процесс у 15–70% больных [2]. Не исключено возникновение эрозивно-язвенного поражения желудка. Описаны случаи кишечной непроходимости на фоне саркоидоза [3]. Проявления саркоидоза полости рта обычно диагностируются стоматологами [4].
Еще более сложным для клинициста является выбор лечебной тактики при саркоидозе органов пищеварения, особенно назначение иммуносупрессивных препаратов [2, 3]. Различная частота собственно саркоидного поражения органов пищеварительной системы и вариантов исхода данной патологии, с одной стороны, и недостаточная изученность вопроса, с другой, а также отсутствие клинических рекомендаций по диагностической и лечебной тактике для практикующих врачей обусловливают актуальность обозначенной проблемы [2, 3].
Саркоидоз ротовой полости и пищевода
Саркоидоз полости рта встречается нечасто и не относится к первым признакам заболевания [4–6]. Впервые саркоидные гранулемы на слизистой оболочке ротовой полости были описаны в 1942 г. [7]. Чаще поражаются слюнные железы, что клинически проявляется ксеростомией и двусторонним отеком, причем мелкие слюнные железы редко вовлекаются в патологический процесс [5, 6]. Из локализаций орального саркоидоза наиболее распространены внутрикостные поражения челюстей, реже слизистой оболочки щек, десен, языка, губ и неба [7]. Описаны лишь единичные случаи изолированного поражения слизистой оболочки щеки [7].
Наиболее типично сочетание орального саркоидоза с поражением слезных, слюнных желез и верхних дыхательных путей [8]. Проявления саркоидного воспаления в полости рта сопровождаются отеком слизистой оболочки, язвами и узелками, локализованными на слизистых оболочках щек, ткани пародонта [8]. Диагноз во всех случаях требует морфологической верификации с хроническими инфекциями, включая туберкулез, микобактериозы, микозы, ВИЧ, а также болезнью Бехчета, гранулематозом с полиангиитом [7, 9]. Алгоритм лечения орального саркоидоза предполагает использование различных методов, в том числе назначение глюкокортикостероидов (ГКС), метотрексата, гидроксихлорохина, доксициклина [7, 8]. Положительная клиническая динамика симптомов орального саркоидоза отмечается на фоне применения наружных ГКС [7]. Результаты назначения других указанных препаратов неоднозначны [8].
Саркоидоз пищевода встречается нечасто. Описаны различные формы поражений пищевода, в том числе эрозивно-язвенные, развитие дивертикулов, стриктур пищевода или его утолщений, сужение дистального отдела, ахалазии, которые могут способствовать нарушению моторики и механической обструкции [2, 3]. Дивертикулы средней части пищевода могут быть и тракционными, их развитие связано с лимфаденопатией средостения [10]. Эти состояния дифференцируют с поражением пищевода при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности гранулематозном энтерите, а также с опухолями пищевода и желудка, причем эти патологические процессы могут сочетаться [11]. Такое состояние, как правило, вызывает значительные дифференциально-диагностические трудности.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при саркоидозе колеблется от 3,5 до 8% [12, 13]. ГЭРБ при саркоидозе может поддерживать персистенцию респираторных симптомов (кашля, экспираторного диспноэ), а также способствовать возникновению бронхообструктивного синдрома. Развитие ГЭРБ может быть спровоцировано лекарственной терапией саркоидоза. Системные ГКС, которые до 2014 г. широко использовались для лечения пациентов с саркоидозом, снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере [13]. Так, применение преднизолона увеличивает время взаимодействия желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода более чем в два раза и способствует возникновению ГЭРБ [14]. Механизм описываемого эффекта преднизолона до конца не изучен. В когортном исследовании терапия системными ГКС повышала риск развития рака пищевода [14]. Антирефлюксная терапия, включавшая ингибиторы протонной помпы, прокинетики, купировала диспепсические и респираторные симптомы при саркоидозе пищевода [12].
В пользу гипотезы о возможной связи ГЭРБ и базисной лекарственной терапии саркоидоза свидетельствует и тот факт, что после изменения показаний для назначения системных ГКС при саркоидозе внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) и легких и уменьшения количества пациентов, принимающих эти препараты, снижается и выявляемость ГЭРБ [13].
Показано, что клинически манифестная патология желудочно-кишечного тракта отмечается менее чем у 1% пациентов с саркоидозом. При этом желудок поражается в 10% случаев, преимущественно у лиц в возрасте от 30 до 50 лет [15, 16]. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается антральный отдел желудка [15]. Варианты поражений варьируются от клинически незначимых, случайно выявленных гранулем до язвенных поражений слизистой оболочки, способных вызвать кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [15]. Саркоидоз желудка может протекать как изолированная форма заболевания [15]. Однако значительно чаще саркоидоз желудка диагностируется у пациентов с генерализованной формой с вовлечением в патологический процесс ВГЛУ, легких и других органов [16]. Для изолированного саркоидоза желудка характерно бессимптомное течение. Клиническая симптоматика обычно появляется вследствие образования эрозий и язв на слизистой оболочке желудка. У большинства пациентов (75%) патология желудка манифестирует болевым синдромом, у каждого пятого – кровотечением [15].
Осложненное течение саркоидоза желудка связано с развитием стеноза привратника [17]. Диагностика саркоидоза желудка затруднена. Так, при рентгенографии с контрастированием он трудно отличим от некоторых форм злокачественных опухолей и хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита [16]. При эндоскопическом исследовании возможно выявление разнообразных патологических процессов. Могут обнаружиться признаки стеноза и эрозивно-язвенных поражений препилорической области. Не исключены истончение слизистой оболочки желудка и появление складок по типу «мозговых извилин» или «булыжной мостовой» [16]. Для верификации диагноза необходимо гистологическое исследование [15]. Однако и его результаты могут быть недостаточно специфичными [17]. Так, неказеифицирующиеся эпителиоидно-клеточные гранулемы выявляются только у 40% пациентов с саркоидозом желудка [17]. Поэтому в случае неспецифичной морфологической картины необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом, сифилисом желудка, гастродуоденальной формой гранулематозного энтерита, изолированным идиопатическим гранулематозным гастритом с хроническими эрозиями [18–20]. Поражение двенадцатиперстной кишки при саркоидозе встречается крайне редко, тогда как для гранулематозного энтерита наиболее типично сочетанное вовлечение в патологический процесс этих органов [21]. Рекомендации по ведению пациентов с саркоидозом желудка основаны на единичных клинических наблюдениях. При бессимптомном течении проводится динамическое наблюдение без назначения лекарственной терапии [19]. Системные ГКС эффективны у 66% пациентов [22]. При наличии эрозивно-язвенных поражений ингибиторы протонной помпы способствуют купированию абдоминального болевого синдрома и эпителизации язвенных поражений [19]. Массивное кровотечение, стеноз привратника служат показаниями к хирургическому лечению [15].
Сведения о саркоидозе кишечника представлены только отдельными клиническими наблюдениями. Случаев описания саркоидоза тонкой кишки немного [23, 24]. Основные симптомы малоспецифичны, включают диарею или констипацию, абдоминальный болевой синдром, анорексию. Болевой синдром при саркоидозе кишечника может иметь стойкий характер, его связь с приемом пищи и дефекацией отсутствует. Чаще абдоминальная боль локализуется в околопупочной области. Возможно развитие неспецифических симптомов хронической интоксикации, таких как похудание, субфебрилитет, слабость. Иногда развиваются осложнения в виде терминального илеита. Саркоидоз кишечника может сочетаться с поражением печени, проявляющимся только повышением активности ферментов. Тем не менее возможны и изолированные формы заболевания. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются признаки иррегулярного окрашивания слизистой оболочки дистальной части тощей и проксимальной части подвздошной кишки, значительная вариабельность в размере и форме ворсинок (но в отсутствие деструкции слизистой оболочки и стенки кишечника). Визуализировать лимфоузлы сниженной эхогенности округлой или овальной формы позволяет компьютерная томография брюшной полости. Размеры лимфоузлов варьируются от 5 до 15 мм. Лапароскопия дает возможность выполнить биопсию парабрыжеечных лимфатических узлов и стенки тонкой кишки. В гистологических препаратах при саркоидозе выявляются четко очерченные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками без казеозного некроза.
Таким образом, ключом к верификации диагноза саркоидоза тонкого кишечника является наличие гистологических признаков неказеозного гранулематозного воспаления. Вместе с тем необходимо учитывать, что при интестинальной липодистрофии, туберкулезе, грибковых инфекциях, сифилисе, инородном теле возможна саркоидная реакция со схожими морфологическими признаками. Терапия Метипредом 12 мг/сут при саркоидозе кишечника может быть эффективной [24].
Толстая кишка при саркоидозе поражается чрезвычайно редко. В патологический процесс вовлекается преимущественно сигмовидная кишка [16, 25, 26]. Клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки не являются специфическими и могут имитировать другие заболевания.
Клинический случай. Пациентка 64 лет с неактивным легочным саркоидозом, перемежающимися запором и диареей. Колоноскопия выявила стенотическую опухоль в восходящей ободочной кишке. Гистологически не определена природа поражения. Рентгенологически обнаружены признаки длинной стенозирующей опухоли восходящей ободочной кишки, связанной с множественной сателлитной лимфаденопатией. Эндоскопические и рентгенологические признаки свидетельствовали в пользу злокачественности процесса. Пациентке выполнены лапаротомия и правосторонняя гемиколэктомия. Исследование резецированного образца показало фолликулярную структуру с центральными эпителиоидными и гигантскими клетками и окружающими фибробластами, что подтвердило диагноз саркоидоза толстой кишки. Данное клиническое наблюдение демонстрирует неспецифичность эндоскопических и рентгенологических признаков саркоидоза толстой кишки. В такой клинической ситуации приоритетным должно стать проявление настороженности в отношении опухоли толстой кишки, в том числе при наличии саркоидоза в анамнезе. Диагноз трудно подтвердить из-за высокого внешнего сходства со злокачественной опухолью. Диагноз саркоидоза правомочен, если гистология не показала опухолевую пролиферацию и при наличии неказеозных гранулем в биоптате. В противном случае ведение больного аналогично ведению пациента с карциномой [27].
Саркоидоз толстой кишки может проявляться афтозными эрозиями, множественными узелками, полипами, небольшими точечными кровотечениями, развитием кишечной непроходимости из-за сдавления увеличенными лимфоузлами, а также напоминать трансмуральный илеит [28–30]. Гистопатологические особенности, отличающие саркоидоз от регионарно-терминального илеита, включают содержание кальция и белковых включений в цитоплазме многоядерных гигантских клеток Пирогова – Лангханса (тела Шомана), внутрислизистые, а не подслизистые гранулемы и отсутствие свищей. Важно, что при саркоидозе отсутствуют признаки нарушения архитектоники слизистой оболочки. Терапевтический эффект преднизолона при саркоидозе выражен более отчетливо, чем при трансмуральном илеите [31].
При генерализованном саркоидозе печень вовлекается в патологический процесс в 66–80% случаев [2, 3]. Для саркоидоза печени наиболее типичны гепатомегалия (10–20%), спленомегалия. Реже выявляются желтуха и асцит (5%). Развитие желтушного синдрома может быть обусловлено внепеченочным холестазом, поскольку увеличенные лимфатические узлы ворот печени могут сдавливать желчные протоки [32]. Поражение печени при саркоидозе можно заподозрить с помощью лабораторных маркеров: гипергаммаглобулинемии, повышенных уровней щелочной фосфатазы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы [2, 33]. Визуализирующий критерий саркоидоза печени при ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии – множественные очаги пониженной плотности, гетерогенность паренхимы органа, крупнозернистая эхоструктура, неровность контуров печени, которые могут быть обнаружены в отсутствие изменений в легочной ткани [33]. При проведении позитронно-эмиссионной томографии при саркоидозе печени не исключен ложноположительный результат. Магнитно-резонансная томография не позволяет с уверенностью исключить злокачественную опухоль. Поэтому в сложных клинических ситуациях рекомендовано выполнение гепатобиопсии. Лапароскопия позволяет обнаружить множественные узелки на поверхности органа, а гистологическое исследование – выявить типичные неказеифицирующиеся эпителиоклеточные гранулемы, причем многоядерные гигантские клетки чаще располагаются ближе к ветвям портальной венозной сети. Кроме того, при гистологическом исследовании гепатобиоптатов могут быть выявлены холестатические, некрозно-воспалительные, сосудистые и фиброзные изменения [33].
Гепатопульмональный синдром, трактуемый как гипоксемия, связанная с вазодилатацией легочных капилляров у пациентов с портальной гипертензией, при саркоидозе диагностируется редко [33, 34]. Следует учитывать, что в 19% случаев морфологическая картина не позволяет исключить наличие первичного билиарного цирроза, а в 13% – первичного склерозирующего холангита [35]. Так, типичным гистологическим критерием при первичном склерозирующем холангите служит феномен «луковичной шелухи» [35]. Последний проявляется пучками соединительной ткани, расположенными концентрически вокруг пораженных желчных протоков. Эти изменения нетипичны для саркоидоза и первичного билиарного цирроза [35].
В литературе описаны случаи overlap-синдрома в виде сочетания саркоидоза и первичного билиарного холангита [36]. Для саркоидных гранулем характерна тенденция к слиянию и формированию крупных узлов, которые иногда ошибочно принимают за новообразование при инструментальной визуализации [36]. Возможны и другие варианты поражения печени при саркоидозе, в том числе в форме гранулематозного гепатита, цирроза печени, венозного тромбоза [32].
Портальная гипертензия обнаруживается при саркоидозе печени в 3–18% случаев [33, 34]. К редким проявлениям саркоидоза печени относят облитерирующий флебит печеночных вен, острую печеночную недостаточность (0,12%) [37]. Описан вариант манифестации саркоидоза печени с острой билиарной обструкции [38]. Саркоидоз печени может протекать под клиническими масками холангита, холангиокарциномы [39–41].
Несмотря на то что частота формирования цирроза при саркоидозе печени не превышает 3–6%, предикторы его развития не изучены [32]. У 40% пациентов с саркоидозом требуется исключение таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени, поражения печени лекарственной, вирусной этиологии, а также наследственные заболевания, в частности гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия [42, 43].
В клинической практике возможны случаи коморбидной патологии, например сочетание саркоидоза с хроническими вирусными гепатитами, поликистозом печени [44–46].
По мнению ряда авторов, поражение печени в большинстве случаев является маркером генерализованной формы саркоидоза, но возможен и изолированный процесс без вовлечения других органов пищеварения и легких [2, 3, 32–34, 47, 48].
В настоящее время стандарты и клинические протоколы лечения саркоидоза печени в Российской Федерации отсутствуют. Показания и схемы назначения системных ГКС и других иммуносупрессивных препаратов (азатиоприна, метотрексата, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, лефлуномида) не регламентированы. Данные об их эффективности при саркоидозе печени противоречивы [32, 34, 43, 49].
Имеется положительный опыт лечения пациентов с саркоидозом печени с синдромом внутрипеченочного холестаза урсодезоксихолевой кислотой [50, 51]. При неэффективности лекарственной терапии, развитии терминальной печеночной недостаточности возможна трансплантация печени [52]. Однако на долю трансплантации при саркоидозе приходится всего 0,01% общего числа выполненных трансплантаций печени [52]. Выживаемость пациентов после трансплантации при саркоидозе существенно не отличается от таковой при другой этиологии поражения печени [52]. Описано развитие рецидива саркоидоза в печеночном трансплантате [53].
Саркоидоз поджелудочной железы
Поджелудочная железа поражается при саркоидозе редко, выявленные изменения могут напоминать опухоль [2, 3, 54]. У большинства пациентов поражение поджелудочной железы сочетается с внутригрудной лимфаденопатией [2, 3]. Самая частая жалоба таких пациентов – постоянная боль в животе. Из лабораторных параметров следует обращать внимание на перманентное повышение уровней липазы и амилазы сыворотки крови [54, 55]. Визуализирующие методики позволяют обнаружить признаки фиброза, множественные очаговые образования в поджелудочной железе с пониженной или средней интенсивностью сигнала [2, 3]. Не исключено развитие панкреатогенного сахарного диабета [54]. Описан также случай острого панкреатита при саркоидозе поджелудочной железы со спонтанным разрешением патологического процесса [56]. Наряду с симптоматической терапией при саркоидозном панкреатите эффективен микофенолата мофетил [57]. Кроме того, спустя восемь недель терапии системными ГКС 0,5 мг/кг/сут симптомы полностью купируются [58].
Несмотря на большое количество литературных источников по проблеме саркоидоза органов пищеварения в целом, представленные в них данные не систематизированы. Больше всего сообщений касается саркоидоза печени, пищевода и желудка. В отношении саркоидоза полости рта, кишечника и поджелудочной железы публикации единичны. Это может быть обусловлено невысокой распространенностью или недостаточной диагностикой подобных состояний.
С проявлениями саркоидоза органов пищеварения может столкнуться врач любой специальности, в том числе терапевт, гастроэнтеролог, хирург. Вместе с тем верификация саркоидоза органов пищеварения, особенно в отсутствие внутригрудной лимфаденопатии и характерных изменений легочной паренхимы, сложна и зачастую требует выполнения дополнительных лабораторных тестов, применения дорогостоящих визуализирующих методик, а также получения биопсийного материала с последующим гистологическим исследованием, что в условиях страховой медицины и отсутствия соответствующих стандартов и клинических протоколов весьма проблематично.
Непростым для интерниста является и выбор лечебной тактики при саркоидозе органов пищеварения. Данные систематических обзоров о целесообразности назначения различных вариантов иммуносупрессивной терапии при саркоидозе органов пищеварения отсутствуют.
Исходя из сказанного, необходимы дальнейшие наблюдения и анализ тактики ведения пациентов с саркоидозом органов пищеварения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.