Синдром двигательных нарушений у детей
Лечение в нашей клинике:
Центральная и вегетативная нервная системы закладываются на раннем внутритрубном этапе развития плода. Они продолжают развиваться на протяжении всего срока беременности. Эволюция и адаптация нервной деятельности младенца проходит до 3-4 лет. Поэтому синдром двигательных нарушений может быть следствием патологий, возникших на разных стадиях формирования плода или родившегося малыша.
Синдром двигательных нарушений у детей может проявляться в раннем новорожденном периоде в виде отсутствия важных рефлексов. Также патология может начать проявляться ближе к возрасту в 5-6 месяцев. Родители могут замечать вялость и апатичность младенца, изначально принимая её за особенность характера ребенка. На самом деле любая апатичность со стороны малыша и отсутствие у него живого интереса к окружающей среде говорит о дисфункции высшей нервной деятельности.
Нарушение двигательных функций подразделяется на спинальные и церебральные виды. В первом случае повреждение нервного волокна, отвечающего за организацию двигательной моторики, происходит на уровне позвоночного столба. Это может быть осложнение родовой деятельности, неправильное предлежание плода, гемангиома, неправильное положение тел позвонков и т.д.
Церебральный тип патологии может быть связан с гипертонусом на фоне неправильной работы коры головного мозга. Эта структура при неправильном развитии не может качественно обрабатывать поступающие от периферической нервной системы сигналы. В результате наблюдается невозможность совершения движений в полном объеме. Могут возникать слабые парезы и параличи, самым опасным осложнением является детский церебральный паралич (ДЦП).
Очень важно распознавать синдром двигательных дисфункций у ребенка на ранних стадиях. Исключается всегда патология, связанная с иннервацией той мышечной ткани, которая не развивается и не работает в должной мере.
В раннем младенческом возрасте клиническими признаками могут быть повышение или снижение мышечного тонуса (вплоть до полного паралича или вялого пареза), отсутствие рефлексов или их чрезмерное проявление, появление патологической подвижности или скованности. При умеренной выраженности их симптомов может помочь курс лечебного массажа и гимнастики. Если своевременно обратиться за медицинской помощью, то можно избежать формирования ДЦП в развернутой форме.
В этой статье рассказано про механизм развития патологии, отличительные клинические признаки, виды нарушений и способы их коррекции без применения сильнодействующих фармакологических препаратов.
Если у вашего малыша есть признаки нарушения двигательных функций, не стоит терять время в ожидании того, что все это пройдет самостоятельно. До тех пор, пока не будет обнаружена и устранена причина развивающихся нарушений, болезнь будет прогрессировать. Даже через месяц уже может быть поздно.
В Москве можно записаться на бесплатный прием к врачу неврологу в нашей клинике мануальной терапии. Для всех пациентов предоставляется бесплатная консультация. Доктор проводит осмотр, устанавливает предварительный диагноз и дает индивидуальные рекомендации по проведению дополнительного обследования и лечения.
Причины синдрома двигательных нарушений
Синдром двигательных нарушений у детей до года может быть спровоцирован неправильным развитием плода на внутриутробном этапе. Это может быть гипоксия, обвитие пуповиной, неправильное предлежание и т.д. Установить истинную причину синдрома нарушения двигательной активности может только врач невролог. Не стоит пытаться в домашних условиях самостоятельно проводить диагностику и тем более лечение.
При проведении дифференциальной диагностики доктор в первую очередь определяет тип нарушения: гипотония или гипертонус миоцитов наблюдается. Затем устанавливается участок поражения нервного волокна и предполагаемая причина данного нарушения. И только после этого может быть начато эффективное и безопасное лечение.
Гипотония мышц отличается отсутствие сопротивления при принудительном движении рук и ног. Если малыша уложить на спину и попытаться сгибать ручки и ножки, разводить их в стороны и обратно сводить, то можно почувствовать сопротивление. Это действует периферическая нервная система, которая не успевает обрабатывать сигнал, поступающий от миоцитов. При серьезных поражениях спинного мозга и центральной нервной системы ребенок может становиться похожим на «тряпичную куклу».
Синдром двигательных нарушений может развиться у детей по следующим причинам:
Не редко синдром двигательных нарушений присутствует у детей, которым не проводится профилактика рахита. При дефиците витамина D начинаются патологические деформации в структурах костной, сухожильной и мышечной ткани. Что может впоследствии привести к появлению пониженного или повышенного мышечного тонуса.
Виды синдромов двигательных нарушений
Подразделение на виды синдрома двигательных нарушений проводится по тому, понижен или повышен мышечный тонус. Встречается гипотонус, гипертонус и смешанный тип, при котором одни мышцы могут находиться в напряженном состоянии, а другие в это время вообще не быть способными к совершению движений. Последняя – самая тяжелая форма заболевания.
Также патология подразделяется по стадиям развития:
На первой стадии можно полностью вылечить ребенка без сохранения остаточных признаков нарушений. На второй стадии лечение может дать заметное улучшение состояния, но могут сохраняться отдельные вялые парезы и параличи. Третья (поздняя) стадия развития болезни отличается тем, что деформация скелета и задержка психоэмоционального развития являются необратимыми явлениями. Такого ребенка можно лишь частично адаптировать к социальной среде. Полностью устранить последствия двигательных нарушений в этом случае уже нельзя.
Симптомы двигательных нарушений у грудничка
При внимательном отношении к ребенку синдром двигательных нарушений у грудничка можно заметить примерно в возрасте 4 – 5 месяцев. Дети в этом возрасте уже начинают крепко удерживать головку, тянутся за игрушками и яркими предметами. Если младенец не проявляет подобных навыков, то нужно как можно быстрее обратиться к неврологу.
Нужно обратить внимание на следующие симптомы синдрома двигательных нарушений:
Клинически синдром двигательных нарушений у грудничка может давать разнообразные симптомы, но самые основные те, что описаны выше.
Последствия синдрома двигательных нарушений
Синдром нарушения двигательных функций на ранних стадиях поддается коррекции и у малыша не остаётся никаких патологических признаков неблагополучия. При запущенных случаях последствия синдрома двигательных нарушений более серьезные. Может развиваться олигофрения и другие нарушения психоэмоционального развития. Возникают разнообразные деформации скелетной части опорно-двигательного аппарата. При поражении крупных мышц нарушается способность обслуживать себя, сидеть, ходить. Речевая функция у таких детей не развита.
Родителям необходимо начинать лечение синдрома двигательных нарушений как можно раньше.
Лечение синдрома двигательных нарушений
Своевременное лечение синдрома двигательных нарушений позволяет полностью восстановить здоровье малыша. Для эффективного лечения важен комплексный подход. Применение сильнодействующих фармакологических средств не всегда приносит желаемый результат и часто дает осложнения.
Применение рефлексотерапии позволяет координировать работу всей нейронной сети и восстанавливать пропускную способность периферической нервной системы.
Остеопатия и массаж направлены на восстановление тонуса мышечного волокна, усиление микроциркуляции крови и лимфатической жидкости.
Лечебная гимнастика позволяет полностью приводить в норму состояние опорно-двигательного аппарата, устранять последствия вялых парезов и параличей. В случае необходимости в курс терапии может быть включена электромиостимуляция
Восстановительный период при синдроме двигательных нарушений может продолжаться от 3-х до 10-ти месяцев, в зависимости от тяжести структурных нарушений. В это время необходимо строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. В нашей клинике мануальной терапии курс лечения включает в себя на только сеансы остеопатии, кинезиотерапии, рефлексотерапии, массажа и т.д. Опытный врач невролог дает исчерпывающие рекомендации по проведению ЛФК в домашних условиях, организации питания, распорядка дня малыша, прогулкам, разработке мышц и сухожилий.
Если вам требуется полноценное лечение синдрома двигательных нарушений, то рекомендуем записаться на первичный бесплатный прием к неврологу в нашей клинике мануальной терапии. В ходе консультации доктор проведет осмотр, поставит диагноз и расскажет о том, как будет проводиться терапия.
Помните! Самолечение может быть опасно! Обратитесь ко врачу
Консультация врача бесплатно. Не занимайтесь самолечением, позвоните и мы поможем +7 (495) 505-30-40
СДВГ: симптомы, диагностика, лечение
Синдром дефицита внимания является одним из самых спорных диагнозов. Среди многих обывателей бытует мнение, что это очередное «модное» расстройство, оправдывающее лень и плохое воспитание. Но это далеко не так. Еще в начале ХХ века появились научные труды, в которых описывались несколько детей с повышенной импульсивностью, гиперреактивностью и невнимательностью. На сегодняшний день СДВГ симптомы проявляются примерно у 6 % населения, но за квалифицированной медицинской помощью обращаются лишь 2% людей. Это психологическое расстройство чаще диагностируется у мальчиков. Среди девочек оно встречается реже, но его лечение требует более серьезного подхода. К тому же симптомы СДВГ у представительниц слабого пола менее выражены, а гиперактивность может отсутствовать вовсе.
Заниматься воспитанием и обучением детей, имеющих синдром, очень непросто. Многие родители не могут смириться с мыслью о том, что их ребенок может иметь психическое расстройство. Они винят в поведении своего чада окружающих, школу и, несколько реже, самих себя. Но если вовремя принять необходимые меры, то можно заметно улучшить состояние ребенка. Для этого, прежде всего, необходимо понять, что же такое синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Основные симптомы
Дети, страдающие синдромом дефицита внимания, очень плохо учатся. Им сложно концентрироваться на объяснении учителя и выполнении задания. Это связано не с прихотью или капризами. Усваивать информацию и концентрироваться на учебе они не могут вследствие недостатка биологически активных веществ в определенных отделах головного мозга.
СДВГ симптомы проявляются в поведении детей, оно заметно отличается от действий и поступков их здоровых сверстников:
Такие симптомы расстройства являются основными, но даже здоровые дети иногда могут быть невнимательны или слишком активны. Чтобы иметь возможность говорить о наличии данной патологии, необходимо провести тщательное исследование. Врач наблюдает маленького пациента в течение длительного времени, не меньше шести месяцев. Чтобы анализ поведения ребенка был полным и всесторонним, потребуется дать оценку его поведения в разных условиях.
Причины возникновения синдрома дефицита внимания
На сегодняшний день точно сказать, почему у ребенка возникают СДВГ симптомы, не может никто. Среди факторов, дающих толчок к развитию синдрома дефицита внимания, можно выделить:
В некоторых случаях синдром дефицита внимания возникает как симптом другого психического расстройства, например, задержка речевого или психоречевого развития. Некоторые жизненные обстоятельства или патологические процессы в организме могут проявляться так же, как и симптомы СДВГ. Среди них можно отметить:
Специалисты считают, что полностью устранить симптомы СДВГ невозможно. Это расстройство относят к неизлечимым патологиям. Но помочь ребенку все-таки возможно. Грамотно организованная терапия позволит пациенту лучше учиться, получить необходимые социальные навыки и адаптироваться в обществе.
Типы СДВГ
Высококвалифицированные специалисты практикуют индивидуальный подход к лечению синдрома. Это связано, прежде всего, с тем, что для успешного выздоровления требуется устранить причины патологии. На сегодняшний день выявлено несколько типов данного расстройства, требующих разного подхода к проведению терапии:
Также основные симптомы рсстройства могут сопровождать вспышки гнева и капризность, желание всегда быть в оппозиции и повышенная болтливость, гиперчувствительность к громким звукам и яркому свету, а также поспешность мышления.
Диагностика
Многие люди ошибочно полагают, что синдром дефицита внимания является заболеванием мальчиков с избыточной активностью. Но среди больных встречаются те, которым не присуща гиперактивность. В этом случае симптомы расстройства бывают смазанными, и выявить их еще сложнее. Часто на заболевание у таких детей не обращают должного внимания, их постоянно упрекают в лени, своенравности, отсутствии мотивации, а также называют глупыми.
Главным отличием данного синдрома от других видов психических расстройств является полное отсутствие четких лабораторных или инструментальных методов диагностики. Специалисты в диагностическом процессе, в основном, полагаются на рассказы родственников, учителей и других людей из близкого окружения ребенка.
Постановке диагноза СДВГ предшествует кропотливая работа. На протяжении длительного периода времени осуществляется наблюдение за ребенком, поведение которого вызывает опасения. Педиатр или детский психолог проводит сбор информации, опрашивает учителей и других наставников, интересуется мнением родителей, опекунов или других членов семьи. Также на этапе диагностики проводится полный медицинский осмотр ребенка, это позволяет СДВГ симптомы дифференцировать от других психологических расстройств или заболеваний, способных привести к изменению поведения.
Во время проведения бесед с целью сбора информации о пациенте, врач уделяет большое внимание ситуации в его семье. Родители также заполняют анкеты и опросники в отношении себя и близких родственников. Это позволяет определить наличие проблем в семейных отношениях, которые могут привести к тому, что у ребенка будут проявляться симптомы СДВГ. Также оценивается психическое здоровье других членов семьи, ведь, как упоминалось, наличие синдрома обусловлено генетической предрасположенностью.
Завершающим этапом диагностики является анализ полученной информации. Диагноз может быть поставлен в том случае, если будут подтверждены такие утверждения:
Несмотря на то, что специалисты в своей работе используют некоторые диагностические критерии, все же конечный диагноз ставится исключительно из субъективного мнения врача, которое, в свою очередь, также основывается на субъективных мнениях учителей и родственников. Поэтому велик риск ошибки. Чтобы избежать этого, необходимо подходить к проведению диагностики синдрома дефицита внимания с особой тщательностью.
Лечение
При лечении часто применяют медикаменты, позволяющие купировать СДВГ симптомы. К ним относятся различные стимуляторы, чаще всего назначается метилфенидад, ноотропные препараты, а также антипсихотические средства, способные снизить возбудимость ребенка и его гиперактивность.
Медикаментозное лечение направлено на устранение физической проблемы, приведшей к развитию расстройства. Основные СДВГ симптомы становятся менее выраженными благодаря нормализации кровообращения во всех отделах головного мозга и коррекции патологий в шейном отделе позвоночника, часто возникающих на фоне родовых травм.
Но большинство специалистов считает, что использование медикаментов оправдано лишь в единичных случаях, многих детей можно вылечить, используя методы психокоррекции. Наиболее успешными при устранении симптомов СДВГ является прикладной поведенческий анализ, его используют при работе с маленькими детьми, а также когнитивно-поведенческая терапия, которая применима при проведении коррекции психики у молодых людей и подростков.
Рекомендации для родителей детей с СДВГ
Провести диагностику, поставить диагноз и назначить грамотное лечение симптома дефицита внимания может только квалифицированный врач. Но выздоровление ребенка во многом зависит от его родителей. Прежде всего, они должны принять своего малыша и осознать, что его поведение является не результатом воспитания, а следствием болезни.
Чтобы устранить СДВГ симптомы, специалисты рекомендуют в домашних условиях придерживаться таких поведенческих стратегий:
Как проявляется синдром у взрослых
У взрослых людей СДВГ симптомы встречаются нечасто. Многие из них прошли курс терапии в детстве, другие просто приспособились к жизни в современном обществе, а некоторые из них вовсе не догадываются о наличии психического расстройства.
Чаще всего взрослые люди обнаруживают у себя признаки СДВГ в тот момент, когда этот диагноз ставится их детям. Тогда они понимают, что депрессии, беспокойство и отсутствие концентрации внимания связаны именно с этим расстройством.
Для взрослых пациентов наиболее характерными будут такие СДВГ симптомы:
Если у взрослого человека будут проявляться описанные выше симптомы СДВГ, то у него возникнут трудности с личной жизнью и трудоустройством. Данное расстройство приводит к появлению хронической забывчивости, постоянным опозданиям, невозможности контролировать вспышки гнева и импульсивности.
Диагностика СДВГ у взрослых более сложная, чем у детей. Врач должен произвести оценку поведения пациента в детстве и во взрослой жизни. Если будут обнаружены одинаковые СДВГ симптомы, то можно говорить о наличии расстройства. В качестве диагностических методов используется беседа с членами семьи и близкими людьми пациента, психологическое тестирование и полное медицинское обследование.
Если вы обнаружили вышеописанные симптомы у себя или своего ребенка, обязательно обратитесь за помощью к специалистам. Это расстройство является постоянным, его невозможно полностью вылечить, но при своевременной терапии удается заметно снизить выраженность проявлений расстройства и улучшить качество жизни больного человека.
Основные варианты неврологической патологии детей первого года жизни раздел 3
Синдромы двигательных расстройств
Двигательные нарушения у новорожденных и грудных детей принципиально отличаются от таковых у старших детей и взрослых. Поражение мозга на ранних стадиях онтогенеза вызывает в большинстве случаев генерализованные изменения, что крайне затрудняет топическую диагностику; чаще можно говорить лишь о преимущественном поражении тех пли иных отделов мозга.
Очень трудна в этот возрастной период дифференциация пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Основными характеристиками в диагностике двигательных нарушений на первом году жизни являются мышечный тонус и рефлекторвая активность. Симптоматология изменения мышечного тонуса может выглядеть различно в зависимости от возраста ребенка. Это особенно касается первого и второго возрастных периодов (до 3 мес), когда у ребенка выражена физиологическая гипертония.
Гипотония, выраженная с рождения, может трансформироваться в нормотонию, дистонию, гипертонию или оставаться ведущим симптомом на протяжении всего первого года жизни. Выраженность клинических проявлений мышечной гипотонии варьирует от легкого снижения сопротивления пассивным движениям до полной атонии и отсутствия активных движений.
Если синдром мышечной гипотонии нерезко выражен и не сочетается с другими неврологическими нарушениями, он либо не оказывает влияния на возрастное развитие ребенка, либо вызывает запаздывание моторного развития, чаще во втором полугодии жизни. Отставание идет неравномерно, задерживаются более сложные двигательные функции, требующие для своего осуществления согласованной деятельности многих мышечных групп. Так, посаженный ребенок 9 мес сидит, а самостоятельно сесть не может. Такие дети позже начинают ходить, и период хождения с поддержкой задер-живается надолго.
Мышечная гипотония может быть ограничена одной конечностью (акушерский парез руки, травматический парез ноги). В этих случаях задержка будет парциальной.
Синдром двигательных расстройств у детей первого года жизни может сопровождаться мышечной дистонией (состояние, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией). В покое у этих детей при пассивных движениях выражена общая мышечная гипотония. При попытке активно выполнить какое-либо движение, при положительных или отрицательных эмоциональных реакциях мышечный тонус резко нарастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы. Такие состояния называют «дистоническими атаками». Наиболее часто мышечную дистонию наблюдают у детей, перенесших гемолитическую болезнь в результате резус- или АВО-несовместимости. Выраженный синдром мышечной дистонии практически делает невозможным развитие у ребенка выпрямляющих рефлексов туловища и реакций равновесия из-за постоянно меняющегося мышечного тонуса. Синдром легкой преходящей мышечной дистонии не оказывает существенного влияния на возрастное моторное развитие ребенка.
Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности, повышением сухожильных рефлексов, расширением их зоны, клонусами стоп. Повышение мышечного тонуса может превалировать во флексорных или экстензорных группах мышц, в приводящих мышцах бедер, что выражается в определенной специфике клинической картины, однако является лишь относительным критерием для топической диагностики у детей раннего возраста. В связи с незаконченностью процессов миелинизации симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др. нельзя считать всегда патологическими. В норме они выражены нерезко, непостоянны и по мере развития ребенка ослабевают, но при повышении мышечного тонуса становятся яркими и не имеют тенденции к угасанию.
Выраженность синдрома мышечной гипертонии может варьировать от легкого повышения сопротивления пассивным движениям до полной скованности (поза децеребрационной ригидности), когда практически невозможны какие-либо движения. В этих случаях даже мышечные релаксанты не в состоянии вызвать мышечное расслабление, а тем более пассивные движения. Если синдром мышечной гипертонии выражен нерезко, не сочетается с патологическими тоническими рефлексами и другими неврологическими нарушениями, его влияние на развитие статических и локомоторных функций может проявиться в их легкой задержке на различных этапах первого года жизни. В зависимости от того, в каких мышечных группах больше повышен тонус, будет запаздывать дифференциация и окончательное закрепление определенных двигательных навыков. Так, при повышении мышечного тонуса в руках отмечают задержку развития направления рук к объекту, захвата игрушки, манипулирования предметами и т. д. Особенно нарушается развитие хватательной способности рук. Наряду с тем что ребенок позже начинает брать игрушку, у него длительное время сохраняется ульнарный захват, или захват всей кистью. Захват пальцами (пинцетный захват) формируется медленно, а иногда требует дополнительной стимуляции. Может задерживаться развитие защитной функции рук, тогда запаздывают соответственно и реакции равновесия в положении на животе, сидя, стоя и при ходьбе.
При повышении мышечного тонуса в ногах задерживается становление опорной реакции ног и самостоятельного стояния. Дети неохотно встают на ноги, предпочитают ползать, на опоре становятся на пальчики.
Дети грудного возраста с нарушением координации при попытке захватить игрушку делают много лишних движений это особенно становится выраженным в положении сидя. Навыки самостоятельного сидения развиваются поздно, к 10-11 мес. Иногда и в этом возрасте детям трудно сохранить равновесие, они его теряют при попытке повернуться в сторону, взять предмет. Из-за боязни упасть ребенок долго не манипулирует предметами двумя руками; ходить начинает уже после года, часто падает. Некоторые дети с нарушение ем реакций равновесия предпочитают ползать, в то время когда они уже должны ходить самостоятельно. Реже при мозжечковом синдроме у детей первого года жизни можно наблюдать горизонтальный нистагм и речевые нарушения как ранний признак мозжечковой дизартрии. Наличие нистагма и частое сочетание мозжечкового синдрома с другими нарушениями черепно-мозговой иннервации может придавать определенную специфику задержке развития в виде более выраженного запаздывания функции фиксации взора и прослеживания, зрительно-моторной координации, нарушения пространственной ориентации. Дизартрические расстройства особенно влияют на развитие навыков экспрессивной речи.
Наиболее частой формой двигательных нарушений у детей первого года жизни является синдром детского церебрального паралича (ДЦП). Клинические проявления этого синдрома зависят от выраженности мышечного тонуса, повышение которого в той или иной степени наблюдается при любой форме ДЦП. В одних случаях у ребенка с рождения превалирует высокий мышечный тонус. Однако чаще мышечная гипертония развивается после стадий гипотонии и дистонии. У таких детей после рождения мышечный тонус бывает низким, спонтанные движения бедны, безусловные релексы угнетены. К концу второго месяца жизни, когда peбенок в положении на животе и вертикально делает попытки удержать голову, появляется дистоническая стадия. Ребенок периодически становится беспокойным, у него повышается мышечный тонус, руки разогнуты с внутренней ротацией плечах, предплечья и кисти пронированы, пальцы сжаты в кулаки; ноги разогнуты, приведены и часто перекрещены. Дистонические атаки длятся несколько секунд, повторяются в течение дня и могут провоцироваться внешними раздражителями (громкий стук, плач другого ребенка).
Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Задерживается редукция безусловных рефлексов, происходит высвобождение патологических тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Сочетаясь с повышением мышечного тонуса, они препятствуют последовательному становлению реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой развития статических и локомоторных функций у детей первого года жизни (удержание головы, захват игрушки, сидение, стояние, ходьба).
Чтобы понять особенности нарушения психомоторного развития у детей с церебральными параличами, необходимо рассмотреть влияние тонических рефлексов на формирование произвольной двигательной активности, а также речевых и психических функций.
Тонический лабиринтный рефлекс. Дети с выраженным тоническим лабиринтным рефлексом в положении на спине не могут наклонить голову, вытянуть руки вперед, чтобы поднести их ко рту, захватить предмет, а позднее схватиться, подтянуться и сесть. У них отсутствуют предпосылки для развития фиксации и свободного прослеживания предмета во всех направлениях, не развивается оптический выпрямляющий рефлекс на голову, движения головы не могут следовать свободно за движением глаз. Нарушается развитие зрительно-моторной координации. У таких детей затруднен поворот со спины набок, а затем на живот. В тяжелых случаях даже к концу первого года жизни поворот со спины на живот осуществляется только «блоком», т. е. отсутствует торсия между тазом и верхней частью туловища. Если ребенок не может наклонить голову в положении на спине, повернуться на живот с торсией, у него отсутствуют предпосылки для развития функции сидения. Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса.
При выраженности тонического лабиринтного рефлекса в положении на животе в результате повышения флексорного тонуса голова и шея согнуты, плечи выдвинуты вперед и вниз, согнутые во всех суставах руки находятся под грудной клеткой, кисти сжаты в кулаки, таз приподнят. В таком положении ребенок не может поднять голову, повернуть ее в стороны, высвободить руки из-под грудной клетки и oneреться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени. Затруднен поворот с живота^ на спину для присаживания. Постепенно согнутая спина приводит к развитию кифоза в грудном отделе позвоночника. Эта поза препятствует развитию цепных выпрямляющих рефлексов в положении на животе и приобретению ребенком вертикального положения, а также исключает возмож-ность сенсорно-моторного развития и голосовых реакций.
Влияние тонического лабиринтного рефлекса в определенной мере зависит от первоначального типа спастичности. В отдельных случаях экстензорная спастичность настолько сильна, что может быть выражена и в положении на животе. Поэтому дети, лежащие на животе, вместо сгибания разгибают голову, запрокидывают ее назад, приподнимают верхнюю часть туловища. Несмотря на разгибательное положение головы, мышечный тонус в сгибателях рук остается повышенным, руки не создают опору для туловища, и ребенок падает на спину.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)- один из наиболее выраженных рефлексов при детском церебральном параличе. Выраженность АШТР зависит от степени повышения мышечного тонуса в руках. При тяжелом поражении рук рефлекс появляется почти одновременно с поворотом головы в сторону. Если руки поражены незначительно, что имеет место при легкой спастической диплегии, АШТР возникает непостоянно и для его появления требуется более длительный латентный период. АШТР более ярко выражен в положении на спине, хотя его можно наблюдать и в положении сидя.
АШТР, сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, препятствует захвату игрушки, развитию зрительно-моторной координации. Ребенок не может вынести руки вперед, чтобы приблизить кисти к средней линии, и соответственно удержать обеими руками предмет, на который он смотрит. Вложенную в руку игрушку ребенок не может поднести ко рту, глазам, так как при попытке согнуть руку голова поворачивается в противоположную сторону. Из-за разгибания руки многие дети не могут сосать свои пальцы, как это делает большинство здоровых детей. АШТР в большинстве случаев сильнее выражен на правой стороне, поэтому многие дети с церебральным параличом предпочитают пользоваться левой рукой. При ярко выраженном АШТР голова и глаза ребенка часто фиксированы в одну сторону, поэтому ему трудно проследить за предметом на противоположной сторо-не; в результате развивается синдром односторонней пространственной агнозии, формируются спастическая кривошея. сколиоз позвоночника.
Сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, АШТР затрудняет повороты на бок и на живот. Когда ребенок поворачивает голову в сторону, возникающий АШТР препятствует движению туловища вслед за головой, и ребенок не может высвободить руку из-под туловища. Затруднение поворота на бок препятствует формированию у ребенка возможности переноса центра тяжести с одной руки на другую при выносе вперед тела, что необходимо для развития реципрокного ползания.
АШТР нарушает равновесие в положении сидя, так как распространение мышечного тонуса на одной стороне (повышение его преимущественно в разгибателях) противоположно распространению его на другой (преимущественное повышение в сгибателях). Ребенок теряет равновесие и падает в сторону и назад. Чтобы не упасть вперед, ребенок должен наклонить голову и туловище. Влияние АШТР на «затылочную» ногу может со временем привести к подвывиху в тазобедренном суставе в связи с комбинацией флексии, внутренней ротации и приведения бедра.
Симметричный шейный тонический рефлекс. При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса ребенок с повышенным флексорным тонусом в руках и туловище, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела. В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. В результате влияния симметричного шейного тонического рефлекса в положении на животе у ребенка резко повышается мышечный тонус в разгибателях ног, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить его на колени. Это положение можно ликвидировать, если пассивно поднять голову ребенка, взяв его за подбородок.
При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса ребенку трудно сохранить контроль головы, а соответственно и удержаться в положении сидя. Поднятие головы в положении сидя усиливает разгибательный тонус в руках, и ребенок падает назад; опускание головы усиливает сгибательный тонус в руках и ребенок падает вперед. Изо-лированное влияние симметричных шейных тонических реф-лексов на мышечный тонус редко удается выявить, так как они в большинстве случаев сочетаются с АШТР.
Наряду с тоническими шейными и лабиринтным рефлексами в патогенезе двигательных нарушений у детей с церебральными параличами важную роль играют положительная поддерживающая реакция и содружественные движения (синкинезии).
Положительная поддерживающая реакция. Влияние положительной поддерживающей реакции на движения проявляется в нарастании экстензорного тонуса в ногах при соприкосновении ног с опорой. Поскольку при стоянии и ходьбе дети с церебральными параличами всегда вначале касаются опоры подушечками стоп, эта реакция постоянно поддерживается и стимулируется. Происходит фиксация всех суставов ног. Ригидные конечности могут удерживать массу тела ребенка, но они значительно затрудняют выработку реакций равновесия, для которых необходима подвижность суставов и тонкая регуляция постоянно реципрокно меняющегося статического состояния мышц.
Содружественные реакции (синкинезии). Влияние синкинезии на двигательную активность ребенка заключается в усилении мышечного тонуса в различных частях тела при активной попытке преодолеть сопротивление спастичных мышц в какой-либо конечности (т. е. выполнить такие движения, как захват игрушки, разгибание руки, сделать шаг и т. д.). Так, если ребенок с гемипарезом сильно сжимает мячик здоровой рукой, мышечный тонус может нарасти на паретичной стороне. Пытаясь разогнуть спастичную руку, можно вызвать усиление экстензорного тонуса в гомолатеральной ноге. Сильное сгибание пораженной ноги у ребенка с гемкплегией вызывает содружественные реакции в пораженной руке, которые выражаются в усилении сгибания в локтевом и лучезапястном суставах и пальцах кисти. Напряженное движение одной ноги у больного с двойной гемиплегией может усилить спастичность во всем теле. Возникнове-ние содружественных реакций препятствует развитию целенаправленных движений и является одной из причин образования контрактур. При церебральном параличе синкинезии наиболее часто проявляются в оральной мускулатуре (при попытке захвата игрушки ребенок широко открывает рот). При произвольной двигательной активности все тонические рефлекторные реакции действуют одновременно, сочетаясь друг с другом, поэтому изолированно их выявить трудно, хотя в каждом отдельном случае можно отметить преобладание того или другого тонического рефлекса. Степень их выраженности зависит от состояния мышечного тонуса. Ес-ли мышечный тонус резко повышен и преобладает экстензорная спастичность, тонические рефлексы выражены ярко. При двойной гемиплегии, когда одинаково страдают руки и ноги или руки больше, чем ноги, тонические рефлексы выражены ярко, наблюдаются одновременно и не имеют тенден-ции к торможению. Они менее выражены и постоянны при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП.При спастической диплегии, когда руки относительно сохранны, развитию движений препятствует в основном положительная поддерживающая реакция.
Сухожильные и периостальные рефлексы при церебральном параличе высокие, однако из-за мышечной гипертонии они часто вызываются с трудом.
Двигательная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью приводит также к нарушению речевого и психического развития [Мастюкова Е. М., 1973, 1975]. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению тонуса мышц в корне языка, что затрудняет формирование произвольных голосовых реакций. При выраженном АШТР тонус в артикуляционных мышцах повышается асимметрично, больше на стороне «затылочных конечностей». Положение языка в полости рта при этом также часто асимметричное, что нарушает произнесение звуков. Выраженность симметричного шейного тонического рефлекса создает неблагоприятные условия для дыхания, произвольного открывания рта, движения языка вперед. Этот рефлекс вызывает повышение тонуса в спинке языка, кончик языка фиксирован, плохо выражен и часто имеет форму лодочки.
Нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизносительной oстороны речи. Крик у таких детей тихий, мало модулированный, часто с носовым оттенком или в виде отдельных всхли-пываний, которые ребенок производит в момент вдоха. Расстройство рефлекторной деятельности артикуляционной мускулатуры является причиной позднего появления гуления, лепета, первых слов. Гуление и лепет характеризуются фрагментарностью, малой голосовой активностью, бедностью звуковых комплексов. В тяжелых случаях истинное протяжное гуление и лепет могут отсутствовать.
Таким образом, речевые нарушения у детей раннего воз-раста, страдающих церебральным параличом, проявляются задержкой формирования моторной речи в сочетании с раз-личными формами дизартрии (псевдобульбарная, мозжечковая, экстрапирамидная). Тяжесть речевых нарушений зависит от времени поражения мозга в процессе онтогенеза н преимущественной локализации патологического процесса. Психические нарушения при церебральных параличах обусловлены как первичным поражением мозга, так и вторичной задержкой его развития в результате недоразвития двигательных речевых и сенсорных функций. Парезы глазодвигательных нервов, задержка формирования статических и локомоторных функций способствуют ограничению полей зрения, что обедняет процесс восприятия окружающего мира и приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов. Нормальному психическому развитию ребенка способствует деятельность, в результате которой происходит накопление знаний об окружающей среде и формирование обобщающей функции мозга. Парезы и параличи ограничивают манипуляцию с предметами, затрудняют их восприятие на ощупь. В сочетании с недоразвитием зрительно-моторной координации отсутствие предметных действий препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. В нарушении познавательной деятельности важную роль играют и речевые расстройства, которые затрудняют развитие контакта с окружающим.
Недостаточность практического опыта может быть одной из причин расстройств высших корковых функций в более старшем возрасте, особенно несформированности пространственных представлений. Нарушение коммуникативных свя-зей с окружающим, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность также способст-вуют задержке психического развития. Мышечная гипертония, тонические рефлексы, речевые и психические расстройства при ДЦП могут быть выражены в различной степени. В тяжелых случаях мышечная гипертония развивается в первые месяцы жизни и, сочетаясь с тоническими рефлексами, способствует формированию различных патологических поз. По мере развития ребенка становится более отчетливой задержка возрастного психомоторного развития.
В случаях средней тяжести и легких неврологическая симптоматика и задержка становления возрастных психомоторных навыков не так резко выражены. У ребенка постепенно формируются ценные симметричные рефлексы. Двигательные навыки, несмотря на их позднее становление и неполноценность, все-таки дают возможность ребенку адаптироваться к своему дефекту, особенно если руки поражены легко. У таких детей развиваются контроль головы, функция захвата предмета, зрительно-моторная координация, повороты туловища. Несколько труднее и длительнее овладевают дети навыками самостоятельно сидеть, стоять и ходить, сохраняя равновесие. Диапазон двигательных, речевых и психических нарушений у детей первого года жизни с церебральным параличом может колебаться в широких преде-лах. Он может касаться как всех функциональных систем, составляющих ядро детского церебрального паралича, так и отдельных его элементов. Синдром ДЦП сочетается обычно с другими неврологическими синдромами: поражения черепных нервов, гипертензионно-гидроцефальным, церебрастеническим, судорожным, вегетативно-висцеральных дисфункций.