Нормальная ЭКГ: сегмент ST
Правила измерения сегмента ST
Элевация сегмента ST
Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:
При отсутствии д ругих признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.
Есть хорошая «запоминалка» для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:
ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI
Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:
Депрессия сегмента ST
Депрессия сегмента ST может быть трех видов:
Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves).
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).
Нарушения реполяризации желудочков: сегмент ST, зубцы Т и U
В норме на электрокардиограмме сегмент ST изоэлектричен и имеет тот же потенциал, что и интервал между зубцом Т и следующим за ним зубцом Р. Отклонения сегмента ST от изолинии возникают в результате повреждения сердечной мышцы, нарушений синхронности деполяризации миокарда желудочков, а также под влиянием фармакологических препаратов и изменений электролитного баланса. Элевация сегмента ST, сочетающая со смещением вверх точки, в которой сегмент ST отходит от комплекса QRS, так называемой точки j, может быть вариантом нормы, в особенности у людей молодого возраста (рис. 178-9, а). Наиболее частыми причинами патологической элевации сегмента ST служат инфаркт миокарда и перикардит (см. рис. 178-9,6—е). В связи с этим необходимо дифференцировать его нормальную и патологическую элевацию. Горизонтальная депрессия сегмента ST или плавный переход его в отрицательный зубец Т возникают вследствие ишемии миокарда, большой нагрузки на желудочек, изменения характера деполяризации желудочков или в результате приема фармакологических препаратов (см. рис. 178-9,з,и,н,о,с,т).
Поскольку деполяризация миокарда желудочков распространяется в направлении от эндокарда к эпикарду, а реполяризация представляет собой электрический ток, обратный деполяризации, то можно было бы ожидать, что направление зубца Т будет противоположно ориентации комплекса QRS, если бы последовательность реполяризации была такой же, как и деполяризации. Однако вершина зубца Т обычно ориентирована в ту же сторону, что и основной зубец комплекса QRS (см. рис. 178-6). В связи с этим принято считать, что направление нормальной реполяризации обратно фронту деполяризации — от эпикарда к эндокарду. Зубец Т считается патологическим, если его вольтаж мал, он сам уплощен или инвертирован в тех отведениях, в которых он обычно имеет нормальную высоту, или напротив, если зубец Т чрезмерно высок и заострен. В векторной интерпретации инверсия зубца Т проявляется увеличением угла между вектором комплекса QRS и вектором зубца Т (см. рис. 178-6). Среди наиболее распространенных причин патологического изменения зубца Т выделяют ишемическую болезнь сердца, гипертрофию и перенапряжение миокарда желудочков, нарушение последовательности деполяризации, электролитный дисбаланс и фармакологические воздействия (см. рис. 178-9, в,г, е.и,л,м,о—т). Однако зачастую изменения зубца Т бывают неспецифическими.
Рис. 178-9. Изменения сегмента ST и зубца Т (в каждой части стрелкой показана основная электрокардиографическая особенность). а —ранняя реполяризация (элевация точки j), вариант нормы; б—острый перикардит:
1 — депрессия зубца Та, 2 — элевация сегмента ST; 3 — нормальный зубец Т; в — ранняя фаза острого инфаркта миокарда (ОИМ): 1 —элевация зубца Т; 2—высокий острый зубец Т; крутой подьем между 1 и 2; г—ОИМ: 1 —маленький зубец Q; 2— элевация сегмента ST; 3—высокий острый зубец Т, между 2 и 3 крутой подъем; д— ОИМ: 1 — патологический зубец Q; 2 — элевация сегмента ST; е — ОИМ: 1 — зубец Q; 2 — элевация сегмента ST; 3 — терминальная инверсия зубца Т; ж — стенокардия (вариант Принцметала) с элевацией сегмента ST во время приступа болей; з, и — стенокардия (обычная форма) с горизонтальным или внизнаправленным снижением сегмента ST во время болей или при физической нагрузке; к — депрессия точки J в вверхнаправленное снижение сегмента ST при физической нагрузке (нормальная реакция); л — первичная инверсия зубца Т(2) при ишемии или первичном мышечном заболевании; м — инфаркт миокарда (стадия заживления): 1 — патологический зубец Q; 2 — сегмент ST вернулся к изолинии; 3 — симметричный инвертированный зубец Т; н — изменения под влиянием сердечных гликозидов: 1 — реверсия сегмента ST, сливающегося с (2) — вертикальным коленом зубца Т; о, р — неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часто встречающиеся при хронической ишемической болезни сердца; с—феномен напряжения левого желудочка, характеризующийся 1 — реверсией сегмента ST; 2 — асимметрическим инвертированным (вторичным) зубцом Т; т—реверсированный сегмент ST, переходящий в глубокий инвертированный зубец Т при нарушении внутрижелудочковой проводимости.
Зубец U обычно положителен в тех отведениях, в которых положителен комплекс QRS. Патологические изменения зубца U заключаются либо в чрезмерном увеличении его вольтажа, либо в появлении этого зубца в отведениях, в которых он, как правило, отсутствует, либо в его инверсии. Встречаются они при ишемической болезни сердца, чрезмерной нагрузке на левый желудочек, нарушении электролитного баланса. К сожалению, информация, которую несет зубец U, чаще всего неспецифична.
ЭКГ при инфаркте миокарда
Из методов обследования больных инфарктом миокарда исключительно большое значение имеет электрокардиография. Она позволяет выявить очаг некроза, определить его размеры, глубину, локализацию не только зоны поражения, но и перинфарктной зоны, а также следить за динамикой заболевания. При крупноочаговом инфаркте миокарда в отведениях, активный электрод которых располагается над зоной некроза, появляется патологический зубец Q, снижается высота зубца R вплоть до полного его исчезновения (при трансмуральном поражении) и образования патологического зубца QS. Однако при мелкоочаговых инфарктах зубец Q может не формироваться. Иногда такой инфаркт миокарда (обычно это мелкоочаговый инфаркт) обозначают как «инфаркт миокарда без зубца Q».
Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда: наличие патологического зубца Q(QS), снижение зубца R по мере приближения электрода к зоне некроза, дискордантность смещения сегмента ST и зубца Т.
Полезную диагностическую информацию дают электрокардиографические исследования при динамическом наблюдении за больными.
Электрокардиографические изменения в различные периоды инфаркта миокарда
Значительные затруднения в трактовке электрокардиографических показателей, распознавании инфаркта миокарда могут возникать при нарушениях сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса и др.). В таких случаях рекомендуется снимать ЭКГ в динамике, особенно после нормализации ритма (если это удается), сопоставлять с результатами лабораторных и других исследований, анамнестическими и клиническими данными.
Следует подчеркнуть, что при распознавании всех форм ишемической болезни сердца, особенно инфаркта миокарда, электрокардиографическое исследование весьма ценно, но при условии постоянного контакта врача с больным. Однако окончательный диагноз на основании анамнеза, клинических, электрокардиографических, лабораторных и других данных дополнительного обследования ставит лечащий врач у постели больного.
«ЭКГ при инфаркте миокарда» и другие статьи из раздела Ишемическая болезнь сердца
Нормальная электрокардиограмма
Методическое пособие
«Основы ЭКГ-диагностики»
Нормальная электрокардиограмма состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U.
Отрезки ЭКГ между соседними зубцами — сегменты.
Расстояния между различными зубцами — интервалы.
ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда.
Амплитуду зубцовопределяют по вертикали — 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах).
Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ.
· При скорости записи 25 мм/сек(стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02сек.
· При скорости записи 50 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.
Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий.
· Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
· Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
· В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
· Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий.
· В норме амплитуда: PII>PI>PIII.
· В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный!
Интервал PQ — время прохождения импульса к желудочкам.
С возрастом интервал PQ удлиняется:
· в возрасте до 14 лет максимальный интервал PQ до 0,16 с;
В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек):
· при учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается;
· при брадикардии интервал PQ удлиняется до 0,21-0,22 с;
· в грудных отведениях длительность интервала PQ может отличаться от показаний в отведениях от конечностей до 0,04 с (2 клеточки);
· для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение);
· если начальная часть зубца P является изоэлектричной, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону уменьшения от истинных его значений;
· если изоэлектричной является начальный сегмент QRS-комплекса, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону увеличения от истинных его значений;
Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность внутрижелудочкового возбуждения. Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот:
· продолжительность комплекса QRS определяется в стандартных отведениях (обычно во II) или усиленных отведениях;
· учитывается наибольшая ширина комплекса QRS у данного пациента;
· в грудных отведениях ширина комплекса QRS на 0,01-0,02 с (1 клеточка) больше, чем в отведениях от конечностей;
· об уширении комплекса QRS говорят в том случае, если продолжительность превышает 0,1 с (5 клеточек);
· в комплексе QRS анализируется: амплитуда, длительность, форма, электрическая ось.
Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков:
· продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST);
· в норме сегмент ST чаще изоэлектрический (совпадает с изолинией), однако он может быть слегка приподнят (элевация) или снижен (депрессия), обычно менее чем на 1 мм;
· допустима депрессия сегмента ST вогнутой формы до 0,5 мм, в грудных отведениях V5–V6 и в отведениях от конечностей до 2–3 мм;
· сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J;
· в норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV;
· в других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.
Зубец Т – реполяризация желудочков:
· положительный в отведениях I, II, V4-V6;
· амплитуда — половина от длины зубца R;
· может быть отрицательным в отведениях aVL, III, V1;
· зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая;
· электрическая ось зубца T обычно так же направлена, как и ось комплекса QRS (отклонение составляет не более 60°), поэтому, в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом R, зубец T положителен;
· зубец T всегда отрицателен в отведении aVR;
· зубец T в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным.
· в норме интервал QT составляет 0,35-0,44 с (17,5-22 клеточки);
· когда интервал Q-T удлинён, измерение часто затруднено из-за незаметного слияния конечной части зубца T с зубцом U, в результате можно измерить интервал Q-U, а не Q-T;
QT = QT (измеренный по ЭКГ, сек) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ, между двумя соседними зубцами R, сек).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ЭКГ проявления:
· ишемия: высокий («коронарный») Т или отрицательный Т;
· повреждение: элевация (подъём выше изолинии) сегмента ST или депрессия(снижение ниже изолинии) сегмента ST;
· некроз и рубцевание: патологический Q или отсутствие R или малой
Выделяют стадии инфаркта миокарда:
1. Острейший – период от момента возникновения ишемии миокарда до начала формирования очага некроза (6 часов);
2. Острый – в течение острого периода формируется очаг некроза и в нем происходит миомаляция, он продолжается до 7 суток;
3. Подострый – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительнотканного рубца на месте очага некроза (до 28 суток);
4. Постинфарктный период (рубцевание) – соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза – через 4 недели после развития инфаркта миокардадо конца жизни.
Прямые изменения на ЭКГ при ИМ:
· отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· отрицательный зубец T в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Реципрокные («зеркальные») изменения на ЭКГ при ИМ – отражение патологических изменений на ЭКГ в отведениях, противоположных области инфаркта, без собственного клинического значения:
· отрицательный Т вместо высокого остроконечного Т;
· депрессия ST вместо элевации ST;
· высокоамплитудный R вместо патологического Q.
· 
Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда
Нижний инфаркт с поражение правого предсердия
Переднеперегородочный инфаркт миокарда
Передний инфаркт миокарда
ПЕРИКАРДИТ
Смещение сегмента ST. Электрокардиограмма сердца. Методическое пособие
Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.
Многолетний опыт работы кардиологической службы скорой помощи г. Екатеринбурга ( в 2010 году исполнилось 50 лет ) убедил нас в том, что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас после него, имеются даже незначительные изменения, в частности, сегмента ST, то они заслуживают самого серьезного внимания, пусть даже эти смещение 1 – 2 мм., хотя это и противоречит высказываниям авторов многих руководств по ЭКГ. Замечание касается, прежде всего, диспозиции сегмента ST, когда еще нет классического его подъема, но он уже и не горизонтален. Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего зубец Т виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента представляется сглаженным. Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий), продолженные позже нашими врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как самые ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей ( Рис. 19). Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST». Под влиянием адекватной терапии такое смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую картину инфаркта миокарда с элевацией, реципрокными изменениями и т. д. Поэтому игнорирование описанных изменений так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.
Такие высказывания врача нуждаются в комментариях. Конечно, хорошо, что врачи читают монографии, в которых сейчас нет недостатка. Но они написаны разными авторами, взгляды которых могут не совпадать. Такая же ситуация имеет место, когда врачи проходят усовершенствование в различных ГИДУВ,ах: разные школы, разные взгляды.
Поэтому руководствоваться в работе нужно не той информацией, которую вы получили из монографий или лекций – сегодня одна, завтра другая, а теми принципами, которые приняты в Вашем учреждении и утверждены стандартами ( протоколами ).
Нам думается, что тезис о допустимом пределе элевации сегмента ST правильно было бы изложить в следующей редакции:
» data-tipmaxwidth=»500″data-tiptheme=»tipthemeflatdarklight»data-tipdelayclose=»1000″data-tipeventout=»mouseout»data-tipmouseleave=»false»data-tipcontent=»html» title=»Диагноз»>диагноз не подтвердится, никакие претензии предъявляться врачу не должны при условии, что в карте вызова убедительно описан ход рассуждений, из которых эксперту будет ясно, почему врач пришел к такому диагнозу.
Постараемся проиллюстрировать сказанное примерами, взятыми из многолетнего опыта кардиологической службы скорой помощи нашего города.
На рис.21 «А» представлена ЭКГ больного О. 56 лет, записанная кардиологической бригадой при первом выезде.
В грудных отведениях отчетливо виден описанный феномен, когда еще нет выраженной элевации сегмента ST, но он и не изоэлектричен, его конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т. ( См. выше ). Для наглядности рядом, в рамке приведен рисунок из монографии В.В Мурашко и А.В.Струтынского [ 12 ], который трактуется как вариант нормы. Данная ЭКГ, в сочетании с клинической картиной была интерпретирована как проявление острой коронарной патологии. Больному был введен Гепарин. 1. Полисахарид, образованный остатками глюкуроновой к-ты и глюкозамина; содержится во внеклеточном веществе печени, лёгких, артериальных стенок; антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает склеивание тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное («обходное») кровообращение, оказывает спазмолитическое действие; компонент т. н. против свёртывающей системы крови.
» data-tipmaxwidth=»500″data-tiptheme=»tipthemeflatdarklight»data-tipdelayclose=»1000″data-tipeventout=»mouseout»data-tipmouseleave=»false»data-tipcontent=»html» title=»Электрокардиограмма»>электрокардиограмма (больной Г. 53 лет) представлена на рисунке 22 «Б», с той лишь разницей, что развитие патологического процесса предотвратить не удалось и на повторно записанной кривой через сутки ( больной также в стационаре ) мы получили убедительную картину инфаркта миокарда. Анализ приведенных изменений, по нашим данным они встретились в 26, 8 % случаев, позволил сделать вывод о том, что
описанные изменения при наличии патогномоничной клинической картины, правомерно рассматривать как наиболее ранние проявления ОКП, игнорирование которых может привести к наступлению катастрофы.
И вот еще один пример.
» data-tipmaxwidth=»500″data-tiptheme=»tipthemeflatdarklight»data-tipdelayclose=»1000″data-tipeventout=»mouseout»data-tipmouseleave=»false»data-tipcontent=»html» title=»Иррадиация»>иррадиация под левую лопатку. Усиливаются при движении, глубоком дыхании. Боли беспокоят три дня, больной делали прогревание, принимала ибупрофен. Раньше боли были слева, сегодня появились в правой половине грудной клетки. В анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника. Данные объективных измерений: число дыханий – 18 в 1 мин., число сер
дечных сокращений – 74 в 1 мин., АД – 140/ 90 мм.рт.ст. Больной была снята электро
И не случайно возможность изучения этого этапа на уровне близком к клиническому, появилась только с созданием специализированных бригад.