Иванова И.Г. СИМПТОМ ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОГО ОРГАНА ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В последнее время в диагностике желудочно-кишечных заболеваний наряду с традиционными рентгенологическим и эндоскопическим методами все чаще применяется ультразвуковое исследование пищеварительного тракта (УЗИ). Особенно актуален этот метод при диагностике новообразований и язвенных процессов, в выявлении полипов, дивертикулов и опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Симптом поражения полого органа (ППО) является наиболее частым описанием патологии желудка и кишечника в протоколах ультразвуковых исследований органов брюшной полости несмотря на то, что он не имеет специфического характера и наблюдается при различных патологических состояниях. На эхографических снимках, которые могут прилагаться к описанию, симптом ППО выглядит как образование округлой или овальной формы с относительно ровными контурами, периферия которого представлена зоной пониженной плотности (темная часть), а центральная часть – повышенной плотности (светлая часть) [1,2,3].
Симптом ППО отражает морфологическое и функциональное состояние ЖКТ. В первую очередь отмечается слоистая структура стенок, которая в норме имеет несколько слоев и в зависимости от того, какие слои изменены, можно судить о глубине её поражения. Толщина стенок пищеварительной трубки на всем протяжении разная. Например, в норме толщина стенки желудка 4-5 мм, в антральном отделе в пределах 6-8 мм, а толщина стенок тонкого и толстого кишечника не более 3мм [1,2]. Утолщение стенок ЖКТ приводит к сужению просвета, появлению ригидности стенок, что в свою очередь вызывает нарушение перистальтики. Особенно это выявляется при поражении достаточно большого по протяженности участка ЖКТ. Замедление моторики в пищеварительном тракте на разных участках может сопровождаться такими явлениями, как гастростаз в желудке, в кишечнике – расширением просвета и скоплением плотного содержимого, жидкости и газов на участке перед местом сужением.
При выявлении неровности внутреннего или наружного контура могут быть описаны язвенные дефекты или объемные образования. При определении язвы указываются её глубина, какие слои стенки повреждены, её протяженность и распространение за пределы органа, если есть разрыв или деструкция стенки. Если имеется объёмное образование в полости, отмечаются его размеры, структура, сохранность слоистости стенки, его подвижность при прохождении перистальтической волны, визуализация кровотока в образовании.
В тех случаях, когда патологический процесс выходит за пределы ЖКТ, окружающие органы и структуры могут в него вовлекаться, и их изменения описываются в протоколе. Например, прорастание опухоли в прилежащие органы или распространение метастазов в расположенные рядом лимфатические узлы [1].
При обнаружении симптома ППО при обычном рутинном УЗИ органов брюшной полости может быть использована дополнительная методика, где в качестве контраста берется обычная питьевая вода. Пациенту предлагают выпить 2-3 стакана воды (если это позволяет его состояние) для более четкой визуализации стенок и полости [1,2]. Простота и доступность этого метода делает его результативным в диагностике заболеваний желудка. При наличии современной аппаратуры и достаточного опыта врача УЗД диагностическая эффективность данного метода может составить 95,7% [2].
Проклов А.А., Затачаев А.В. Городская больница № 28, г. Н. Новгород
За период с января 1998 года по ноябрь 1999 года в кабинете ультразвуковой диагностики проведено 3329 комплексных ультразвуковых исследований (УЗИ) органов брюшной полости. Первично эхоскопически выявлено и подтверждено последующими рентгенологическими, эндоскопическими, гистологическими исследованиями 28 доброкачественных и злокачественных новообразований Исследования проводились на аппарате «АЛОКА» ССД-650 (Япония) конвексным электронным датчиком (3,5 МГц)
Для воспалительного процесса более характерным является симметричное утолщение стенок, повышение их эхогенности, снижение четкости внутренней структуры и контуров, наличие зоны повышенной эхогенности вокруг ППО с участками гипоэхогенного разрежения ткани Эти данные позволили нам при обследовании больного с неясным диагнозом (после предварительных исследований больного в стационаре) высказаться определенно в пользу воспаления стенки восходящей кишки с параколитическим абсцессом Диагноз был подтвержден при оперативном лечении Доброкачественные образования имеют однородную ультразвуковую структуру, относительно ровные контуры, овальную или округлую форму, упорядоченные участки, без видимого нарушения внутренней структуры стенки кишки и умеренно повышенную звукопроводимость Такая картина позволила выявить две лейомиомы, полип сигмовидной кишки и ворсинчатую опухоль прямой кишки. В 23 случаях выявлены злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки. Особенную ценность ультразвуковое исследование ободочной кишки приобретает в экстренных случаях у больных с острой кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением. Из 12 больных обследованных в экстренном порядке нами у 4 больных установлена опухолевая природа кишечной непроходимости с точной ее локализацией и у 1 больного при кишечном кровотечении.
В плановом порядке УЗИ ободочной кишки в случае типичной ее топографии не представляет больших затруднений, толстая кишка распознается по характерным контурам крупной гаустрации ее стенок. В большинстве случаев удаётся дать точную топическую диагностику ППО. Однако большая вариабельность анатомии сигмовидной кишки может существенно затруднить ориентацию. Так в одном из наших исследований правильно квалифицированное злокачественное образование полого органа, локализованное в области мезогастрия, ошибочно трактовалось исходящим из тонкой кишки. Последующая ирригоскопия позволила установить долихосигму с опухолевым поражением Для выявления регионарных и отдаленных метастазов значительным препятствием становится избыточное газообразование ЖКТ, особенно на фоне острой кишечной непроходимости, из-за чего в 2 случаях не диагностированы регионарные лимфатические узлы и в одном случае метастаз в печени
Все больные с выявленными нами опухолями оперированы. Диагноз подтвержден.
Выводы
1. Ультразвуковое исследование прямой и ободочной кишки является ценным методом в диагностике заболеваний толстой кишки, а также в дифференциальной диагностике их воспалительного или опухолевого генеза.
2. УЗИ толстой кишки в экстренных случаях не только позволяет диагностировать природу заболевания, но и проводить дополнительное целенаправленное дообследование и своевременное лечение больных.
Методика скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки.
Вергасова Е. В., Пиманов С. И., Луд Н. Г.
Витебский государственный медицинский университет.
В последние годы в литературе появилось множество сообщений о значительном росте заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) во всем мире. Особенно актуальна эта проблема для США, стран Западной Европы и России. Рак толстой кишки (РТК) является четвертой по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. В Республике Беларусь также отмечается значительный рост заболеваемости РОК [1]. Если в 1989 г. этот показатель составлял 10,6 случаев на 100 000 населения, то в 1998 г. — 15,4 на 100 000 населения. Аналогичная ситуация с заболеваемостью РОК наблюдается и в Витебской области — 10,7 случаев на 100 000 населения в 1989 г. и 15,0 — в 1998 г. [3]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т. е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, по данным российских ученых, у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом РОК определяется III–IV стадия заболевания [2, 5]. В РБ показатели ранней диагностики РОК также неудовлетворительны. Так, в 1993 г. только 26,6% больным диагноз был установлен на I–II стадиях заболевания, в то время как в 27,6% случаев рак диагностирован на IV стадии. Не отмечается значительного улучшения ситуации и к 1998 г., когда аналогичные показатели составили 35,4% и 24,4% [1]. По Витебской области выявляемость РОК на I–II стадии составила 11,8% в 1993 г. и 19,9% в 1998 г. [3].
Таким образом, существует необходимость как можно более раннего выявления больных РОК. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. К настоящему моменту не существует единого универсального подхода к проблеме скрининга РОК. В то же время объективно доказано, что только ранняя диагностика, и, как следствие, радикальное лечение опухоли на ранних стадиях может привести к снижению смертности от РОК и увеличению продолжительности жизни пациентов [6, 7, 8, 9]. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они являются довольно дорогостоящими и недостаточно специфичными, а количество ложноотрицательных результатов составляет, по данным различных ученых, от 30 до 70% [6, 8, 9].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нерадиационных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки. Действительно, неизмененная стенка желудочно–кишечного тракта при абдоминальном УЗИ обычно отчетливо не визуализируется. Напротив, при утолщении стенки кишки вследствие развития в ней какого–либо патологического процесса, она выявляется в виде характерного эхографического симптомокомплекса, получившего название «симптом поражения полого органа» (симптом ППО), «псевдопочки», «бычьего глаза», и др. [4, 10, 11, 12] Основным критерием считают утолщение стенки кишки, которая в норме не превышает 2–3 мм. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4–5 мм расценивается как признак патологии [4, 12]. Данный симптом является неспецифичным и может выявляться как при опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и пр.
Материалы и методы.
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Обследовано 29467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23 — 89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз РОК до УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки применяли современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Нами использовались линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5–5,0 МГц. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки использовался датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности применения такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости и не требовала какой-либо специальной подготовки. Исследование осуществляли натощак, через 8–10 часов после последнего приема пищи, пациентам, страдающим метеоризмом, за 2–3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.).
Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа» (СППО). Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на Рис. 1 (датчик располагали поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку, соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (Рис. 2). Проводили последовательное сканирование стенок всех отделов ободочной кишки по часовой стрелке вдоль ее проекции, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.
Рис. 1. I этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Обзорное сканирование.
Рис. 2. II этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Поперечное сканирование.
Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли все этапы сканирования (Рис. 3). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки полезно также проводить сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.
Рис. 3. III этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Продольное сканирование.
Иногда, для более детального осмотра, исследование осуществляют в положении больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо осуществлять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.
При УЗИ обращали внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки, состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов (ЛУ). УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов осуществляется по общепринятым методикам, т.к. скрининговое УЗИ ободочной кишки является элементом рутинного УЗИ органов брюшной полости, т.е. дополняет данное исследование.
В случае обнаружения СППО больной направлялся на эндоскопическое исследование толстой кишки, в отдельных случаях осуществляли ирригоскопию. Кроме того, в сомнительных случаях проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью гваяковой пробы.
В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае на 567 УЗИ) был обнаружен СППО, причем в 45 случаях диагноз РОК подтвержден морфологически. В 7 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки СППО был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки). Постановка правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов. При этом необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом РОК в результате скрининга имели II и III стадию заболевания. Только у 4 пациентов были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированны. Ложноотрицательные результаты, по оценке одно- трехлетнего катамнеза 9000 больных, наблюдались в 10 случаях.
Как показывает наш опыт, применение скринингового УЗИ ободочной кишки как составной части широко распространенного УЗИ органов брюшной полости является весьма ценным для практических врачей, так как зачастую позволяет впервые заподозрить РОК у пациентов. При этом данный результат достигается с минимальными затратами времени и используемого диагностического оборудования, особенно учитывая тот факт, что в настоящее время ультразвуковые аппараты среднего класса доступны для медучреждений практически любого уровня. Наши исследования показывают, что ложноположительные результаты скрининга в большинстве случаев были обусловлены наличием какого-либо патологического процесса в стенке толстой кишки (воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли), то есть и в этих случаях проведение ФКС было оправданным и полезным для пациента. Однако УЗИ ободочной кишки имеет свои ограничения. Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию РОК. Вероятно, основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем не менее, весьма частое выявление пациентов с РОК требует более детального обсуждения основных ультразвуковых симптомов, наблюдаемых при патологии кишечника.
В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина ее составляет 1–3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется акустическая или реверберационная тень (Рис. 4). При поперечном сечении неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1–3 мм) кольца или ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром (складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (Рис. 5).
При выявлении утолщения стенки ободочной кишки (СППО) следует учитывать неспецифичность данного признака. В то же время существуют некоторые отличия эхографической картины СППО при различной патологии.
При злокачественных опухолях ободочной кишки симптом ППО обычно имеет неправильную форму, асимметричное утолщение стенки кишки, неровный наружный контур [4, 10, 11]. Просвет часто сужен, деформирован, прослеживается нечетко (Рис. 6). Протяженность патологического утолщения стенки кишки зависит от стадии опухоли (Рис. 7). Отсутствие смещения пораженного отрезка кишки относительно соседних органов может свидетельствовать о прорастании опухоли. Если имеются пораженные регионарные лимфоузлы, они часто отчетливо визуализируются в виде округлых гипоэхогенных образований размером от 5–10 до 30–40 мм, хотя по ультразвуковому изображению не всегда можно различить воспалительную и опухолевую природу поражения лимфоузлов. Наличие метастатического поражения печени и других органов делает диагноз злокачественной опухоли более вероятным.
При болезни Крона симптом ППО локализуется чаще (в 50–60% случаев) в правой подвздошной области, хотя не исключаются и другие локализации. Он имеет сегментарное поражение, неправильную, асимметричную форму с неравномерно утолщенной стенкой (чаще не более 12 мм). Локально определяется болезненность. Нередко имеются осложнения болезни Крона, такие как воспалительные инфильтраты, абсцессы и проч. [12].
При сочетании болей в животе и значительной потери массы тела у лиц, страдающих различными формами туберкулеза или имеющих постоянный контакт с туберкулезными больными, возникает подозрение на туберкулез желудочно-кишечного тракта. При этом СППО имеет своеобразный вид: волнистые контуры, большой диаметр, выраженная болезненность в области пораженного сегмента.
Для неспецифического язвенного колита наиболее характерна правильная форма и небольшой диаметр утолщенного отрезка толстой кишки, в полости кишки в ряде случаев имеется жидкое содержимое. Поражение непрерывное, распространяется от прямой кишки на сигмовидную, пальпация в проекции СППО болезненна. На фоне проводимой адекватной терапии наблюдается исчезновение симптоматики [4, 12].
Для СППО при дивертикулите характерен большой диаметр при неравномерном утолщении стенки кишки с неровными контурами. Вследствие скопления пузырьков газа в дивертикулах в периферической части изображения могут наблюдаться высокоэхогенные участки с акустической тенью [10, 12].
Липомы являются одним из наиболее часто встречаемых видов доброкачественных опухолей кишечника. При УЗИ чаще выявляются липомы больших размеров, нередко при этом имеется клиника кишечной непроходимости. Липомы хорошо смещаемы, отсутствует поражение регионарных ЛУ.
При ультразвуковом исследовании толстой кишки иногда можно наблюдать стойкий спазм гладкой мускулатуры стенки на отдельном отрезке кишки. При этом утолщается мышечный слой стенки кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как СППО. В этих случаях обычно рекомендуется повторить несколько раз исследование данного сегмента кишки через 5–10 минут, что позволит избежать ложноположительного результата.
Одна из аномалий взаимоотношения почек — подковообразная почка — также может вызвать ошибки в ультразвуковой диагностике РОК. При этой аномалии имеется перешеек, соединяющий почки, который визуализируется в виде поперечно расположенной структуры с высокоэхогенным центром и гипоэхогенной периферической частью.
Алгоритм диагностики РОК при отсутствии соответствующей данному заболеванию клинической симптоматики должен включать на первом этапе скрининговое ультразвуковое исследование толстой кишки, а при обнаружении СППО — обязательное последующее эндоскопическое исследование. Особое внимание при фиброколоноскопии следует уделить предполагаемому пораженному сегменту кишки, а в случае выявления патологических изменений проведение биопсии является обязательным.
Следует учитывать, что цель скринингового УЗИ ободочной кишки — выявление пациентов с СППО. Установление характера патологии, т.е. нозологической принадлежности, является следующим этапом диагностики и базируется на результатах эндоскопии и биопсии.
Таким образом, применение скрининговой ультразвуковой диагностики РОК как элемента рутинного УЗИ органов брюшной полости с соблюдением разработанной методики и дигностического алгоритма позволяет выявлять РОК на доклинической или малосимптомной стадиях в 67% случаев. При этом данная методика является неинвазивной, нерадиационной, безопасной для пациента и доступной для применения в ЛПУ любого уровня.
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Методика исследования
Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен. Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике. Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.
Исследование осуществляют без задержки дыхания. В результате проведенного сканирования в 2-х плоскостях получают общее представление о топографии органов верхнего этажа брюшной полости и выявляют грубые отклонения от нормы (схемы 1, 2).
Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.
Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.
Ультразвуковое исследование почек осуществляют как со стороны спины (поперечные и продольные сечения), так и с передней (лежа на спине) и боковых (лежа на правом и левом боку) поверхностей живота, лучше при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Для выявления подвижности или опущения почек эхографию производят в положении пациента сидя или стоя.
Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.
Печень
Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время без предварительной подготовки. Обследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, протоковую систему, влияние окружающих органов на состояние изображения печени. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении (схема 3).
Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), «отсутствие» стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).
Результаты исследований
Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.
