Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Штрауса)
1. Общие сведения
Заболевание, о котором речь пойдет ниже, является не только редким, но и сложным во всех смыслах, начиная с названия. Так, фамилии исследователей, впервые описавших этот синдром – Jacob Churg и Lotte Strauss, – в русскоязычной литературе транслитерируются различным образом: синдром Чарджа-Стросс, Чарга-Страусса и т.п.
Интересно отметить, что ученые работали и сотрудничали в США, причем первый из них имел российско-польские корни (и уже в Америке взял фамилию, сокращенно-производную от фамилии жившего там дяди, врача-дерматолога Луиса Чаргина), а второй – немецкие. В западной медицине, таким образом, их имена произносят как «Чарг и Страусс», однако в заголовке данной статьи мы пользуемся написанием, наиболее распространенным в отечественной литературе. Дж.Чарг эмигрировал в США в 1936 году, а Л.Страусс в 1938; наиболее известная их совместная работа, после которой впервые описанный синдром стали называть по именам авторов, была опубликована в «The American Journal of Pathology» в 1951 году.
Однако истинная сложность этого заболевания связана, конечно, не с названием. Клиническая картина синдрома Чарга-Страусса включает сразу несколько принципиально разных видов патологии: некротизирующий васкулит (воспаление сосудов, в данном случае средних и мелких, с тенденцией к массовому отмиранию клеток), аллергическая гиперчувствительность и/или бронхиальная астма, узелковый гранулематоз, полипоз носовой полости. Точных эпидемиологических данных на сегодняшний день нет, – заболевание встречается очень редко, – однако установлено, что эозинофильной гранулематозной ангиопатией вдвое чаще (по другим источникам, втрое) заболевают мужчины. Клиника обычно манифестирует в зрелые годы (35-45 лет), хотя известные случаи охватывают возрастной интервал от 15 до 70 лет.
2. Причины
Считается, что началу заболевания предшествуют перенесенные бактериальные или вирусные инфекции (под этот фактор риска, впрочем, подпадает любой человек вообще), специфические иммунно-аллергические реакции (в других источниках роль данного фактора отрицается). Изучается также роль наследственной предрасположенности, однако и она на сегодняшний день не получила достоверного подтверждения и обоснования. В целом, этиопатогенез синдрома Чарга-Страусса остается неясным и требует дальнейших исследований.
3. Симптомы и диагностика
Заболевание протекает в три основные фазы (стадии). Первая, продромальная фаза может длиться несколько лет и характеризуется клиникой аллергического ринита, поллиноза (сенной лихорадки) и бронхиальной астмы (гиперреактивности бронхов).
Диагностически значимая атипичность такого состояния заключается в том, что оно развивается обычно у взрослых лиц без известных случаев аллергии в семейном анамнезе. Астма (как новое заболевание или обострение уже имеющейся тенденции к бронхиальной обструкции) встречается более чем у 90% больных и, в среднем, развивается за 3-9 лет до появления прочих симптомов. На этом этапе отмечается насморк, затруднения носового дыхания, синуситы, образование полипов носа, требующих хирургического удаления (иногда неоднократного).
На втором этапе отмечается аномально высокий уровень одной из разновидностей белых кровяных телец, – эозинофилов, – в крови и тканях. В этой фазе симптоматика зависит от того, какие конкретно органы поражены в наибольшей степени. Чаще всего это легкие и желудочно-кишечный тракт. Как правило, наблюдается утрата массы тела, ночная потливость, абдоминальные боли, желудочные и кишечные кровотечения, лихорадка. Такие симптомы могут сохраняться в течение месяцев или лет, спонтанно редуцироваться и затем рецидивировать, иногда уже на фоне клинической картины третьей фазы.
Третья и последняя фаза характеризуется системным васкулитом – воспалением кровеносных сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения различных органов и тканей. Прочие симптомы приобретают более распространенный и выраженный характер, сочетаясь с симптоматикой собственно васкулита. Образуются гранулематозные узелки с некротическим ядром, – в легких, структурах миокарда, на коже, в кишечнике и пр. Нередко на этой стадии отмечаются инфаркты кишечника, обусловленные поражением абдоминальных артерий, перитониты, изъязвления различных участков ЖКТ, а также серьезная сердечная недостаточность, которая оказывается непосредственной причиной смерти около половины больных синдромом Чарга-Страусса. Относительно реже встречаются осложнения со стороны почек.
Согласно этим данным, при отсутствии всех перечисленных факторов смертность в течение пяти лет составляет 11,9%; при наличии одного любого фактора этот показатель возрастает до 26%, и в присутствии любых двух и более факторов достигает 46%.
4. Лечение
Ведущая роль в терапии синдрома Чарга-Страусса отводится глюкокортикостероидным препаратам и другим иммуносупрессивным средствам. Во многих случаях удается добиться медикаментозной ремиссии, однако заболевание остается хроническим и пожизненным.
В 2015 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US FDA) был сертифицирован к широкому клиническому применению первый препарат для лечения эозинофильного гранулематозного ангиита, получивший название меполизумаб. Пациенты, принимающие этот препарат, отмечают значительное облегчение симптоматики.
Синдром Черджа-Стросс
Синдром Черджа-Стросс – воспалительно-аллергическое поражение мелких и средних сосудов (капилляров, венул, артериол), протекающее с образованием некротизирующих эозинофильных гранулем. Для синдрома Черджа-Стросс характерны гиперэозинофилия, поражение бронхо-легочной системы, сердца, ЖКТ, центральной и периферической нервной системы, кожи и суставов. Диагноз синдрома Черджа-Стросс основан на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных исследований, рентгенографии органов грудной клетки, биопсии легких. В качестве основной терапии синдрома Черджа-Стросс показано назначение системных глюкокортикостероидов и цитостатиков.
Общие сведения
Причины
Причины синдрома Черджа-Стросс неизвестны. Патогенез связан с иммунным воспалением, пролиферативно-деструктивными изменениями и повышением проницаемости сосудистой стенки, тромбообразованием, кровоизлияниями и ишемией в зоне повреждения сосудов. Важную роль в развитии синдрома Черджа-Стросс играет повышенный титр антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), антигенными мишенями которых являются ферменты нейтрофилов (главным образом, протеиназа-3 и миелопероксидаза). ANCA вызывают преждевременную дегрануляцию и нарушение трансэндотелиальной миграции активированных гранулоцитов. Сосудистые изменения приводят к появлению многочисленных эозинофильных инфильтратов в тканях и органах с образованием некротизирующих воспалительных гранулем.
На первый план при синдроме Черджа-Стросс выходит поражение легких. При гистологическом исследовании выявляются интерстициальные и периваскулярные эозинофильные инфильтраты в стенках легочных капилляров, бронхов, бронхиол и альвеол, перивазальных и перилимфатических тканях. Инфильтраты имеют разнообразную форму, обычно локализуются в нескольких сегментах легкого, но могут распространяться на всю легочную долю. Кроме острофазных воспалительных реакций, отмечаются рубцовые склеротические изменения в сосудах и легочной ткани.
Спровоцировать развитие синдрома Черджа-Стросс могут вирусная или бактериальная инфекция (например, гепатит В, стафилококковое поражение носоглотки), вакцинация, сенсибилизация организма (аллергические заболевания, лекарственная непереносимость), стрессы, охлаждение, инсоляция, беременность и роды.
Симптомы
В своем развитии синдром Черджа-Стросс проходит три стадии.
Продромальная стадия может длиться несколько лет. При типичном течении синдром Черджа-Стросс начинается с поражения респираторного тракта. Появляются аллергический ринит, симптомы носовой обструкции, полипозные разрастания слизистой носа, рецидивирующие синуситы, затяжные бронхиты с астматическим компонентом, бронхиальная астма.
Вторая стадия синдрома Черджа-Стросс характеризуется повышением уровня эозинофилов в периферической крови и тканях; проявляется тяжелыми формами бронхиальной астмы с сильными приступами кашля и экспираторного удушья, кровохарканьем. Приступы бронхоспазма сопровождаются выраженной слабостью, длительной лихорадкой, миалгией, похуданием. Хроническая эозинофильная инфильтрация легких может привести к развитию бронхоэктатической болезни, эозинофильной пневмонии, эозинофильного плеврита. При появлении плеврального выпота отмечаются боли в грудной клетке при дыхании, усиление одышки.
Третья стадия синдрома Черджа-Стросс характеризуется развитием и доминированием признаков системного васкулита с полиорганным поражением. При генерализации синдрома Черджа-Стросс степень тяжести бронхиальной астмы уменьшается. Период между появлением симптомов бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем 2-3 года (чем короче промежуток, тем неблагоприятнее прогноз заболевания). Отмечается высокая эозинофилия (35-85%). Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие миокардита, коронарита, констриктивного перикардита, недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, инфаркта миокарда, пристеночного фибропластического эндокардита Леффлера. Поражение коронарных сосудов может стать причиной внезапной смерти больных синдромом Черджа-Стросс.
При синдроме Черджа-Стросс возникает полиморфное поражение кожи в виде болезненной геморрагической пурпуры на нижних конечностях, подкожных узелков, эритемы, крапивницы и некротических пузырьков. Часто наблюдаются полиартралгии и непрогрессирующий мигрирующий артрит. Поражение почек встречается редко, носит невыраженный характер, протекает в форме сегментарного гломерулонефрита и не сопровождается ХПН.
Диагностика
При синдроме Черджа-Стросс также выявляется анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня общего IgE. Для более половины случаев синдрома Черджа-Стросс характерно обнаружение перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (рANCA).
Рентгенография органов грудной клетки при синдроме Черджа-Стросс позволяет обнаружить быстро исчезающие, ограниченные затемнения и очаговые тени в легких, наличие плеврального выпота. При биопсии легкого определяется гранулематозное воспаление мелких сосудов, инфильтраты в околососудистом пространстве, содержащие эозинофилы. Дифференциальную диагностику синдрома Черджа-Стросс следует проводить с узелковым полиартериитом, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией, идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, микроскопическим полиангиитом.
Лечение синдрома Черджа-Стросс
Лечение предполагает длительное назначение высоких доз системных глюкокортикостероидов. По мере улучшения состояния дозу препаратов снижают. При наличии поражений сердечно-сосудистой системы, легких, множественного мононеврита возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном. При неэффективности глюкокортикостероидов используются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин), которые способствуют более быстрой ремиссии и снижению риска рецидивов, но создают высокий риск инфекционных осложнений. Перед началом терапии отменяются все лекарственные препараты, к которым у больного выявлена сенсибилизация.
Прогноз
Без лечения прогноз синдрома Черджа-Стросс неблагоприятный. При полиорганном поражении происходит быстрое прогрессирование синдрома Черджа-Стросс с высоким риском смертельного исхода от сердечно-легочных нарушений. При адекватном лечении 5-летняя выживаемость составляет 60-80%.
Что такое синдром Черджа — Стросса? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Клочковой К. С., терапевта со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром Чёрджа — Стросса относится у группе системных васкулитов. Это группа патологий, при которых ишемия (снижение кровоснабжения) и некроз (омертвение) тканей возникают из-за воспаления кровеносных сосудов.
Симптомы синдрома Черджа — Стросса
Очень часто при синдроме Чёрджа — Стросса поражается кожа. Причём кожные симптомы могут быть самыми разнообразными: от болезненной пурпуры (скопления крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками) и зуда на нижних конечностях до инфарктов и язв на коже. Но всё же самые частые изменения — это кровоизлияния типа пурпуры и подкожные узелки. С появлением васкулита (воспаления стенок кровеносных сосудов), как правило, приступы бронхиальной астмы уменьшаются или даже купируются, но причины этого неизвестны.
Синдром Чёрджа — Стросса может поражать и сердце, что приводит к нарушению его сократительной способности, нарушению ритма и проводимости. Эозинофилы инфильтрируют (просачиваются) во внутреннюю и среднюю оболочку сердца — эндокард и миокард. Это вызывает эндокардит ( воспаление эндокарда) и рестриктивную кардиомиопатию, которые проявляются нарастающей одышкой и отёками на ногах. Воспаление коронарных сосудов может привести к инфаркту миокарда, а поражение сосочковых мышц — к недостаточности митрального, а иногда и трикуспидального клапанов сердца (также проявляется одышкой и отёками нижних конечностей).
Данный васкулит может поражать и желудочно-кишечный тракт. Пациент при этом почувствует боли в животе, возможно появление диареи. В тяжёлых случаях может развиться перфорация ( образование сквозного отверстия) желудка и кишечника с развитием кровотечения.
Патогенез синдрома Черджа — Стросса
Ведущим в патогенезе эозинофильного гранулематоза является воспаление мелких и средних кровеносных сосудов — артериол, венул, капилляров. Стенки сосудов инфильтрируются нейтрофилами и эозинофилами, в сосудах появляются тромбы и участки кровоизлияний.
У ряда больных (50-70 %) определённую роль в развитии заболевания оказывают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов — АНЦА, ANCA). Существует две основных гипотезы, которые объясняют роль АНЦА в механизме развития васкулитов.
Первая гипотеза. Из гранул нейтрофилов или из лизосом моноцитов высвобождаются антигенные вещества, которые иммунная система воспринимает как чужеродные. Эти антигены связываются с сосудистой стенкой и образуют иммунные комплексы (комплекс антиген-антитело). Этот комплекс запускает работу системы комплемента — защитных белков, которые участвуют в реализации иммунного ответа организма. Если иммунный комплекс попадает на клетку, белки комплемента разрушают её мембрану. Когда комплексов антитело-антиген в организме становится слишком много, они скапливаются в мелких сосудах (например в коже) и вызывают локальные очаги воспаления.
Классификация и стадии развития синдрома Черджа — Стросса
В зависимости от наличия антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) выделяют два варианта васкулита:
Заболевание, как правило, протекает с последовательной сменой трёх фаз.
Осложнения синдрома Черджа — Стросса
При отсутствии своевременного лечения синдром Чёрджа — Стросса прогрессирует, вызывая осложнения со стороны многих систем организма. Часто присоединяется вторичная инфекция (например, инфекционный эндокардит или инфицированные язвы кожи), что усложняет лечение и ухудшает прогноз для пациента.
При распространении процесса на плевру (серозную оболочку, покрывающую лёгкие) появляется плевральный выпот (свободная жидкость в плевральной полости с повышенным содержанием эозинофилов) и нарастает дыхательная недостаточность. Редко встречается распад инфильтратов в лёгких с образованием полостей, сопровождающийся кровохарканьем.
Со стороны нервной системы — это инсульты и ишемия зрительного нерва (слепота).
Кровоточащая язва желудочно-кишечного тракта может привести к перфорации желудка или кишечника. Эти осложнения могут быть непосредственной причиной смерти больного.
Диагностика синдрома Черджа — Стросса
Кроме этого диагностика синдрома Чёрджа — Стросса основывается на клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. При обследовании пациента прицельное внимание направлено на респираторный тракт. Так как клинические проявления могут быть весьма скудными, необходимо выполнение риноскопии (инструментального исследования носовой полости), ларингоскопии (исследования гортани), компьютерной томографии (КТ) придаточных пазух и лёгких. Рентгенография в данной ситуации не всегда достаточно информативна.
Кроме того, в начале заболевания или при рецидиве часто повышается общий уровень лейкоцитов крови, ускоряется СОЭ, повышается уровень С-реактивного белка (СРБ), уровень общего иммуноглобулина Е (IgE).
Особое внимание в лабораторной диагностике отводят обнаружению АНЦА, так как наличие этих антител позволяет не только выяснить форму васкулита, но и помочь в выборе терапии. При анализе кала выявляют кристаллы Шарко — Лейдена.
Лечение синдрома Черджа — Стросса
Чем быстрее удаётся поставить диагноз и начать лечение, тем больше шансов избежать тяжёлого течения заболевания. Лечением системных васкулитов занимается врач ревматолог в специализированном центре или ревматологическом отделении, при необходимости привлекаются другие специалисты.
Существует две фазы лечения :
При наличии у пациента поражения сердца, полинейропатии, гломерулонефрита, высокой активности заболевания лечение начинают с пульс-терапии. Это активная гормональная (глюкокортикоидная) и цитостатическая терапия циклофосфаном в условиях стационара. Циклофосфан является эффективным иммуносупрессором — средством, подавляющим иммунитет.
При достижении ремиссии дозу глюкокортикоидов постепенно снижают, а цитостатические препараты продолжают принимать от полугода до двух лет, но циклофосфан заменяют на менее токсичные препараты. К ним относят азатиоприн, микофенолата мофетил, лефлуномид.
В случае рецидива заболевания дальнейшее активное лечение проводится по той же схеме. О возможном начале обострения заболевания будет свидетельствовать нарастание уровня эозинофилов крови.
Прогноз. Профилактика
Факторы, которые ухудшают прогноз заболевания:
Так как причина этого васкулита неизвестна, то и профилактика заболевания не проводится. Однако следует избегать факторов, провоцирующих обострение болезни при установленном диагнозе Чёрджа — Стросса: стресс, инсоляция, немотивированный приём медикаментов, курение (в том числе и пассивное), избыточная масса тела.