Нервно-мышечное соединение. Миастенический синдром Ламберта-Итона вызывается аутоантителами к пресинаптической мембране. Миастения вызывается аутоантителами к постсинаптическим рецепторам ацетилхолина.
Заболевание поражает около 3,4 миллиона человек. [1] LEMS обычно встречается у людей старше 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте.
При неврологическом обследовании слабость, демонстрируемая при нормальном тестировании силы, часто бывает менее серьезной, чем можно было бы ожидать на основе симптомов. Сила дополнительно улучшается при повторном тестировании, например, улучшении силы при повторном захвате рукой (явление, известное как « знак Ламберта »). В состоянии покоя рефлексы обычно снижены; при задействовании мышц увеличивается сила рефлексов. Это характерная особенность LEMS. Зрачков световой рефлекс может быть медленным. [3]
Антитела, обнаруженные в LEMS, связанные с раком легких, также связываются с кальциевыми каналами в раковых клетках, и предполагается, что изначально антитела развиваются как реакция на эти клетки. [3] Было высказано предположение, что иммунная реакция на раковые клетки подавляет их рост и улучшает прогноз рака. [2] [5]
Диагноз обычно ставится с помощью исследования нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG), которое является одним из стандартных тестов при исследовании мышечной слабости, не имеющей другого объяснения. ЭМГ включает введение небольших игл в мышцы. NCS включает подачу небольших электрических импульсов к нервам на поверхности кожи и измерение электрического ответа рассматриваемой мышцы. Исследование NCS в LEMS в первую очередь включает оценку составных потенциалов двигательного действия (CMAP) пораженных мышц, а иногда может использоваться исследование отдельных волокон ЭМГ. [3]
CMAP показывают небольшие амплитуды, но нормальные скорости задержки и проводимости. Если вводятся повторяющиеся импульсы (2 импульса в секунду или 2 Гц), это нормально, что амплитуда CMAP становится меньше, поскольку ацетилхолин в концевой пластине двигателя истощается. В LEMS это уменьшение больше, чем обычно. В конце концов, запасенный ацетилхолин становится доступным, и амплитуды снова увеличиваются. В LEMS этого недостаточно для достижения уровня, достаточного для передачи импульса от нерва к мышце; все это можно объяснить недостаточным количеством кальция в нервном окончании. Похожая картина наблюдается при миастении. В LEMS в ответ на нагрузку на мышцу амплитуда CMAP сильно увеличивается (более 200%, часто намного больше). Это также происходит при применении быстрой вспышки электрических раздражителей (20 импульсов в секунду в течение 10 секунд). Это связано с притоком кальция в ответ на эти раздражители. [3] [2] При обследовании одного волокна признаки могут включать повышенное дрожание (наблюдаемое при других заболеваниях нервно-мышечной передачи) и блокировку. [3]
Если LEMS вызван основным раком, лечение рака обычно приводит к исчезновению симптомов. [3] Лечение обычно состоит из химиотерапии и лучевой терапии у пациентов с ограниченным заболеванием. [2]
Иммуносупрессия
Некоторые данные подтверждают использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). [7] Подавление иммунитета обычно менее эффективно, чем при других аутоиммунных заболеваниях. Преднизолон (глюкокортикоид или стероид) подавляет иммунный ответ, а стероидсберегающий агент азатиоприн может заменить его после достижения терапевтического эффекта. ВВИГ может использоваться с некоторой степенью эффективности. Плазмаферез (или плазмаферез), удаление белков плазмы, таких как антитела, и замена нормальной плазмой может способствовать улучшению острой тяжелой слабости. Опять же, плазмаферез менее эффективен, чем при других связанных состояниях, таких как миастения, и часто требуется дополнительное лечение иммунодепрессантами. [3]
Другой
Предварительные данные подтверждают наличие 3,4-диаминопиридина] по крайней мере в течение нескольких недель. [7] Можно использовать 3,4-диаминопиридиновое основание или водорастворимый 3,4-диаминопиридинфосфат. [8] Оба препарата 3,4-диаминопиридина задерживают реполяризацию нервных окончаний после разряда, тем самым позволяя большему количеству кальция накапливаться в нервных окончаниях. [3] [2]
Пиридостигмин снижает деградацию ацетилхолина после высвобождения в синаптическую щель и тем самым улучшает сокращение мышц. Более старый агент, гуанидин, вызывает множество побочных эффектов и не рекомендуется. 4-аминопиридин (далфампридин), агент, связанный с 3,4-аминопиридином, вызывает больше побочных эффектов, чем 3,4-DAP, и также не рекомендуется. [2]
Андерсон и его коллеги из больницы Св. Томаса в Лондоне первыми упомянули случай с возможными клиническими находками LEMS в 1953 г. [9], но Ламберт, Итон и Рук из клиники Мэйо были первыми врачами, которые подробно описали клинические проявления болезни. и электрофизиологические данные болезни в 1956 году. [10] [11] В 1972 году объединение LEMS с другими аутоиммунными заболеваниями привело к гипотезе о том, что это было вызвано аутоиммунитетом. [12] Исследования 1980-х годов подтвердили аутоиммунную природу [5], а исследования 1990-х годов продемонстрировали связь с антителами против потенциалзависимых кальциевых каналов P / Q-типа. [3] [13]
Синдром Ламберта-Итона
Синдром Ламберта-Итона представляет собой заболевание аутоиммунного характера, спровоцированное нарушением пресинаптической мембраны двигательных нервных окончаний. Сопутствует злокачественным опухолям и аутоиммунным отклонениям. Синдром Ламберта-Итона проявляется излишней утомляемостью и ослаблением мышечной силы нижних конечностей, чаще ягодиц и бедер.
Постановка диагноза основана на данных неврологического обследования и электронейромиографии. Терапия синдрома заключается в устранении новообразования при его наличии, применении иммуносупрессивной терапии, плазмафереза, приеме лекарственных средств, способствующих прохождению нервных импульсов по нервно-мышечному синапсу.
Общая информация о заболевании
Первое описание синдрома Ламберта-Итона датируется 1953 г. Детально данное заболевание было рассмотрено в 1957 году американскими специалистами: нейрофизиологом Ламбертом и неврологом Итоном. Впоследствии в их честь и оно и было названо.
Данное заболевание представляет из себя миастенический синдром, сопутствующий процессам аутоиммунного характера и образования злокачественных опухолей. Ему подвергаются люди в возрасте 20-70 лет. Чаще их возраст превышает 40 лет. Первоначально синдром выявлялся у людей мужского пола. Соотношение мужчин и женщин соответственно составляло 5:1. Сейчас разница между количеством мужчин и женщин уменьшилась.
Согласно различным данным специалистов, данное заболевание возникает как паранеопластический синдром у большинства заболевших (от 50 до 75% от общего числа). Основную часть из них составляют мужчины (около 70%). У женщин же такое проявляется редко (до 20%). Большая часть опухолей (80%), которые выявляются при синдроме Ламберта-Итона, вызывается мелкоклеточным раком легкого. При этом миастенический синдром может возникнуть на несколько лет ранее процесса образования опухоли. Изредка синдром Ламберта-Итона сопровождается иными паранеопластическими синдромами, в частности, паранеопластической полиневропатией.
Причины заболеваемости данной патологией
Данный синдром может быть, как врожденный, так и приобретенный. Он возникает в связи с мутацией генов белков, ответственных за сокращения мышц.
Возникновение синдрома происходит при сопутствии опухолей злокачественного характера (в желудке, бронхах, яичниках, простате, толстом кишечнике (колоректальный рак), при ретикулосаркоме) и аутоиммунных процессов в организме (аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, системной красной волчанки и пр.). Патогенетический субстрат синдрома – аутоиммунные механизмы.
При исследовании пациентов с данным заболеванием большинство из них (90%) имеет антитела к кальциевым каналам, которые состоят в структуре окончаний двигательных нервов волокон и опухолевых клеток. По предположению специалистов, аутоиммунная атака нацелена на пресинаптическую мембрану нервно-мышечного синапса. В связи с ее нарушением снижается высвобождение медиатора нервно-мышечной передачи – ацетилхолина, что приводит к расстройству прохождения возбуждения, двигающегося от нервного волокна к мышцам. Этот процесс проявляет в организме основные симптомы синдрома: избыточную утомляемость и мышечную слабость.
Признаки синдрома Ламберта-Итона
Основные симптоматические проявления данного заболевания:
Иногда могут наблюдаться:
Редко отмечаются: нарушение глотания, двойственность в глазах, расстройства движения глаз, присущие миастении.
Диагностика заболевания
Диагноз «синдром Ламберта-Итона» ставится неврологом. Основаниями для его постановки являются: выявление признаков заболевания при опросе пациента, неврологическое обследование и результаты проведения электронейромиографии.
При опросе пациента выясняется наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям и синдрому Ламберта-Итона (имеет ли место у ближайших родственников). При определении неврологического статуса обнаруживаются: тетрапарез в области проксимальных отделов нижних конечностей, гипорефлексия, дисметрия в легкой степени при выполнении пациентом координаторных проб, небольшое ослабление глоточного и небного рефлексов.
Иногда пациентам назначается прозериновая проба, оценивающая способность мышц к сокращению до введения инъекции и после. Кроме того, проводятся лабораторные исследования, предоставляющие возможность установить уровень специфических антител к влиянию ацетилхолиновых рецепторов.
При проведении электронейромиографии выявляется изменение амплитуд: амплитуда потенциалов действия покоя уменьшается, а амплитуда М-ответа временно увеличивается. Происходит это на фоне произвольных сокращений мышц, либо ритмичной электрической стимуляции нерва, происходящей при частоте более 10 Гц.
В случае, когда стимуляция выполняется при частоте 2-3 Гц, обнаруживается уменьшение высоты М-ответа. Этот процесс характерен для миастении. Применение данного исследования позволяет выявить признаки, свойственные для синдрома Ламберта-Итона, и различить его от подобных заболеваний с нервно-мышечной патологией: миастении, миопатии, полимиозита, амиотрофического бокового склероза и пр.
Для того, чтобы доказать аутоиммунный характер заболевания, специалисты могут назначить исследования иммунологического характера. В связи с тем, что данное заболевание могло возникнуть как проявление злокачественного новообразования, специалистами рекомендуется при его выявлении обследовать пациента на предмет наличия опухоли.
В перечень обследования для выявления злокачественной опухоли включены:
Если после проведения исследования на выявление опухоли результат отсутствует, его необходимо выполнять каждые 6 месяцев.
Лечение патологии
Синдром Ламберта-Итона представляет собой довольно сложное заболевание, проявляющееся большим количеством свойственных ему симптомов. Поэтому его лечение происходит в рамках стационара. Лечение синдрома Ламберта-Итона обуславливается тем, что являлось причиной его возникновения:
Для восстановления проведения нервных импульсов по нервно-мышечному синапсу специалистами предлагается прием лекарственных препаратов – ингибиторов ацетилхолинэстеразы, которые этому способствуют благодаря накоплению ацетилхолина в синапсе. В их число входят пиридостигмин и ипидакрин.
Ранее в этих целях применялся гуанидин, который упрощал высвобождение ацетилхолина окончаниями нервов. В связи с высоким уровнем токсичности и побочными действиями на костный мозг и почки широко не использовался. Аналогичное действие оказывает препарат 3,4-диаминопиридин.
В сравнении с гуанидином он менее токсичен. Побочными действиями при приеме 3,4-диаминопиридина являются: парестезия, тахикардия, диарея, повышенный уровень секреции бронхиальных желез. 3,4-диаминопиридин – эффективный препарат, что клинически доказано. Однако он применяется редко и только в специализированных медицинских центрах.
В терапии синдрома Ламберта-Итона часто используется человеческий иммуноглобулин здорового человека, который вводят внутривенно пациенту. Для улучшения способности сокращения мышц назначается прием препаратов калия, которые положительно влияют и на прохождение нервного импульса. В процессе лечения применяются цитостатики и гормональные препараты, снижающие остроту аутоиммунных процессов в организме пациента.
Нервно-мышечное соединение. Миастенический синдром Ламберта-Итона вызывается аутоантителами к пресинаптической мембране. Миастения вызывается аутоантителами к постсинаптическим рецепторам ацетилхолина.
Заболевание поражает около 3,4 человек на миллион человек. [1] LEMS обычно встречается у людей старше 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте.
При неврологическом обследовании слабость, демонстрируемая при нормальном тестировании силы, часто бывает менее серьезной, чем можно было бы ожидать на основе симптомов. Сила дополнительно улучшается при повторном тестировании, например, улучшении силы при повторном захвате рукой (явление, известное как « знак Ламберта »). В состоянии покоя рефлексы обычно снижены; при задействовании мышц увеличивается сила рефлексов. Это характерная особенность LEMS. Зрачков световой рефлекс может быть медленным. [3]
Антитела, обнаруженные в LEMS, связанные с раком легких, также связываются с кальциевыми каналами в раковых клетках, и предполагается, что изначально антитела развиваются как реакция на эти клетки. [3] Было высказано предположение, что иммунная реакция на раковые клетки подавляет их рост и улучшает прогноз рака. [2] [5]
Диагноз обычно ставится с помощью исследования нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG), которое является одним из стандартных тестов при исследовании мышечной слабости, не имеющей другого объяснения. ЭМГ включает введение небольших игл в мышцы. NCS включает подачу небольших электрических импульсов к нервам на поверхности кожи и измерение электрического ответа рассматриваемой мышцы. Исследование NCS в LEMS в первую очередь включает оценку составных потенциалов двигательного действия (CMAP) пораженных мышц, а иногда может использоваться исследование отдельных волокон ЭМГ. [3]
CMAP показывают небольшие амплитуды, но нормальные скорости задержки и проводимости. Если вводятся повторяющиеся импульсы (2 импульса в секунду или 2 Гц), это нормально, что амплитуда CMAP становится меньше, поскольку ацетилхолин в концевой пластине двигателя истощается. В LEMS это уменьшение больше, чем обычно. В конце концов, запасенный ацетилхолин становится доступным, и амплитуды снова увеличиваются. В LEMS этого недостаточно для достижения уровня, достаточного для передачи импульса от нерва к мышце; все это можно объяснить недостаточным количеством кальция в нервном окончании. Похожая картина наблюдается при миастении. В LEMS в ответ на нагрузку на мышцу амплитуда CMAP значительно увеличивается (более 200%, часто намного больше). Это также происходит при применении быстрой вспышки электрических раздражителей (20 импульсов в секунду в течение 10 секунд). Это связано с притоком кальция в ответ на эти раздражители. [3] [2] При обследовании одного волокна признаки могут включать повышенное дрожание (наблюдаемое при других заболеваниях нервно-мышечной передачи) и блокировку. [3]
Если LEMS вызван основным раком, лечение рака обычно приводит к исчезновению симптомов. [3] Лечение обычно состоит из химиотерапии и лучевой терапии у пациентов с ограниченным заболеванием. [2]
Иммуносупрессия
Некоторые данные подтверждают использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). [7] Подавление иммунитета обычно менее эффективно, чем при других аутоиммунных заболеваниях. Преднизолон (глюкокортикоид или стероид) подавляет иммунный ответ, а стероидсберегающий агент азатиоприн может заменить его после достижения терапевтического эффекта. ВВИГ может использоваться с некоторой степенью эффективности. Плазмаферез (или плазмаферез), удаление белков плазмы, таких как антитела, и замена нормальной плазмой может способствовать улучшению острой тяжелой слабости. Опять же, плазмаферез менее эффективен, чем при других связанных состояниях, таких как миастения, и часто требуется дополнительное лечение иммунодепрессантами. [3]
Другой
Предварительные данные подтверждают наличие 3,4-диаминопиридина] по крайней мере в течение нескольких недель. [7] Можно использовать 3,4-диаминопиридиновое основание или водорастворимый 3,4-диаминопиридинфосфат. [8] Оба препарата 3,4-диаминопиридина задерживают реполяризацию нервных окончаний после разряда, тем самым позволяя большему количеству кальция накапливаться в нервных окончаниях. [3] [2]
Пиридостигмин снижает деградацию ацетилхолина после высвобождения в синаптическую щель и тем самым улучшает сокращение мышц. Более старый агент, гуанидин, вызывает множество побочных эффектов и не рекомендуется. 4-аминопиридин (далфампридин), агент, связанный с 3,4-аминопиридином, вызывает больше побочных эффектов, чем 3,4-DAP, и также не рекомендуется. [2]
Андерсон и его коллеги из больницы Св. Томаса в Лондоне первыми упомянули случай с возможными клиническими находками LEMS в 1953 г. [9], но Ламберт, Итон и Рук из клиники Мэйо были первыми врачами, которые подробно описали клинические проявления болезни. и электрофизиологические данные болезни в 1956 г. [10] [11] В 1972 г. объединение LEMS с другими аутоиммунными заболеваниями привело к гипотезе о том, что это было вызвано аутоиммунитетом. [12] Исследования 1980-х годов подтвердили аутоиммунную природу [5], а исследования 1990-х годов продемонстрировали связь с антителами против потенциалзависимых кальциевых каналов P / Q-типа. [3] [13]
Рекомендации по лечению миастении и миастенического синдрома Ламберта-Итона в период эпидемии COVID-19
Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19) – это новое заболевание, причиной которого является новый коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2). Симптомы заболевания могут быть различными; как правило, они включают в себя лихорадку, кашель, симптомы со стороны органов дыхания, диарею, снижение обоняния и вкуса. Тяжесть заболевания варьирует от легкой до тяжелой, и у некоторых пациентов вирус может привести к пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому и смерти. Почти каждая страна мира охвачена этим вирусом, и в настоящее время оно расценивается Всемирной организацией здравоохранения как пандемия. На данный момент не существует доказанных методов лечения этого вируса и вакцины для предотвращения инфекции.
В настоящее время нет данных о том, как COVID-19 влияет на пациентов с миастенией/миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ) или на пациентов с другими заболеваниями, у которых проводится иммуносупрессивная терапия. Однако, поскольку большинство пациентов с миастенией получают иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию, и у них может иметь место слабость дыхательной мускулатуры, то существует теоретическая обеспокоенность тем, что у пациентов с миастенией/МСЛИ риск инфицирования или более тяжелого течения COVID-19 может быть выше.
Пациенты с миастенией и МСЛИ обратились за рекомендациями по применению терапии во время пандемии COVID-19. Существуют многочисленные документы, в которых делается попытка внести ясность в этот вопрос и дать рекомендации по лечению, однако различия между этими рекомендациями вызывают путаницу. В том, что касается иммунотерапии, мнения значительно варьируют в зависимости от страны: где-то предписывается в основном ориентироваться на позицию конкретной организации и врача, проводящего лечение, а где-то предлагается модель совместного принятия решений. Приведенные ниже рекомендации были разработаны группой экспертов по миастении. Мы признаем, что на сегодняшний день отмечается дефицит рецензируемых публикаций, касающихся COVID-19 у пациентов с миастений или с иммунодефицитом.
Экспертная группа по миастении считает, что решения в отношении лечения миастении должны приниматься в индивидуальном порядке лечащим врачом совместно с пациентом. На основании этой экспертной рекомендации (23 марта 2020 г.) предлагается следующее: 1 Пациенты с миастенией должны следовать соответствующим национальным рекомендациям1 и любым дополнительным рекомендациям для лиц в группе риска тяжелого течения COVID-19.
Пациенты, уже получающие лечение миастении/МСЛИ
2 Пациенты с миастенией/МСЛИ должны продолжать текущее лечение, и мы рекомендуем не прекращать лечение какими-либо текущими препаратами, если обратное не обсуждалось отдельно и не рекомендовано лечащим врачом. 3 Отсутствуют научные доказательства того, что симптоматическая терапия, такая как применение пиридостигмина или 3,4-диаминопиридина, увеличивает риск инфекции, и лечение этими препаратами не должно прекращаться, если для этого нет других клинических причин. 4 Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, рекомендуется, чтобы пациенты с миастенией, которые уже получают иммуносупрессивную терапию2,3, крайне ответственно подходили к соблюдению социального дистанцирования, в том числе избегали общественных мест, скопления людей, переполненного общественного транспорта и, по возможности, использовали альтернативы очным консультациям (например, телемедицинские консультации), если это допустимо с клинической точки зрения. 5 При принятии решения об изменении или прекращении текущей иммуносупрессивной терапии3, что сопряжено с риском повышения активности заболевания и/или развития обострения или миастенического криза, пациенты с миастенией и их лечащие врачи должны соотносить специфические риски (например, возраст, сопутствующие заболевания, местоположение) и пользу от такого решения.
Инфузионная терапия, внутривенные иммуноглобулины и плазмообмен
6 Инфузионная терапия некоторыми препаратами при миастении может потребовать поездок в стационар или центр инфузионной терапии, и мы настоятельно рекомендуем принимать решение об этом, основываясь на распространенности COVID-19 в данном регионе и соотношении «риск/польза» от терапии для конкретного пациента. Врач должен иметь возможность дать пациенту рекомендации с учётом ситуации в данном регионе и, по возможности, рассмотреть вопрос о переходе на инфузии на дому. 7 В настоящее время нет доказательств того, что лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ)4 или терапевтический плазмообмен сопряжены с каким-либо дополнительным риском инфицирования COVID-19. Тем не менее, лечение ВВИГ должно основываться на индивидуальных потребностях пациента, и следует избегать неизбирательного применения иммуноглобулина. Как правило, плазмообмен и ВВИГ назначаются при обострении. Тем не менее, рабочая группа понимает, что у некоторых пациентов они применяются в качестве поддерживающего лечения, которое следует продолжать, однако при этом могут потребоваться дополнительные меры предосторожности, связанные с необходимостью поездок в медицинское учреждение и обратно. 8 В настоящее время нет доказательств того, что ингибирование комплемента с помощью моноклонального антитела экулизумаба увеличивает восприимчивость к COVID-19 или влияет на исход инфекции.
Анализы крови для контроля текущего лечения
9 Следует соотнести риск и пользу от рутинного мониторинга показателей крови в данный период. Некоторые методы лечения миастении требуют частого контроля показателей крови, и решения о необходимости продолжения проведения анализов, что требует от пациента покидать свой дом, следует принимать индивидуально, основываясь на распространенности COVID-19 в данном регионе.
Что следует учитывать, начиная иммуномодулирующую терапию у пациентов с миастенией/МСЛИ в данный период?
10 Перед началом лечения препаратами, снижающими количество B-лимфоцитов2 (например, ритуксимабом), врачи должны учитывать риск ухудшения течения миастении или развития криза, а также риск заражения вирусной инфекцией. Может быть целесообразным отложить начало лечения препаратами, снижающими количество B-лимфоцитов, до тех пор, пока пик вспышки в данном регионе не пройдёт. В то же время риск откладывания лечения этими препаратами у отдельных пациентов может превзойти риск развития тяжелой инфекции COVID-19, и это необходимо подробно обсудить с пациентом.
Рекомендации для пациентов, участвующих в текущих клинических исследованиях
11 В настоящее время проводится множество клинических исследований у пациентов с миастенией, и мы настоятельно рекомендуем, чтобы любое решение, касающееся очной оценки и лечения пациента в рамках клинического исследования, учитывало наилучшие интересы пациента. В настоящее время нет доказательств того, что ингибиторы комплемента или блокаторы неонатальных Fc-рецепторов могут увеличить риск заражения вирусной инфекцией, однако рабочая группа рекомендует соблюдать дополнительные меры предосторожности (как в пункте 4 выше), чтобы свести этот риск к минимуму. В клинических исследованиях это также должно обсуждаться и утверждаться спонсором исследования, Экспертным советом организации и медицинским монитором.
Есть ли обоснованные доказательства в пользу применения каких-либо препаратов для лечения COVID-19?
12 В новостях и социальных сетях упоминаются различные лекарственные препараты, которые, как утверждается, могут принести пользу при лечении COVID-19 (например, хлорохин, азитромицин, противовирусные препараты и т.д.), однако в настоящее время их эффективность не была показана или не было проведено их систематического изучения. Пациенты должны быть осведомлены, что некоторые из этих препаратов могут ухудшить течение миастении, и не должны применять их без специального разрешения врача. Если будут получены новые данные и появятся предположения о пользе применения тех или иных препаратов при COVID-19, то эти препараты следует использовать под строгим медицинским наблюдением, взвесив риск и пользу от их применения для каждого конкретного пациента.
Должны ли пациенты с миастенией или МСЛИ вакцинироваться?
13 Вакцинация может защитить от различных инфекций/инфекционных агентов. Однако в текущей ситуации у данной группы пациентов рекомендуется использовать только инактивированные вакцины. Для COVID-19 в настоящее время доступных вакцин нет.
Что если пациенты уже заразились COVID-19?
14 В большинстве случаев у пациентов с COVID-19 заболевание протекает в легкой форме, и они должны продолжить лечение миастении/МСЛИ в соответствии с наилучшей текущими стандартами. Может возникнуть необходимость в увеличении дозы кортикостероидов, как предусмотрено стандартным протоколом в случае развития инфекции. Однако, если симптомы инфекции являются тяжёлыми (требуют госпитализации), то, возможно, стоит рассмотреть вопрос о временной приостановке текущей мощной иммуносупрессивной терапии, особенно если у пациента развились сопутствующие суперинфекция/сепсис. В этом случае не следует применять препараты, снижающие клеток иммунной системы; применение иммуносупрессивных препаратов с менее сильным действием (азатиоприн, микофенолат), вероятно, следует продолжать, так как их действие сохраняется дольше, для выведения препарата требуется больше времени, а восстановление их эффекта занимает несколько месяцев. 15 В большинстве случаев решения об эскалации терапии должны приниматься в индивидуальном порядке в зависимости от относительной тяжести COVID-19 и миастении.
Решения относительно применения иммунотерапии должны приниматься в индивидуальном порядке пациентом с миастенией и лечащим врачом. По дополнительным вопросам следует обратиться к лечащему врачу. Мы продолжаем следить за быстро меняющейся ситуацией, и эти рекомендации могут быть изменены по мере поступления данных.
Примечания 1 Этот список не является исчерпывающим, в нем приведены лишь примеры рекомендаций. Ознакомьтесь с последними рекомендациями для каждой страны/региона:
2 Препараты, снижающие количество B-лимфоцитов, включают в себя ритуксимаб, окрелизумаб. 3 Препараты для иммунотерапии, отмена которых сопряжена с риском развития серьезное повышения активности заболевания, развития рецидива и обострения/миастенического криза, включают в себя кортикостероиды, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин, такролимус и другие. 4 Иммуномодулирующие препараты: внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), подкожный иммуноглобулин.
Синдром Ламберта-Итона представляет собой заболевание аутоиммунного характера, спровоцированное нарушением пресинаптической мембраны двигательных нервных окончаний. Сопутствует злокачественным опухолям и аутоиммунным отклонениям. Синдром Ламберта-Итона проявляется излишней утомляемостью и ослаблением мышечной силы нижних конечностей, чаще ягодиц и бедер.
Основные симптоматические проявления данного заболевания:
Иногда пациентам назначается прозериновая проба, оценивающая способность мышц к сокращению до введения инъекции и после. Кроме того, проводятся лабораторные исследования, предоставляющие возможность установить уровень специфических антител к влиянию ацетилхолиновых рецепторов.
Для восстановления проведения нервных импульсов по нервно-мышечному синапсу специалистами предлагается прием лекарственных препаратов – ингибиторов ацетилхолинэстеразы, которые этому способствуют благодаря накоплению ацетилхолина в синапсе. В их число входят пиридостигмин и ипидакрин.