синкумар или варфарин что лучше
В помощь пациенту, принимающему варфарин
Зачем это нужно?
Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.
Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.
Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.
Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.
Как контролировать лечение
Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.
В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.
Как принимать препарат
Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.
Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.
Подбор дозы варфарина
Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).
Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.
Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.
Контроль за дозой варфарина
Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.
В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.
Что может повлиять на лечение
Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.
Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.
Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.
Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.
О чем надо немедленно сообщить врачу
Чего нужно избегать
Это важно
Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.
Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).
При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.
Варфарин и беременность
В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.
Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.
Запишитесь на прием
Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.
Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.
Как подготовиться к операции
Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.
Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией
Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных
Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных в большинстве случаев является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП), визуализация которого возможна только с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) [2]. Препаратами первичной и вторичной профилактики тромбоэмболий (ТЭ) у больных МА являются непрямые антикоагулянты (НАКГ). В настоящее время в широкой клинической практике преимущественно используют непрямые антикоагулянты кумаринового ряда из-за лучших фармакологических свойств. Однако не все кумариновые производные одинаковы, и различия в фармакодинамике различных производных могут иметь клиническое значение. Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности длительной терапии двух доступных на отечественном рынке НАКГ кумаринового ряда — варфарина и аценокумарола у больных МА без поражения клапанов сердца.
Материалы и методы
В Институте кардиологии на протяжении последних 3 лет осуществляется мониторное наблюдение за больными МА без поражения клапанов сердца, получающими терапию НАКГ. В проспективное наблюдение включено 135 пациентов (95 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 61,6±0,89 года), 100 из которых получали аценокумарол, 35 — варфарин. С целью сравнения эффективности и безопасности лечения обоими антикоагулянтами из 100 больных, получающих терапию аценокумаролом, были отобраны 35 чел., соответствующих по своим клинико-демографическим характеристикам больным, находящимся на терапии варфарином. Группы не отличались по полу, возрасту, длительности анамнеза и форме МА, клиническим характеристикам и распространенности факторов риска ТЭ.
Всем больным перед включением в исследование и через 1 год терапии НАКГ проводилась ЧПЭхоКГ для определения наличия тромбоза и степени спонтанного эхоконтрастирования (0–IV степень, по Fatkin) в УЛП. Терапия НАКГ назначалась под контролем международного нормализованного отношения (МНО) крови, целевой уровень которого был 2,0–3,0.
Результаты исследований
Исходно ЧПЭхоКГ была проведена 65 больным, при этом группы больных, получавших варфарин и аценокумарол не различались по частоте обнаружения тромбоза УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) (табл. 1).
 |
| Исходная частота тромбоза УЛП и СЭК у больных МА |
Через 1 год терапии НАКГ у 62 больных была проведена повторная ЧПЭхоКГ, по результатам которой в обеих подгруппах отмечено почти 2-кратное снижение частоты тромбоза УЛП — с 74,2 до 40,6 % в группе аценокумарола и с 63,4 до 33,3% в группе варфарина. Различия не достигли статистической значимости, что, по-видимому, связано с малым объемом выборки. Достоверных различий при оценке динамики тромбоза между группами выявлено не было.
На протяжении 1 года терапии средний уровень антикоагуляции находился в терапевтическом диапазоне и не различался в подгруппах: МНО в группе аценокумарола составило 2,46±0,06, а в группе варфарина — 2,31 ±0,04. Различий в уровне антикоагуляции у пациентов с исходным наличием тромбоза в УЛП и отсутствием его не было. В группе аценокумарола у 85,7% больных средние значения МНО были в пределах целевого диапазона от 2,0 до 3,0. При этом у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а у 5,7% — более 3,0. В группе варфарина среднее МНО в пределах терапевтического диапазона 2,0–3,0 было зарегистрировано у 91,4% больных и у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а больных со средним МНО > 3,0 не было.
При оценке показателей, характеризующих антикоагуляцию, в подгруппах было выявлено следующее (табл. 2). Средняя суточная доза у варфарина была выше, чем у аценокумарола: 6,25±1,0 мг и 2,5±0,6 мг соответственно (р = 0,001). Средний период времени, потребовавшийся для достижения адекватной антикоагуляции при использовании аценокумарола, был короче, чем при использовании варфарина, соответственно 4,6±0,33 дней, и в группе варфарина — 8,1±0,81 дней (р = 0,002).
Однако больные, получавшие варфарин, отличались более стабильным уровнем антикоагуляции на протяжении всего периода наблюдения. При сравнении показателя d, представляющего собой среднее квадратичное отклонение МНО больных и отражающего разброс значений МНО от измерения к измерению, было обнаружено его достоверное снижение в группе варфарина, по сравнению с больными, получавшими аценокумарол: соответственно 0,5±0,04 и 0,84±0,07 (р = 0,01). Кроме того, в группе больных, получавших варфарин, по сравнению с группой аценокумарола достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0 — соответственно 11,4 и 48,6 % (р = 0,013).
Частота тромбоэмболических осложнений на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами в нашем исследовании не отличалась от результатов крупных рандомизированных исследований. Всего за год у больных, включенных в исследование, произошло два ишемических инсульта, что составило частоту 2,85% в каждой группе (табл. 3). В группе аценокумарола ИИ был фатальным и развился на фоне терапевтических значений антикоагуляции. В группе варфарина ИИ был нефатальным и случился при МНО = 1,6.
За время наблюдения смертельных геморрагических осложнений и внутричерепных кровоизлияний зарегистрировано не было. Частота всех геморрагических осложнений составила 25,7 % в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина (табл. 3).
Частота больших кровотечений была одинакова — 2,85% в год, и в обоих случаях была представлена макрогематурией. При этом кровотечение в группе аценокумарола случилось на фоне МНО — 2,3, в то время как в группе варфарина гематурия произошла у больного на фоне повышения уровня МНО до 5,0.
Частота малых геморрагий значимо не отличалась в двух группах, при этом отмена непрямых антикоагулянтов потребовалась лишь в небольшом проценте случаев в обеих подгруппах. Встречавшиеся варианты локализации малых геморрагий не отличались в обеих подгруппах и представлены в таблице 3.
Обсуждение
Препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанов сердца являются НАКГ. Большинство крупных исследований, касающихся эффективности НАКГ в первичной и вторичной профилактике ТЭ, проводились с использованием варфарина [3–6]. На отечественном фармацевтическом рынке варфарин появился лишь осенью 2003 г. В Институте клинической кардиологии с 1998 г. ведется наблюдение за больными мерцательной аритмией, получающими другой антикоагулянт кумаринового ряда — аценокумарол. Целью настоящей работы было сравнение эффективности и безопасности 12-месячной терапии варфарином и аценокумаролом.
При сравнении эффективности двух препаратов не было выявлено различий по их влиянию на частоту тромбоза УЛП и тромбоэмболические осложнения. Частота тромбоза УЛП через 1 год терапии снизилась почти в два раза, что совпадает с нашими данными, полученными на большой выборке больных [7]. Однако в настоящей работе статистической значимости выявлено не было, что, вероятно, связано с малой выборкой пациентов.
Одинаковая эффективность препаратов, по-видимому, обусловлена достижением адекватного уровня антикоагуляции у большинства больных обеих групп. Так, в терапевтическом режиме антикоагуляции (МНО 2,0–3,0) находилось 85,7% больных в группе аценокумарола и 91,4 % в группе варфарина. Данные показатели оказались выше отмеченных в крупных исследованиях [3–6], что, вероятно, было обусловлено регулярностью врачебного и лабораторного контроля за больными. Кратность измерения МНО при постоянной дозе НАКГ составила 1 раз в мес, в случае изменения суточной дозы контроль за уровнем МНО осуществлялся через 1 нед.
Однако при одинаковой эффективности варфарин и аценокумарол имеют свои клинически значимые особенности фармакодинамики.
Известно, что НАКГ различаются по наступлению пика действия: у варфарина он приходится на 3–6-е сут, а у аценокумарола — на конец 1–2-х сут [8]. Это было подтверждено в нашем исследовании. Среднее время, потребовавшееся для достижения адекватного уровня антикоагуляции на фоне терапии аценокумаролом, составило 4,6 дня, что было существенно короче аналогичного показателя в группе варфарина, составившего 8,1 дней.
Группа варфарина отличалась более стабильным уровнем антикоагуляции, проявившимся достоверно меньшим значением δ- — среднего квадратичного отклонения показателей МНО больных, отражающим разброс значений МНО от измерения к измерению. В группе больных, получавших варфарин, также достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0.
По данным ряда работ [9–10], в том числе и выполненных в нашей клинике, установлено, что бессимптомное повышение уровня МНО выше 4,0 и среднее значение δ для показателя МНО > 1,0 являются предикторами развития геморрагических осложнений на терапии НАКГ. Таким образом, по нашим данным, терапия варфарином характеризуется более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает ее большую безопасность.
Вероятнее всего, причиной более стабильного уровня антикоагуляции на фоне терапии варфарином являются различия в фармакодинамике двух сравниваемых препаратов. Производные кумарина прочно, но обратимо связываются с плазменным альбумином, а выведение НАКГ из организма тем быстрее, чем слабее эта связь. Варфарин обладает большей тропностью к альбумину плазмы и медленнее метаболизируется в печени [8, 11]. Кроме того, варфарин обладает способностью к энтеропеченочной рециркуляции. Это и определяет период полужизни для каждого из них, у варфарина он дольше и составляет 40–50 ч против 9 ч у аценокумарола. Все это, по-видимому, обеспечивает более стабильный уровень антикоагуляции на терапии варфарином.
Основная опасность назначения НАКГ проявляется развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных проспективных исследований, составляет от 9,0 до 26,5%, а частота больших геморрагий — 0,3–4,2% в год [3–6, 9, 12]. В нашем исследовании ежегодная частота всех кровотечений составила 25% в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина, при этом частота больших геморрагий была одинаковой в обеих группах и составила 2,85% в год.
Таким образом, наши результаты демонстрируют сопоставимую эффективность аценокумарола и варфарина. Оба препарата могут быть рекомендованы для длительной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца. Однако терапия варфарином отличается более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает большую безопасность при длительном лечении.
Выводы
Литература
Е. С. Кропачева, кандидат медицинских наук
Е. П. Панченко, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Атауллаханова, кандидат медицинских наук
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗСР РФ, Москва
УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»
Памятка для пациента, принимающего Варфарин
1. Что такое Варфарин?
Варфарин принадлежит к классу лекарств, известных под названием антикоагулограммы.Они уменьшают способность крови образовывать тромбы в кровеносных сосудах. Чтобы варфарин помогал Вам, его надо правильно принимать, со всеми необходимыми предосторожностями, точно соблюдая инструкции и советы врача.
Очень важно, чтобы Вы понимали, почему Вы принимаете это лекарство и выполняли все рекомендации врача.
Организм нормально работает, если кровь свободно циркулирует по сосудам. Сгустки крови, мешающие её нормальному току, называются тромбами. Варфарин замедляет формирование тромбов в крови. Тромбы могут образовываться в любом месте организма. При нормальной работе системы свёртывания крови лишь при повреждении кровеносного сосуда образуется небольшой тромб, который останавливает кровотечение. Но если тромбы формируются в кровотоке самопроизвольно, это значит, что в системе свёртывания что-то нарушилось. Образование тромбов называется тромбозом или тромбоэмболией.
Виды заболеваний.
В данной таблице, показано, где образуются тромбы и
Тромбы, двигающиеся по кровеносным сосудам
Тромбы в артериях головного мозга
Нерегулярное сердцебиение, аритмия
Тромбы в артериях сердца
Тромбы в камерах сердца
2. Правила приёма варфарина.
Самостоятельно менять порядок приёма Варфарина нельзя.
3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.
3.1. Признаки передозировки Варфарина.
При неправильном приёме Варфарина или изменении вашего образа жизни, питания или приёме других препаратов могут появиться признаки побочного действия или передозировки Варфарина.
Если у вас появились:
Вам немедленно нужно обратиться к врачу.
3.2. Режим
Избегайте активных занятий спортом, подъёма тяжестей или других видов деятельности, которые могут привести к падениям и ушибам.
Не рекомендуется посещение бани (парилки), ручной массаж, душ Шарко.
Исключите из рациона алкоголь, закуски и приправы, содержащие уксус.
Избегайте пребывания на солнце. Разрешается плавание в бассейне, тёплые жемчужные ванны, терринкур.
3.3 Обязательно сообщайте стоматологу, гинекологу и другим врачам, особенно, если предстоит хирургическое вмешательство, что вы принимаете Варфарин.
Некоторые лекарства могут изменить (усилить или ослабить) антикоагулянтное действие Варфарина: сюда включаются средства,
которые вы покупаете без рецепта, в том числе, аспирин или лекарства от головной боли, включающие жаропонижающие.
Не принимайте ни одно из указанных ниже лекарств без консультации с вашим врачом.
Лекарства, усиливающие активность Варфарина:
Лекарства, снижающие активность Варфарина :
В связи с этим не принимайте новые или не прекращайте принимать уже назначенные лекарства, не посоветовавшись с вашим врачом.
3.4 Диета
Всегда придерживайтесь сбалансированной диеты. Витамин К, содержащийся во многих пищевых продуктах, снижает эффект Варфарина, а любые изменения в вашем ежедневном меню могут изменить количество этого витамина. Лучше всего, чтобы количество получаемого вами витамина К было постоянным. Когда вы принимаете Варфарин, особенно важно не менять значительно количество этих продуктов в вашем ежедневном рационе.
Достаточная ежедневная доза витамина К составляет 70-140 мг. Если пациент употребляет большое количество пищи с высоким содержанием витамина К, эта пища будет ослаблять действие Варфарина. Рекомендуется диета с постоянным разрешённым количеством продуктов, содержащих витамин К.
Содержание витамина К в продукта
Антикоагулянты непрямого действия
Антикоагулянты непрямого действия — средства, действующие на процесс свертывания крови, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, тормозят активирование в организме и прекращают синтез К–витаминзависимых плазменных факторов гемостаза.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.
К антикоагулянтам непрямого действия относятся синтетические вещества, производные 4–оксикумарина: Аценокумарол (Синкумар), Варфарин (Варфарекс) и производное индандиона Фениндион (Фенилин).
Данные препараты, в отличие от гепарина, не оказывают влияния на факторы свертывания непосредственно в крови и не воздействуют на сам кровяной сгусток. В лабораторных условиях при смешивании антикоагулянтов непрямого действия с кровью не происходит свертывания крови. Антикоагулянты непрямого действия оказывают влияние на свертывающую систему через ряд биохимических реакций, в результате которых развивается состояние, аналогичное гиповитаминозу К.
Препараты являются стереоструктурными аналогами жирорастворимого витамина К и поэтому их еще называют антагонистами витамина К. При пероральном применении препаратов снижается активность плазменных факторов свертывания крови, тромбин образуется медленнее, а значит медленнее формируется тромб. Они эффективны лишь при непосредственном их введении в организм, т.к. ингибируют в печени синтез белков плазмы крови, зависимых от витамина К – фактора II (протромбина), фактора VII (проконвертина), IX (фактора Кристмаса) и Х (фактора Стюарта).
Все эти факторы прокоагулянтного пути содержат остатки γ–карбоксиглутаминовой кислоты и образуются в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Витамин К необходим для образования функционально полноценных факторов, т.к. выполняет роль кофермента в реакции γ–глутамил–карбоксилирования нескольких остатков глутаминовой кислоты. Ко–ферментную активность проявляет восстановленная форма витамина К–дигидрохинон. В процессе реакции карбоксилирования витамин К–дигидрохинон окисляется с образованием неактивного витамин К–2,3 эпоксида. Антикоагулянты непрямого действия препятствуют восстановлению витамин К–2,3 эпоксида в активный витамин К–дигидрохинон. Остатки γ-карбоксиглутаминовой кислоты в активированных факторах (IIа, VIIа, IXа, Ха) обеспечивают их взаимодействие непосредственно с ионами кальция и с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран.
В отсутствие ионов Ca 2+ кровь не свертывается. В печени непрямые антикоагулянты ингибируют тиолзависимые ферменты витамин К — НАД • Н–зависимые эпоксидредуктазуи хинонредуктазу, блокируют восстановительный этап, в результате чего образуются частично карбоксилированные функционально неактивные белки, которые попадают в кровь. Возникает торможение свертывания крови и предупреждается тромбообразование.
При применении антикоагулянтов непрямого действия в крови снижается концентрация факторов свертывания не сразу, а постепенно, одновременно понижается скорость коагуляции. Начало их действия характеризуется латентным периодом, поэтому быстрота возникновения эффекта, сила действия, степень кумуляции (накопления в организме) и продолжительность эффекта у данных препаратов варьирует. Начало действия Варфарина наступает через > 12 ч, пик эффекта — на 3–й день и продолжительность действия — от 36 до 120 ч.
У Аценокумарола антикоагулянтный эффект развивается через 24–48 ч после приема препарата, и этот эффект сохраняется 3 суток. Начало действие Фининдиона — через 8–10 ч, пик действия — 24–48 ч и продолжительность — 4 дня. Препараты обладают наиболее стабильным эффектом. Такое медленное развитие эффекта объясняется тем, что при введении они накапливаются в организме и в крови еще какое–то время циркулируют полноценные факторы свертывания.
Препараты антикоагулянтов непрямого действия обладают способностью к кумуляции как материальной, так и функциональной, что требует правильного дозирования и точного поддержания развившегося эффекта. Лечение проводят под обязательным контролем уровня протромбина в плазме крови. Методом контроля является определение протромбинового времени — показателя, величина которого зависит от содержания в крови протромбина и факторов IX и X. В период лечения необходимо осторожно достигать удлинения протромбинового времени в 2–3 раза и удерживать его в течение всего курса терапии. При применении антикоагулянтов непрямого действия от 1 до 6 лет снижается риск смертности от инфаркта миокарда и частоты развития повторного нефатального инфаркта на 20%, а при лечении варфарином снижается суммарная частота риска повторных инфарктов, инсульта и общей смертности на 50%.
Антикоагулянты непрямого действия применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца) в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде.
Антикоагулянты непрямого действия применяются исключительно внутрь (перорально), внутримышечно, внутривенно или подкожно их использовать нельзя. Выпускаются в таблетках: Аценокумарол (Синкумар) 2 мг и 4 мг; Варфарин (Варфарекс) 2,5 мг, 3 мг и 5 мг; Фениндион (Фенилин) 30 мг. Препараты хорошо и почти полностью всасываются (90%), биодоступность достигает 93–98%, подвергаются биотрансформации в печени и выводятся с мочой. Во время терапии данными препаратами необходимо строго соблюдать диету, исключив из рациона продукты, богатые витамином К: листовые овощи, цветную капусту, шпинат, томаты, кукурузное масло, говяжью печень, яйца и др.
Обратить внимание! Перечисленные препараты противопоказаны при серьезных заболеваниях печени и почек, при тяжелой артериальной гипертензии. Прекращать терапию антикоагулянтами непрямого действия следует не сразу, а постепенно — медленно, уменьшая дозу и увеличивая время между приемами препарата (до 1 раза в день или даже через день). Резкая отмена лекарственного средства может повлечь за собой внезапное компенсаторное повышение в крови уровня протромбина, что может вызвать тромбоз.
Наиболее частыми осложнениями при применении препаратов — антикоагулянтов непрямого действия являются кровотечения. Для остановки кровотечений, вызванных антикоагулянтами непрямого действия, следует вводить водорастворимый препарат витамина K1 (Викасол) или концентрат протромбинового комплекса (содержит II, VII, IX, X фактор). К другим побочным эффектам антикоагулянтов непрямого действия относятся аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи.
Препараты антикоагулянтов непрямого действия проникают через плаценту и могут оказывать тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности и далее во время кормления грудью.
Фениндион, помимо перечисленных побочных эффектов, может вызвать угнетение кроветворения. На фоне лечения препаратом возможно окрашивание кожи и изменение цвета мочи. В случае появления этих симптомов следует заменить другим препаратом. Возможна повышенная чувствительность организма больного к Аценокумаролу. В случае появления аллергических реакций его необходимо отменить.
Не следует назначать одновременно с антикоагулянтами многие лекарственные средства. При одновременном применении Варфарина с ацетилсалициловой кислотой (Кардиоаспирин, ТромбоАСС) или другими антиагрегантами усиливается риск возникновения кровотечений, поскольку они способствуют повышению концентрации свободного антикоагулянта в крови. Антикоагулянтный эффект усиливают при одновременном применении препарата с НПВС, симвастатином, амиодароном, хинидином, метронидазолом, цефалоспоринами, салицилатами, сульфасалазином. Ослабляют эффект холестирамин (ухудшение адсорбции), витамин К, слабительные препараты, парацетамол в большой дозе, гризеофульвин и индукторы печеночных ферментов (барбитураты, рифампицин). Антагонистическое действие в отношении антикоагулянтного эффекта возникает у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем и никотином.
Важно! Антикоагулянты прямого и непрямого действия — это очень серьезные препараты, которые при непрофессиональном приеме могут вызвать серьезнейшие и даже опасные для жизни осложнения.
Данная информация про все антикоагулянтные препараты предоставлена специалистам — провизорам и фармацевтам — лишь с целью ознакомления и категорически запрещает их рекомендовать покупателям! Определить, необходимы ли они пациенту, а также подобрать эффективную и безопасную дозировку этих препаратов может только врач–кардиолог!