Питание при COVID-19
COVID-19 часто сопровождается нарушениями пищеварения, приводя к дефициту жизненно-важных веществ. Для восполнения недостатка нутриентов, укрепления иммунитета и более быстрого восстановления рекомендуется нутритивная поддержка сипинговыми смесями.
Новая коронавирусная инфекция, ставшая причиной глобальной пандемии 2019 года, продолжает вызывать активный интерес международного научного и медицинского сообщества. Широко изучаются как особенности патогенеза этого заболевания, так и возможные методы терапии, немедикаментозной поддержки и реабилитации тяжелых пациентов.
Вирус SARS-CoV-2 поражает все органы и системы организма. Известно, что наиболее распространенными клиническими проявлениями являются лихорадка, кашель и одышка. Однако до 10% пациентов обнаруживает и желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, тошноту и рвоту. Поражение новой инфекцией пищеварительного транспортного конвейера, через который организм получает жизненно необходимые нутриенты, энергетические, пластические, регуляторные вещества, заставляет самым внимательным образом отнестись к аспекту питания при COVID-19. На сегодняшний день необходимость этапной нутритивной поддержки, которая будет сопровождать пациентов с коронавирусной инфекцией от отделения реанимации и интенсивной терапии до общей палаты и даже до домашней реабилитации, уже не вызывает сомнений.
Воздействие SARS-CoV-2 на желудочно-кишечный тракт
Проникая через слизистую оболочку носа, гортани и бронхиального дерева в периферическую кровь, вирус SARS-CoV-2 поражает целевые органы: легкие, пищеварительный тракт, сердце, почки, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2, ACE2). Большой S-белок коронавируса связывается с ACE2 на инфицированных клетках, в результате чего комплекс SARS-CoV-2/ACE2 беспрепятственно проникает в цитоплазму. После высвобождения вирусной РНК, с нее транслируются два полипротеина, структурные протеины, и начинается репликация вирусного генома.
Альвеолярные эпителиальные клетки и эпителиальные клети тонкого кишечника, развивающиеся из одного эмбрионального листка, отличатся высоким уровнем экспрессии ACE2. Это объясняет не только причину преимущественного поражения нижних дыхательных путей при COVID-19, но и довольно высокую частоту возникновения абдоминального и диспептического синдромов.
Уязвимость желудочно-кишечного тракта также может быть связана с тем, что коронавирус нового типа использует в качестве входных ворот в слизистые не только дыхательных путей, но и пищеварительной системы. Последние исследования показывают, что вирус попадает в организм и выделяется из него через ЖКТ. Согласно некоторым данным, у больных с гастроэнтеральными симптомами РНК SARS-CoV-2 выявлялась в кале более чем в 52% случаев, и у пациентов без гастроэнтеральных жалоб – в 39%.
На данный момент предполагается, что поражение пищеварительной системы вирусом COVID-19 может быть обусловлено сразу несколькими причинами, включая:
Немаловажно, что нарушение функций ЖКТ утяжеляет общее состояние и дополнительно способствует прогрессированию респираторных симптомов, что в свою очередь усугубляет патологические процессы в кишечнике.
Гастроэнтеральные симптомы при COVID-19
Результаты обследования группы больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные симптомы, показали, что самой частой жалобой была диарея (24,2%), за которой следовала анорексия (17,9%) и тошнота (17,9%). Авторы исследования, тем не менее, обратили внимание, что чаще всего диарея развивалась уже во время госпитализации и потенциально могла быть обусловлена применением антибиотиков.
Интересно, что наличие гастроэнтеральных симптомов достоверно коррелирует с тяжестью состояния пациентов. Так, при оценке течения заболевания 74 больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные жалобы, было показано, что тяжелые и критические формы встречались достоверно чаще (22,97% и 31,08% соответственно), чем у пациентов, у которых эти симптомы отсутствовали (8,14% и 20,45% соответственно). У больных с COVID-19 с желудочно-кишечными симптомами также чаще отмечались лихорадка, общая слабость, одышка и головная боль.
Таким образом, наличие гастроэнтеральных жалоб можно считать настораживающим признаком. Пациенты их предъявляющие требуют повышенного внимания и назначения дополнительных исследований на предмет изучения желудочно-кишечных функций. По некоторым данным, из-за отсутствия аппетита, тошноты и других гастроэнтеральных симптомов пациенты с COVID-19 могут терять 5-10 кг веса, и из-за резкого дефицита нутриентов, в первую очередь протеинов, быстро восстановить функции иммунной, нейроэндокринной и собственно пищеварительной системы проблематично.
С целью восполнения недостающих жизненно-важных веществ и укрепления местного и общего иммунитета целесообразно назначение адекватного лечебно-профилактического питания, содержащего сбалансированное количество легкодоступного протеина, триглицеридов, витаминов и микроэлементов.
Этапная нутритивная поддержка при COVID-19
Коронавирусная инфекция в большинстве (81%) случаев протекает в нетяжелой или неосложненной форме. Однако у 14% пациентов развиваются серьезные состояния, которые требуют дыхательной поддержки, и в 5% случаев требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Нутритивная поддержка у тяжелых пациентов с выраженной интоксикацией, резким снижением аппетита, нарушением функции внешнего дыхания, дисфагией и другими симптомами, начинается непосредственно в отделении реанимации. Больному на фоне терапии может назначаться энтеральное питание с использованием метаболически направленных смесей, при выборе которых необходимо учитывать степень скомпрометированности различных органов и систем.
После компенсации патологического процесса пациент переводится на стандартные сбалансированные смеси, а потом на щадящий вариант диеты, в которой используется принцип химического, механического и температурного щажения при приготовлении и подаче блюд. Нутритивная поддержка сипинговыми смесями рассматривается и как необходимая мера при домашней реабилитации после перенесенной инфекции больных, особенно пожилого и старческого возраста.
Питание у пациентов с COVID-19 на ИВЛ
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), полностью или частично замещающая спонтанное дыхание, –одна из самых частых мер в терапии дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии.
Современные клинические рекомендации предписывают раннее начало энтерального питания при отсутствии критических изменений гемодинамики – в течение 24-48 часов после поступления в ОРИТ. Доказано, что ранняя нутритивная поддержка способствует снижению уровня смертности у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, а также уменьшает число инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.
Энтеральный путь введения без сомнения является наиболее физиологичным, и до тех пор, пока не будут использованы все стратегии для оптимизации энтерального питания, парентеральный метод применять не стоит. Тем не менее, возможности использования энтерального питания у тяжелых пациентов с COVID-19 зачастую ограничены в связи с их положение на животе. В таком случае питание сначала вводится парентерально, но по мере возможности сразу сменяется зондовым.
Зондовое питание пациентов с COVID-19
Для определения потребности в калориях у пациентов на ИВЛ сегодня используются непрямая калориметрия или различные прогностические формулы. Необходимо учитывать, что для этой категории больных состав и качество получаемых нутриентов имеют огромное значение. Учитывая уязвимое и часто скомпрометированное состояние желудочно-кишечного тракта при COVID-19, требуемые калории должны поступать в организм в наиболее легкодоступном виде, и их усвоение не должно требовать дополнительных энергозатрат. Количество поступающего протеина должно компенсировать потерю белка при катаболических процессах: существующие клинические руководства предписывают начинать с 1,2 – 2 г/кг/сутки.
Оптимальные продукты для зондового питания:
Немаловажно, что все указанные смеси подходят не только для зондового, но и для перорального питания.
Питание после отлучения от ИВЛ
После того, как пациент снимается с искусственной вентиляции легких, рекомендуется провести логопедическую оценку его способности к глотанию, а, следовательно, к самостоятельному пероральному питанию. Специалист должен определить тип подходящей больному консистенции пищи и необходимость использования загустителей для введения жидкостей. Перспективным продуктом является универсальный загуститель для еды и напитков Nestle Resource Thicken Up Clear, который используется для диагностики дисфагии, оценки степени выраженности нарушений и облегчения питания для пациентов с дисфагией.
Питание при неинвазивной вентиляции и дыхательной поддержке
Пациентам с неинвазивной дыхательной поддержкой для обеспечения клинического выздоровления также необходима метаболическая стабильность и адекватный статус питания. В этих случаях важно оценивать адекватность перорального приема пищи индивидуальным нуждам больных и при необходимости использовать сбалансированные сипинговые смеси для нутритивной поддержки.
Дополнительное сипинговое питание Nestle Resource с повышенным содержанием белка (9г/100 мл) и полным набором эссенциальных микро- и макронутриентов поддерживает оптимальную скорость восстановления иммунной системы и регенерации тканей после инфекционного процесса. Широкая линейка продуктов – Nestle Resource 2.0+fibre, Resource 2.0, Resource Protein, Resource diabet plus – дает возможность подобрать смесь под индивидуальные энергетические и питательные нужды и учесть потенциальное наличие коморбидных патологий, например, диабета или нарушения толерантности к глюкозе.
Питание при COVID-19 после ОРИТ
По мере восстановления пациента, после купирования основных гастроэнтеральных симптомов, диареи, тошноты, болей, можно постепенно переводить его на щадящую диету, предпочтительно не отказываясь и от поддержки сипинговым питанием Resource Nestle. При комплектовании индивидуального рациона следует учитывать энерготраты больного, его состояние и коэффициент активности.
Основные принципы диеты у пациентов с COVID-19
Профилактическая нутритивная поддержка
Эпидемические исследования, проведенные сотрудниками института питания РАМН в различных регионах России, показали, что до 80% населения нашей страны испытывают дефицит тех или иных микро- или макронутриентов. Безусловно, это не может не сказываться на состоянии иммунитета, рисках инфекционных заболеваний и сроках реабилитации после них.
Для восполнения имеющихся дефицитов, а также для восстановления нарушенной под действием экопатогенов и стресса функции адаптационных регулирующих механизмов организма, требуется повышенная обеспеченность эссенциальными нутриентами. Этого, однако, невозможно достичь только за счет стандартных рационов питания, не превышая их разумных объемов. Ключом к решению этого вопроса, по мнению специалистов, является регулярное включение в рацион специализированных функциональных пищевых продуктов и функциональных напитков, примером которых являются, в частности, сипинговые смеси Resource Nestle.
В заключение
Нарушение пищеварения – один из самых распространенных симптомов нового коронавируса, наряду с респираторными проявлениями. Пациентам с COVID-19 на всех стадиях лечения необходимо обеспечить полноценное питание, которое не только восполнит дефицит жизненно необходимых нутриентов и станет полноценным источником энергии для восстановления, но и будет максимально безопасным и легко усвояемым для скомпрометированной пищеварительной системы. Продукты Nestle для зондового и перорального питания, подходящие для каждого этапа терапии – от ИВЛ в условиях реанимации до амбулаторной реабилитации, оптимально способствует компенсации нужд пациентов с коронавирусной инфекцией. Специализированные смеси обладают сбалансированным составом аминокислот, жиров, витаминов и микроэлементов и усваиваются при минимальных ферментных и энергетических тратах.
Сипинговое энтеральное питание – клинико-фармакологический анализ смесей
Энтеральное клиническое питание (ЭКП) сегодня широко применяют в различных областях медицины. Если на заре своего становления ЭКП, как правило, врачи использовали в зондовом варианте, поскольку вводимые питательные смеси представляли главным образом гомогенизированные натуральные пищевые продукты, то в последние годы наступила эра так называемого «сипингового» питания.
Под «сипингом» (в англоязычной медицинской литературе этот термин обозначен как sip feeding) в настоящее время понимают пероральный приём жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками. медленно, по 100-200 мл в 1 ч.
Показания для назначения пациентам ЭКП в виде сипинга достаточно широки. Во-первых, это невозможность приёма обычной (твердой, полутвёрдой) пищи в раннем послеоперационном или посттравматическом периодах; неполная проходимость пищевода, желудка и тонкой кишки; переломы челюстей; выраженный катаболизм (при тяжёлых и сочетанных травмах, обширных и глубоких ожогах, длительных и тяжело протекающих инфекциях, в том числе сепсисе и т. п.).
Дополнительное пероральное питание назначают также при нервно-психической анорексии и других видах выраженного истощения, кахексии (в том числе для предупреждения и лечения истощения и кахексии, например, при онкологических заболеваниях, выраженной почечной, печёночной, дыхательной или сердечной недостаточности).
В-третьих, это выраженные физические или спортивные нагрузки. В отделениях реанимации и интенсивной терапии сипинговое питание сегодня широко используют на этапе перехода от зондового ЭКП к обычному диетическому питанию через рот.
Противопоказаниями для сипингового ЭКП являются: любые тяжёлые нарушения сознания (кома, сопор, ступор) или глотания (дисфагия). полная непроходимость (обструкция) пищевода, желудка или кишечника (механический илеус); непрекращающаяся рвота; перфорация или кровотечение из желудочно-кишечного тракта; острый панкреатит; ишемия кишечника; псевдомембранозный колит; высокие кишечно-кожные свищи.
В настоящее время в мире производят большое число (более 300) смесей для ЭКП. Все они имеют различный состав, форму выпуска и показания к применению. Некоторые питательные смеси специально предназначены именно для сипингового питания. В нашей стране зарегистрировано около двух десятков смесей для проведения сипинга у взрослых и детей при различных видах патологии.
Выбор смеси в конкретной клинической ситуации требует знания различий в их составах, а также ожидаемого лечебного эффекта. Однако в доступной в нашей стране медицинской литературе (как в монографиях, так и в периодике) недостаточно данных о сравнительной характеристике различных смесей, используемых для сипинга. Возможно, что этот дефицит информации является одной из причин того, что сипинг вообще не был отмечен среди способов энтерального питания в опубликованных результатах опроса более 300 заведующих отделениями анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии из 24 городов России, проведенного группой московских авторов в 2011 г.
В этой связи мы посчитали полезным для практических врачей провести сравнительный клинико-фармакологический анализ сипинговых смесей для ЭКП пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического н терапевтического профиля, а также онкологических и больных некоторых других категорий. В качестве источников данных химического состава смесей в настоящем обзоре использовали инструкции, утвержденные при регистрации производящими их компаниями.
Начнем с основного нутриентного состава пяти наиболее широко применяемых в нашей стране сипинговых смесей – «Нутриэн стандарт» (производитель – компания «Нутритек», Россия); «Нутридринк» («Нутриция», Нидерланды); «Нутрикомп дринк плюс» («Б|Браун», Германия); «Эншур 2» («Эбботт», США) и «Ресурс 2.0 + Файбер» («Нестле», Швейцария).
Одним из важнейших показателей ценности питательной смеси для ЭКП является содержание белка. Потребности организма в белке зависят не только от массы тела, роста и возраста больных, но и от интенсивности белкового метаболизма. Известно, что в организме взрослого человека ежесуточно распадается и вновь образуется окаю 300 г белка, хотя с пищей поступает обычно не более 100 г. Как при анаболизме, так н особенно при катаболизме (когда протеолиз превышает синтез) потребности организма в белке возрастают.
Поскольку в составе любого белка содержится около 16% азота, то по уровню экскреции последнего с мочой можно косвенно судить об интенсивности белкового (азотистого) обмена и, соответственно, о потребности организма в белках. Необходимо заметить, что только по уровню экскреции мочевины с мочой нельзя точно рассчитать суточный протеолиз. Показано, что если при обычном полноценном питании азот мочевины в общем суточном азоте мочи составляет до 85%, то при голодании истощённых и тучных субъектов его доля уменьшается с 71 до 33% соответственно.
Ежесуточные потери азота с мочой у пациентов с обширными травмами и ожогами достигают 30-40 г, что соответствует распаду от 200 до 250 г белка или 0.8-1.0 кг мышечной ткани. Отсюда следует необходимость компенсировать потери белка организмом за счёт полноценного высокобелкового ЭКП.
В сипинговых смесях общее содержание белков составляет от 40 до 90 г/л. В основном в них содержатся белки молочной сыворотки, без глютена. По содержанию белка наиболее полноценными являются смеси Ресурс 2.0 + Файбер» и «Эншур 2», наименьшее содержание белка отмечено в смеси «Нутриэн стандарт». Промежуточное положение занимают смеси «Нутридринк» и «Нутрикомп дринк плюс».
Другим важным компонентом является содержание жиров и, в частности, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) типов омега-3 и омега-6. Жиры являются основным энергетическим компонентом ЭКП и, кроме того, имеют самый низкий дыхательный коэффициент (0.7), что позволяет использовать их у пациентов с нарушениями внешнего дыхания и гиперкапнией.
Установлено, что ПНЖК способствуют снижению уровня холестерина крови, замедлению развития атеросклероза сосудов, а определённые их виды (омега-3) оказывают также и противовоспалительное действие. Жиры необходимы в питании и как источник поступления жирорастворимых витаминов (A, D, E, К).
Общее содержание жиров в сипинговых смесях составляет от 36 до 89 г/л, ПНЖК от 8 до 23 г/л. Наибольшее содержание жиров и ПНЖК отмечено в смесях «Эншур 2» и «Ресурс 2.0 + Файбер», наименьшее их содержание – в смеси «Нутриэн стандарт». Промежуточное место занимают смеси «Нутридринк» и «Нутрикомп дринк плюс».
Сипинговые смеси различаются и по своей энергетической ценности. При ожогах и тяжёлых повреждениях, обширных операциях, тяжёлом сепсисе и др. энергопотребности организма существенно возрастают. Наибольшую энергетическую плотность имеют смеси «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Эншур 2» (2 000 ккал/л), наименьшую – «Нутриэн стандарт» (1 000 ккал/л). Смеси «Нутридринк» и «Нутрикомп дринк плюс» занимают промежуточное место (1 500 ккал/л).
Немаловажное значение имеет содержание макро- и микроэлементов в сипинговом питании, в частности кальция, фосфора и железа. Кальций необходим для построения костной ткани, функции мышц и свёртывания крови. Высокое содержание кальция отмечено в смесях «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Эншур 2», в других сипинговых смесях содержание кальция среднее.
Фосфор входит в состав многих важных ферментов и энергетических субстанций клетки (АТФ, АДФ, КФК и др.). Наибольшее содержание фосфора в смесях «Ресурс 2.0 + Файбер», «Эншур 2» и «Нутридринк». Другие сипинговые смеси имеют среднее содержание фосфора. Важное значение также имеет соотношение содержания макроэлементов фосфора и кальция в составе энтеральных питательных смесей, наиболее оптимальным считается соотношение от 0.5 : 1 до 1 : 1. Указанная пропорция соблюдается во всех рассмотренных сипинговых смесях для ЭКП.
Железо является важнейшим микроэлементом, необходимым для образования гемоглобина крови и миоглобина мышц. Наиболее высокое содержание железа отмечено в питательных смесях «Нутридринк» и «Эншур 2», среднее содержание железа – в смесях «Нутрикомп дринк плюс» и «Ресурс 2.0 + Файбер». В сипинговой смеси «Нутриэн стандарт» содержание железа наименьшее.
Содержание витаминов в питательных смесях также имеет большое значение, учитывая тот факт, что пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии. часто бывают исходно истощены или находятся в состоянии гиповитаминоза.
Витамин D необходим для фосфорно-кальциевого обмена и построения костной ткани. Потребности в нём возрастают при травмах и переломах костей. Наиболее высокое содержание витамина D отмечено в питательных смесях «Нутрикомп дринк плюс», «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Эншур 2», наименьшее – в смеси «Нутриэн стандарт».
Витамин В12 (цианокобаламин) принимает участие в образовании эритроцитов в костномозговой ткани. При его дефиците развивается мегалобластная анемия Аддисона-Бирмера. У пациентов после реакций желудка и тонкой (подвздошной) кишки часто наблюдаются нарушения всасывания витамина В12. Наибольшее содержание этого витамина отмечено в питательных смесях «Нутрикомп дринк плюс», «Ресурс 2.0 + Файбер» и «Эншур 2», наименьшее – в смеси «Нутриэн стандарт».
Витамин С является важнейшим антиоксидантом. Кроме того, он участвует в обмене белков, углеводов и жиров, синтезе стероидных гормонов коры надпочечников. При его дефиците отмечаются повышенная кровоточивость, нарушения образования коллагена в коже и костной ткани, общая слабость, склонность к инфекциям и гнойно-септическим осложнениям. Наименьшее содержание витамина С наблюдается также в смеси «Нутриэн стандарт», другие смеси содержат в 3-4 раза больше этого витамина.
В заключение сравним осмолярность сипинговых смесей для ЭКП. Поскольку осмолярность внутрикишечного химуса постоянна и составляет около 300-330 мосм/л, рекомендуется, чтобы осмолярность внутрикишечно вводимых смесей не превышала 400 мосм/л. Но данному показателю только смесь «Нутриэн стандарт» можно использовать для зондового энтерального (внутрикишечного) питания, остальные питательные смеси подходят только для перорального или внутрижелудочного введения.
В настоящее время общепризнано, что оптимальной нутриционной поддержкой для онкологических пациентов являются обогащённые белком, энергией, витаминами и элементами (в частности, железом) сипинговые смеси для дополнительного перорального питания. Проанализировали состав трех наиболее часто используемых в нашей стране сипинговых смесей для онкобольных – «Прошур» («Эбботт», США), «Фортикер» («Нутриция», Нидерланды) и «Суппортан» («Фрезениус-Каби», Германия).
Наибольшее содержание белка отмечено в смесях «Суппортан» и «Фортикер», наименьшее– в смеси «Прошур». Но общему содержанию энергии в этих питательных смесях получены сходные значения. Поэтому при выраженном катаболизме, например, после обширных желудочно-кишечных резекций, более целесообразно использовать смеси «Суппортан» и «Фортикер», а у пациентов без катаболизма, получающих лучевую или химиотерапию, – «Прошур».
По общему содержанию жира смеси «Суппортан» и «Фортикер» также существенно превосходят «Прошур» и, кроме того, смесь «Фортикер» является абсолютным лидером среди представленных смесей по содержанию незаменимых ПНЖК (омега-3 и омсга-6).
При анализе витаминов и микроэлементов установлено, что больше всего железа содержится в смесях «Суппортан» и «Фортикер», витамина С- в смеси «Прошур», жирорастворимых витаминов A и D – в смеси «Суппортан».
Самую низкую осмолярность имеет сипинговая смесь для онкобольных «Суппортан», самую высокую – «Фортикер». Поэтому «Суппортан» можно использовать также и для зондового внутрикишечного введения, в то время как «Фортикер» и «Прошур» – только для сипингового (т. е. перорального) питания.
Приведём клинико-фармакологическую оценку пяти специализированных сипинговых смесей для ЭКП больных с особыми потребностями или нарушениями метаболизма (почечная, печеночная недостаточности, сахарный диабет, иммуносупрессия и др.).
Наиболее высокое содержание белка выявлено в специализированных сипинговых смесях «Импакт орал» и «Нефродиал», наименьшее – в смеси «Нутрикомп гепа ликвид». По энергоценности на первом месте находится «Нефродиал», самая низкая энергетическая ценность – у смеси «Глюцерна». В смесях «Нефродиал» и «Педиашур» содержится больше жиров и ПНЖК, их меньше всего – в смеси «Глюцерна». Особенности химического состава данных смесей связаны с теми клиническими состояниями, при которых их назначают.
Сипинговые смеси «Нефродиал» и «Импакт орал» имеют более высокую осмолярность. В то же время осмолярность смесей «Глюцерна», «Нутрикомп гепа ликвид» и «Педиашур» ниже 400 мосм/л, что позволяет использовать их также и для зондового внутрикишечного введения.
В результате клинико-фармакологического анализа основных используемых в нашей стране сипинговых смесей для ЭКП показано, что большинство из них имеет высокое содержание белка, энергии, жиров, в том числе ПНЖК, макро- и микроэлементов, витаминов. Различия в нутриентном составе смесей для сипинга, представленных на нашем рынке, позволяют индивидуально подобрать энтеральное питание для каждого пациента.
Однако, учитывая высокую осмолярность большинства сипинговых смесей (более 400 мосм/л), следует отметить нецелесообразность их использования для зондового внутрикишечного введения пациентам после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте (резекции желудка и тонкой кишки) вследствие высокого риска осмотической диареи.