Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это одна из наиболее популярных форм психологической терапии, основанная на коррекции когнитивной и поведенческой сферы человека.
Главной мишенью этой формы психологической работы являются эмоциональные и поведенческие реакции человека, при которых страдают отношения с окружающими, качество его жизни, личностное, внутреннее благополучие. Основой когнитивно-поведенческой терапии выступает изменение эмоциональных реакций за счёт коррекции убеждений, мыслей и последующего изменения поведения.
КПТ является комплексной формой терапии, то есть она направлена на разные сферы жизни человека и имеет несколько составляющих, изначально существовавших как отдельные терапевтические подходы.
Когнитивная терапия
Основателем когнитивного подхода считают американского психотерапевта Аарона Бека, который предложил его для терапии эмоциональных расстройств. Существовавшие на тот момент способы терапии подразумевали, что причина расстройства кроется вне самого пациента, Бек же предложил искать эту причину внутри сознания.
Когнитивная составляющая основана на суждении о том, что психологические проблемы человека могут быть вызваны его собственными мыслями. Это могут быть нелогичные, нерациональные суждения и убеждения человека о чём-либо, стереотипы его мышления, которые приводят к невозможности решения проблемы или же к её усугублению.
В ходе когнитивной терапии клиент вырабатывает новые способы мышления, более подходящие к благоприятному разрешению ситуации. Человек в процессе терапии как бы переосмысливает собственное мышление. Благодаря формированию новых способов мышления меняется поведение клиента, в знакомых ситуациях он начинает действовать иначе, что способствует решению проблем, из которых раньше не находилось выхода.
В основе когнитивной терапии лежат когнитивные модели психических расстройств или модели ситуаций, поведение человека в которых носит неадаптивный или разрушающий характер. Работа психолога и клиента в ходе терапии состоит в вычленении суждений, составляющих фундамент модели поведения, и в проверке их эффективности с последующим поиском наиболее подходящих принципов жизнедеятельности. Важным и характерным для когнитивной терапии является также её содержание, а именно проблемы «здесь и сейчас», то есть в процессе работы с психологом человек решает то, что беспокоит его в настоящем, в отличие, например, от психоаналитического подхода, в котором основная работа связана с анализом детства человека.
Существует четыре основные задачи когнитивной психотерапии:
Поведенческая терапия
Методы поведенческой терапии основаны на учениях об условных рефлексах русских ученых В. Бехтерева и И. Павлова, а также исследованиях американских психологов Д. Б. Уотсона и Б. Ф. Скиннера. На основе этих трудов впоследствии сформировалась теория бихевиоризма, которая говорит о том, что поведение человека во многом определяется тем, какая модель его поведения чаще подкрепляется извне.
В основе поведенческого подхода лежит идея о том, что проблемы в жизни человека и возможные симптомы психических расстройств появляются из-за неверно сформированных навыков поведения. А значит, изменив их, выработав совместно с психологом полезные навыки, можно изменить и качество жизни клиента. К устоявшимся паттернам, то есть моделям поведения, относят также реакции со стороны гормональной и вегетативной систем, то есть организм конкретного человека отвечает на стресс определенным образом.
В ходе терапии поведение человека изменяется при подкреплении желаемой модели и отсутствии подкрепления нежелательной, вследствие чего изменяются эмоциональные реакции человека, и стереотипы мышления становятся более адаптивными. Этот процесс осуществляется по определенному плану:
Поведенческий подход по аналогии с когнитивным применялся для решения проблем и симптомов, беспокоящих человека непосредственно в настоящий момент.
В чистом виде поведенческая терапия практически не используется для работы со взрослыми. В то же время при работе с детьми применяются многие техники из арсенала бихевиоризма. Например, можно выделить отдельное направление в коррекционной работе с особыми детьми (аутизм, РАС, умственная отсталость и другие особенности поведения) – АВА – прикладной анализ поведения.
В современной практике используется когнитивно-поведенческая терапия, объединившая в себе подходы когнитивной и поведенческой терапий, которые до определенного этапа развития психологической науки существовали отдельно.
Объединению подходов в 1980-х годах способствовали ученые А. Лазарус, М. Махони и Д. Мейхнбаум. Именно они дали научное обоснование новому психотерапевтическому направлению — когнитивно-поведенческой терапии.
КПТ сочетает в себе методы и техники каждого направления и тем самым повышает эффективность психологической терапии, а также делает возможным лечение более широкого спектра расстройств.
Преимущества КПТ
Когнитивно-поведенческий подход в психологической терапии имеет ряд преимуществ:
При каких диагнозах показана когнитивно-поведенческая терапия
КПТ является терапией выбора при многих психических расстройствах.
К ним относят тревожные расстройства, шизофрению, некоторые разновидности депрессии, расстройства приёма пищи, зависимости, обсессивно-компульсивное расстройство, фобии, расстройства сна, асоциальное поведение и др.
Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия может быть применена при лечении хронических соматических или психосоматических заболеваний, таких как гипертония, астма.
Примеры упражнений КПТ
Когнитивные техники делятся на несколько групп. Упражнения первой группы направлены на выявление негативных установок. Например, ведение дневника мыслей с их последующей оценкой. Упражнения второй группы направлены на оспаривание выделенных установок. Например, человек может составить список «за» и «против» какой-то конкретной установки.
Упражнения третьей группы направлены на коррекцию представлений. Например, методом повторения позитивной установки возможно ослабить влияние провоцирующего фактора и устранить дезадаптивный стереотип.
Упражнения четвертой группы направлены на повышение эффективности терапии, например, выявление скрытых мотивов деструктивного поведения.
Для записи на консультацию специалиста позвоните по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму заявки на сайте.
Также вы можете связаться с нами с помощью мессенджеров:
Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия?
Существует большая вероятность, что источник проблем и знакомое многим состояние психологического дискомфорта находятся в самом человеке и не зависят от жизненных ситуаций. Разобраться в причинах тревог и страхов, научиться верно реагировать на внешние раздражители, контролировать свои эмоции, убеждения и поведение – все это необходимо нам в условиях ощутимо меняющихся событий в мире.
Давайте поговорим об одной из эффективных психологических методик, которую давно и успешно применяют психологи с целью благотворного воздействия на мышление человека и исправления ошибок в его поведении, – о когнитивно-поведенческой психотерапии.
Основы и задачи когнитивно-поведенческой психотерапии
Когнитивностью считается способность человека воспринимать и умственно перерабатывать внешние события в соответствии со своими убеждениями.
С самого детства человек приобретает ряд правил и привычек – как здоровых, так и вредоносных, мешающих жить. Когнитивно-поведенческая терапия – это направление в психологии, основанное на принципе, что мышление и поведение зависят от привычной реакции человека. Что это значит? Определенный человек подсознательно реагирует на внешние раздражители определенным образом, присущим только ему.
Как мы обычно реагируем на тревожное событие? Переживаем, боимся или ощущаем невозможность повлиять на ситуацию. Если долгое время находиться под властью таких негативных эмоций – это неизбежно приведет к расстройству психики. Но от такой «вредной привычки» можно отказаться, научившись воспринимать события по-другому, чтобы легче справляться с трудностями и избежать стресса.
Основной задачей психолога КПТ будет научить пациента верной работе со своими мыслями и новому отношению к возникающим непростым ситуациям. Такая терапия проводится в несколько этапов и постепенно формирует жизнеутверждающие стереотипы сознания. В конечном итоге пациент осваивает техники, направленные на снижение уровня тревог, и преодолевает пугающие его ситуации без привычных паник и страхов.
Какие преимущества у КПТ?
Наиболее важным достоинством применения КПТ является устойчивый долговременный результат. После прохождения когнитивно-поведенческой психотерапии пациент умеет сам контролировать, диагностировать и лечить сложные состояния и становится сам себе психологом, поэтому рецидив практически исключен.
Помимо этого, КПТ имеет еще целый ряд преимуществ:
Основные принципы КПТ
На чем же стоит когнитивно-поведенческая психотерапия?
Основными принципами нового мышления будут:
Ваши переживания – это только ваше личное видение и личная оценка конкретной ситуации, а не результат прошлого опыта.
Можно кардинально изменить свою оценку произошедшего события и мысли, связанные с ним.
Ваши негативные убеждения, хоть и кажутся правдоподобными, не являются истиной. И именно от этих убеждений вы испытываете психологический дискомфорт.
Ваши тревожные переживания – это схема мышления, к которой вы привыкли. Вы в силах изменить образ мышления и проверить наличие ошибок в привычных убеждениях.
Когда поможет когнитивно-поведенческая терапия?
Когнитивно-поведенческая терапия успешно применяется психологами для преодоления и коррекции у пациентов:
Кроме того, в последнее время психологи предлагают применять методы КПТ для помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Однако, результативность такого подхода пока не имеет стойких доказательств. Но уже сейчас существует перечень болезней, при которых КПТ может успешно дополнить медицинский план лечения. Это – бронхиальная астма, гипертония, острый психоз, синдром раздраженного кишечника, неприятные симптомы менопаузы.
Резюмируя возможности методики КПТ, можно говорить о том, что такая терапия может эффективно применяться для коррекции психоэмоциональных расстройств и неврологических нарушений, а в некоторых случаях способна стать хорошим дополнением к стандартной схеме лечения хронических заболеваний. Поэтому знание КПТ-подхода рекомендуется освоить желающим получить профессию психолога, практикующим психологам и психотерапевтам любых направлений, врачам и студентам старших курсов психологических и медицинских факультетов. Всем заинтересовавшимся мы предлагаем пройти дистанционный курс обучения, который поможет в приобретении востребованной профессии психолога или в совершенствовании имеющихся знаний.
Методы и техники когнитивно-поведенческой терапии
В своих сессиях психологи КПТ, в зависимости от ключевой проблемы, применяют разнообразные техники, помогающие выявить, проанализировать и скорректировать тревожное восприятие человеком ситуации. Зачастую человек заранее боится того, что сам себе напророчил, на подсознательном уровне ожидает плохого. Так и начинается паника. При помощи методик КПТ человек изменяет свое мышление и ощутимо снижает действие негатива на свое психоэмоциональное состояние.
Рассмотрим основные существующие техники КПТ:
Терапия по методике Бека. По мнению основателя этого метода, невротическими состояниями чаще страдают личности, подверженные негативным эмоциям и страдающие низкой самооценкой. Такие люди заранее нацелены на плохой исход любой ситуации. Например, начальник делает замечание сотруднику по результатам выполненной работы, а сотрудник мыслит: «Теперь меня точно уволят, я не смогу найти другую работу, нечем будет кормить семью», в результате наступает уныние. Бековский подход представляет собой серию быстрых вопросов и ответов для обнаружения негативных мыслей, в процессе которых приходит понимание проблемы и способов купирования опасного состояния депрессии.
Подводя итог всему вышесказанному, можно утверждать, что когнитивно-поведенческая психотерапия дает явное понимание о происхождении негативных реакций и отрицательных эмоций человека и предлагает конкретные маршруты к нормализации эмоционального состояния. Психолог КПТ показывает клиенту, что нет ничего невозможного, и даже в самой сложной ситуации можно радоваться жизни и контролировать свои страхи.
Система кпт что это
Инструментарий
Программы обучения
Аутентичное движение: танцевальные практики в психологическом консультировании и психотерапии
ВЕБИНАР: Методы арт-терапии в работе с перинатальными утратами
Хоровод и его сакральные смыслы в практике танцевально-двигательной терапии
Скоро
«Рахимовские чтения — 2021. 20 лет факультету психологии БГПУ им. М. Акмуллы: преемственность поколений»
Всероссийская научно-практическая онлайн-конференция «Социальная психология личности и группы в трансформирующейся России»
Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: Век XIX – Век XXI»
Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»
Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии
Автор
Специалисты в области ментального здоровья являются свидетелями кризиса систем классификации / диагностики психических расстройств, а также ребалансировки влияния биологически-центрированных моделей, применяемых к психическому здоровью и его курации.
Пересмотр классификации и диагностических моделей — неизбежная необходимость. Мы не можем эффективно оперировать только механической суммой клинических феноменов, превращая их в безжизненные ярлыки формальных диагнозов, выхолащивающих сложные механизмы генеза и поддержания дисфункций и патологий психики и организма.
Текущие модели DSM и ICD концептуально критиковались многократно. И эта критика во многом имеет существенные основания. Современные классификации в большей степени создают удобство для использования организаторам здравоохранения и страховым компаниям, чем клиницистам и практикам. Они удобны для отчетов, но чаще создают иллюзию понимания расстройств, чем раскрытие их базовых механизмов для лечения причин, а не последствий, устранения патогенеза, а не симптомов. Мировое сообщество специалистов в области ментального здоровья наблюдает, что МКБ-11 (ICD-11) вносит существенные изменения по сравнению с МКБ-10. Однако, в соответствии с общей стратегией большинство изменений направлено на гармонизацию МКБ-11 с DSM-5, чем на создание нового фундамента и принципов для классифицирования. Отмечая несовершенство обеих систем, неизбежное при отсутствии действительной нормо- и патопсихофизиологической основы, это тоже желательный шаг, поскольку диагностические метки в основном представляют собой попытку сформировать общий глобальный язык описания наблюдаемых клинических феноменов и их генеза, но, к сожалению, до сих пор очевидно недостаточный для практикующих специалистов.
Мы по-прежнему стоим перед рядом загадок: что из себя представляет сознание, как в точности функционируют ведущие психические процессы и как именно они соотносятся с нейроанатомическими структурами. Давнее выражение, что мы лечим пациента и личность, а не диагноз и болезнь, призывает нас видеть за деревьями симптомов лес и ландшафты, как минимум, биопсихосоциальной модели описания их системы взаимосвязей. Человек — это открытая сложная система, включенная в суперсистемы микро- и макросоциума, биогеонооценоза. Эта система гораздо сложнее, чем ярлыки, с разных сторон на нее наклеенные. Насколько широки взаимосвязи человека в его колоссальной по емкости нейрональной сети с 86 миллиардами нейронов и многими триллионами их связей (100–150, по разным подсчетам исследователей), настолько же широки на ее основе внутренние программные взаимосвязи (в результате научения не только простым условным рефлексам, но также речи и мышлению, знаково-символической системы, или второй сигнальной системы, по И.П. Павлову, как основы своего рода программного «софта», наполняющего еще большим содержательным многообразием биологический «хард» нейросети) и внешние социальные связи (от микросоциума — системы под названием «семья», до макросоциальных государственных, этно-культуральных, поло-гендерных, профессиональных, религиозно-конфессиональных, политических или иных ценностных систем со своими системами транслируемых кодов и программ).
Игнорирование этих факторов и взаимосвязей критично редуцирует медицинскую и психологическую помощь до уровня специалиста по отдельному органу, ткани или синдрому, рассматривающего его как независимо от мироздания существующую идеальную модель сферического коня в вакууме.
Для эффективной помощи ментальному здоровью человека, раскрытия черного ящика его как феномена (а также попутно «ящиков» Уотсона и Скиннера) необходимо включение в терапию клиента / пациента не в форме пассивного объекта для манипуляций и интервенций, а в статусе активного актора терапии и равноправного партнера во всех процессах, интегрируемых системным терапевтическим подходом. Только в ходе рабочего альянса и развития терапевтических отношений возможна системная работа над актуализацией потенциала человека и его масштабных внутренних и внешних ресурсов. Для формирования альянса и терапевтических отношений критически важны качества и навыки квалифицированных терапевтов. Навыки и компетенции психотерапевтов и психологов в построении эффективной коммуникации выходят далеко за рамки клинической модели. Они касаются также и межличностных отношений, работы с семьей, группы и организациями. То, что А. Бек в 2014 году постарался сформулировать как генеративную когнитивную модель (The Generic Cognitive Model) [1], методология которой помогает выйти далеко за рамки терапии и медицинской модели, формируя системный контекст новой междисциплинарной формы когнитивной модели.
Сигнальную функцию возможностей «точек входа» в систему несут в себе категории проблематики клиентов / пациентов, переводимые профессионалами из разрозненных «жалоб» к системной проблеме и осознанию «запроса» на решение системного кризиса. Проблемная ориентация КПТ проясняет направление терапевтического пути от симптомов и синдромов, конфликтов и кризисов к системному анализу биопсихосоциальной модели человека и системным решениям, тропным к каузальным в ней взаимосвязям и решениям. Интрапсихические и интерпсихические конфликты не просто тесно связаны со спецификой мышления и поведения, они являются характерными отражениями специфики системы отношений. Эта система, как и весь человек, представляет собой холистический феномен. И только мы, как наблюдатели, замечаем лишь пазлы его частей, а как исследователи дробим на составляющие несистемным анализом. Рассекая объект исследования на части, мы можем заглянуть внутрь этой «машины», но можем не увидеть процессы, связующие ее элементы в некий «дух в машине» — псюхе, яркий пример эмерджентности, системного эффекта.
Конфликты обнажают принципы функционирования этого «духа» на пике противоречия, наглядно демонстрируя, как они работают в реальной жизни (а не in vitro) и в живую. Опыты на препарированных мышах могут оказаться неудовлетворительной моделью и очевидно неполным аналогом. Карта не есть территория.
Данная статья является продолжением статьи «Практическая методология Когнитивно-Поведенческой Терапии» [6] и посвящена прояснению роли и функциям диагностики в методологии КПТ. Помня о том, что методология — это учение о методах, методиках, способах и средствах познания, логично сосредоточить на этом направлении исследования когнитивной (в том числе познавательной) психотерапии. Это позволит не только вывести на новый уровень научную обоснованность этого ведущего направления современной психотерапии, но и помочь практикующим специалистам более четко ориентироваться в поле своей деятельности, качественнее формировать «мишени» терапии, этапы, схемы и алгоритмы лечения [3; 4]. Методология, по одному из определений [7], является дисциплиной об общих принципах и формах организации мышления и деятельности, что комплементарно целям и задачам когнитивно-поведенческой психотерапии.
Методологию следует рассматривать в двух основных направлениях: теоретическую — формируемую разделом философского знания гносеологией, и практическую — ориентированную на решение практических проблем и целенаправленное преобразование. Теоретическая стремится к модели идеального знания, практическая же — это программа (алгоритм), набор приёмов и способов того, как качественнее достичь желаемой практической цели посредством знаний. Качество (успешность, эффективность) метода проверяется практикой, решением научно-практических задач — то есть поиском принципов достижения цели, реализуемых в комплексе реальных дел и обстоятельств.
Мы хорошо знаем классическую схему психологии деятельности: цель — мотив — способ — результат. Вашему вниманию предлагается следующая схема развития многоаспектного социопсихологического взаимодействия. Эта схема касается как предмета развития самой практической психотерапии, так и теорий, лежащих в основании практики. В том числе и в первую очередь когнитивно-поведенческой психотерапии. Более того, подобная схема прослеживается и в динамике взаимодействия диады «психотерапевт — пациент».
Схема 1. Динамика взаимодействия в биопсихосоциальной модели (Ковпак Д.В., 2003, 2015) [6]
Хаос. Хаос можно также рассматривать как нелинейную динамическую систему, которая также имеет свою детерминацию, внешне воспринимаю как беспорядочную. Наши клиенты и пациенты приходят к нам в состоянии дезинтеграции, то есть в состоянии хаоса, смятения и дезориентации. Обычно дезинтеграция и хаос являются следствием системного кризиса, который на поверхности и в восприятии клиента / пациента проявляется в виде отдельных симптомов и проблем. Эти проблемы и симптомы становятся поводом для обращения за профессиональной помощью или поддержкой. Для диагностики возникающих симптомов и нарушений на этом этапе применяется весь традиционный набор соответствующего инструментария. Для целей психологической диагностики разработано большое число опросников, интервью, тестов и иных инструментов. Порой трудно отслеживать актуальные публикации в полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики самые полезные и эмпирически проверенные средства и методы. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей.
Так, психологический тест, оценивающий черты личности, вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной мишенью будущих интервенций. Масштабные исследования симптомов, которые можно провести, например, с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента; однако и они не всегда способны обогатить результат когнитивно-поведенческой оценки, проведённой с помощью составления простого списка проблем (К. Добсон, Д. Добсон, 2020).
Процесс оценки чаще всего начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из которых надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему или ей хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-V (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992).
К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жёстко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам; Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут.
Зачастую оценка состояния клиента на сессии проходит неформально. Например, в конце первой или следующих сессий можно обсудить реакцию клиента на первое диагностическое интервью. В частности, допустимо предложить ему устно или письменно охарактеризовать разные переживания и идеи («Оцените свою злость по шкале от 0 до 10», «Насколько сильно вы доверяете этой мысли, от 0% до 100%» или «Оцените силу тревоги, которую у вас вызвало заполнение Субъективной шкалы дистресса»).
Полезно применять шкалы для оценки объективных симптомов, например, PHQ-9 и GAD-7, на каждой сессии или один раз за несколько встреч. Мы считаем, что нужно просить клиента комментировать и прямо оценивать степень удовлетворённости каждой сессией. Ведь компетентное применение когнитивной терапии предполагает получение обратной связи после каждой встречи со специалистом.
Конвенция. Конвенциональный этап взаимодействия характеризуется совместной выработкой различных договоренностей. Конвенция — это соглашение, в ходе которых достигается согласие в используемых средствах взаимодействия. В том числе в форме выработки общего языка описания — совместно используемых в ходе терапии при вербальном взаимодействии терминов, понятий и принципов, а также в общем взаимодействии регламентов, алгоритмов и правил (включающих психотерапевтический контракт). Термины служат специализирующими, ограничительными обозначениями, характерными для этой сферы предметов, явлений, их свойств и отношений. В отличие от слов общей лексики, которые зачастую многозначны (полипотентны) и несут эмоциональную окраску, термины в пределах сферы применения преимущественно однозначны и лишены экспрессии. Конвенция позволяет найти точки соприкосновения в теоретических конструктах и практической деятельности, сформулировать правила взаимодействия, критерии оценки действий и их результатов, нормативы и правила. В сфере взаимодействия специалиста и пациента первоначально также формируется общий словарь, компендиум — сокращенное изложение основных понятий и правил самого взаимодействия, его этапов, целей и принципов. Конвенция с пациентом достигается техниками активного слушания, эмпатии, эксплорации, кларификации, сведения проблем, сократовского диалога, направляемого открытия и прочих. Они дают основу не только для формирования конструктивного рабочего альянса, но последующего их развития в терапевтические отношения. Терапевтические отношения сегодня в большинстве видов психотерапии рассматриваются как один из ведущих факторов ее эффективности. Это не только комплаенс и сотрудничество, не только приверженность терапии. Это действительно специфический (а не неспецифический, как считали ранее) фактор терапии. Терапевтические отношения могут помочь клиенту (но порой и терапевту) сформировать новый опыт и новые модели мышления и поведения, относящиеся к проблематике дисфункционального убеждения непринятия (никчемности и непривлекательности). Профессиональное выстраивание качественного рабочего альянса дает возможность наиболее полно использовать терапевтические отношения во многих аспектах лечения. Конфликты же часто приводят к затруднениям в терапии для обоих участников и даже к уходу пациента из терапии.
Одной из ключевых конвенций в когнитивной терапии является обсуждение и согласование когнитивной модели, предложенной А. Т. Беком еще в начале 60-х годов двадцатого века. В сегодняшнем варианте, используемом Институтом Бека, эта модель выглядит следующим образом.
Рис.1. Диаграмма когнитивной модели (Институт Бека, ©2020 Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy)
Работа над последующей коррекцией дисфункциональной системы отношений и мышления заключается в формировании критического мышления и переоценке сформированных и закрепленных в опыте когнитивных искажений. Поэтому диагностическая часть терапии начинается с подробного разбора когнитивной модели, которую лучше объяснять на примерах из жизни клиента, после прояснения ее общей концепции и понятных клиенту примеров из совместного культурального жизненного контекста — примеры из текущей реальности, историй общеизвестного прошлого, произведений литературы, кинематографа, метафор, сказок и притч. Далее идет объяснение автоматических мыслей и образов как потока мышления, машинальных мыслей на периферии сознания, которые есть у всех. Большую часть времени мы просто не осознаем свои автоматические мысли, а даже если осознаем, то не подвергаем их сомнению, некритично принимая за данность, не осознавая разницы между фактами и суждениями.
Важной задачей диагностического этапа является обучение человека навыку отслеживания автоматических мыслей и образов в повседневной жизни, вне терапевтической сессии.
Какие чаще всего диагностические методы и инструменты для сбора данных используются в практике КПТ-терапевта, кроме инструментов, напрямую использующих когнитивную модель (протоколы)? Вот минимальный перечень наиболее часто используемых из них.
1. Клиническое интервью.
2. Структурированное диагностическое интервью.
4. Личность — Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана — Бека — A. Beck & A. Weissman Dysfunctional Attitudes Scale (DAS).
6. Самоотчеты. На сегодняшний день разработано много тестовых форм для самоотчётов, но особенно полезные для когнитивно-поведенческого консультирования делятся на две группы: тесты для оценки симптомов и тесты для оценки когнитивных и поведенческих характеристик. Многие из них разрабатывались скорее в исследовательских целях, а не для клинической практики.
Существует масса полезных средств для измерения тяжести симптомов, часть которых широко используется в клинической практике. Из такого разнообразия порой сложно выбрать один, наиболее подходящий для решения конкретных задач. На данный момент опубликованы три очень полезных и полных обзора, где описаны эмпирически проверенные инструменты для работы со взрослыми клиентами, имеющими тревожные (Antony et al., 2001) и депрессивные расстройства (Nezu et al., 2000), а также сложности с выражением гнева (Ronan et al., 2014). Кроме того, есть подробный обзор (Antony & Barlow, 2010) подходов к оценке в процессе работы с другими психологическими проблемами. Исчерпывающий список психологических тестов для всех сфер, а также отсылки к актуальным исследованиям по теме можно найти в 19-м выпуске психодиагностического ежегодника (The Nineteenth Mental Measurements Yearbook; Carlson, Geisinger, & Jonson, 2014).
Некоторые инструменты находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например, Опросник тревоги Бека-II (BAI; A. T. Beck & Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI-II; A. T. Beck, Steer, & Brown, 1996) необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com.
Ведущим диагностическим инструментарием КПТ является анализ, позволяющий выявить как внешние проявления, так внутренние процессы, способствующие формированию и развитию дисфункций, расстройств, дискоммуникаций и конфликтов. КПТ опирается на теории научения и проясняет модели, построенные человеком на основании полученного им опыта. С точки зрения КПТ, человек обучается шаблонам обработки поступающей информации, ее интерпретации и предписаний, формируемых на их основе. Часть таких моделей становится в силу ряда разных причин дисфункциональными. К этим причинам относятся, например, специфические детско-родительские отношения. Ребенок может не получать достаточного внимания, эмоциональной поддержки, проявлений любви и заботы. Ребенок во многом обучается подкреплением со стороны значимых взрослых. Эмоционально холодная мать (например, находящаяся в депрессии или страдающая расстройством личности) или ее отсутствие может привести к дефицитам формирования навыков эффективной коммуникации, саморегуляции и социальных компетенций. Система убеждений человека может включать в себя ряд дисфункциональных схем, верований разного уровня, возникших в результате травматичного опыта и значимо влияющих на его восприятие, мышление и поведение. Реализация собственных потребностей, от базовых до социальных, у такого человека будет вызывать затруднения. Глубинные убеждения непринятия или беспомощности заставят его выстроить систему правил, редуты защит и компенсаторных стратегий, призванных защитить его от новой боли, разочарований и провалов. Но весь этот арсенал превращается в удушающий кокон, не защищающий, а отдаляющий человека от других и мира, надежно препятствующий реализации его потребности контакта.
Для первичного анализа данных, изучения и прояснения клиентам простых связей в когнитивной модели (в отличие от системы сложных связей, описанных в концептуализации) в нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии уже более двадцати лет используется протокол СМЭР (Ковпак Д.В., 1999, 2007, 2015). Задачи этого протокола — сбор данных, дескриптивно описанных феноменов активирующего события / тригерной ситуации (суммой первых и вторых сигналов, по И.П. Павлову), когнитивной сферы (условно упрощенно обозначенной для клиентов / пациентов в качестве общей категории «Мысли», включающей вербальный и имагинативный (образный) компоненты. В протоколе в колонке «Мысли» используются описания как вербального, так и образно-символического мышления — картинок, образов, «клипов», фрагментов воспоминаний. Этот раздел характеризуется описанием вторых сигналов, по И.П. Павлову, и высших психологических функций, по Л.С. Выготскому, с прояснением понятий знак /значение/, означаемое в «рече-мыслительных» процессах, а разделы «Эмоции» и «Реакции (физиологии и поведения)» в качестве «последствий», по Эллису, — эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций. СМЭР — интегративный диагностический инструмент, опирающийся на формулу необихевиоризма S → O → R и ее авторское описание, данное А. Эллисом для облегчения коммуникации с клиентами — A → B → C. Это формат сбора линейных «простых» связей, описанных в психологии необихевиористами и в психотерапии школами Эллиса и Бека.
Рис. 2. Протокол СМЭР, © (протокол №1 АКПП, 1999, 2007)
По когнитивной модели А. Бека и диагностической модели А. Эллиса, использующимся уже более шести десятилетий, мы можем выводить как линейные «простые», так и нелинейные связи в форме концептуализации, как системы изучения, обозначения и фиксации в форме диаграммы «сложных» связей, сформированных на протяжении всей жизни клиента / пациента. Как триггерная ситуация или активирующее событие не только само по себе, но и при посреднической (медиаторной) функции «промежуточной переменной» когнитивных процессов — селекции входящей информации (специфики внимания), ее переработки и интерпретации (специфики мышления — вербального и образного), и связанных (ассоциированных) с ними специфических выводов и предписаний, приводят к набору специфичных стереотипных реакций эмоциональной, физиологической и поведенческой сфер человека. Именно в этой специфике и кроется ключ к пониманию дисфункционального и адаптивного, пато- и саногенеза, того, что Франкл называл феноменом человека и его ресурсов: «Между стимулом и нашей реакцией на него всегда есть время. За это время мы выбираем, как реагировать. И именно здесь лежит наша свобода.» И чтобы вернуть себе эту свободу, понадобится навык осознания, что проносится в нашей нейросети, в потоке автоматических мыслей и образов, и какие убеждения за ними стоят. Именно для этого необходим диагностический этап КПТ (осознанности в широком смысле этого слова) (1), за которым уже последует этап формирования альтернатив (2) и завершающий третий этап — их тренировок и закрепления (3). Оперируя иной терминологией, мы можем обозначить эти три этапа технологии КПТ (базирующейся на практической методологии КПТ) как анализ, синтез и тренировку (инсталляцию — процесс установки программы, системного кода, рефлексов / имплементацию — программная или аппаратная реализация какого-либо протокола, кодов, алгоритма, какой-либо технологии). Для помощи в использовании первого протокола автором были введены рабочие термины «срезы» как процедура использования протокола, характеризующаяся сбором данных с помощью дескриптивного описания, локализованного во времени и пространстве активирующего события / триггерной ситуации, субъективного опыта (квалиа — перцепторного и когнитивного его аспектов) и реакций эмоциональной, физиологической и поведенческой сфер жизнедеятельности человека. В типологии «срезов» автором описаны 4 типичных варианта: «свежий» (в рамках удержания в оперативной памяти — не более 2-х недель и возможностью восстановления («памятования») «ключевых когниций» в произвольных и автоматических мыслях), «ультрасвежий» (происходящее непосредственно на сеансе с возможностью непосредственного контакта с текущими произвольными и автоматическими мыслями), «яркий» (воспоминания, «добываемые» сбором данных по аналогии, где возможно использование наглядных примеров из прошлого, характеризующихся энкодами и эмоциональными фрэймами, обеспечивающими сохранение в долгосрочной памяти ассоциированных с эмоционально окрашенным опытом когнитивных конструктов) и «исторический» (наиболее ранние, эмоционально насыщенные, порой травматические воспоминания).
Изучение условно простых связей позволяет перейти к прояснению сложных связей в форме диаграммы когнитивной концептуализации, представляющей из себя вариант когнитивного картирования этиопатогенетических связей в диаграмме Дж. Бек 1993 года и саногенетических связей в диаграмме Дж. Бек 2018 года.
Рис. 3. Cognitive Conceptualisation Diagram (Judith Beck, 1993)
Обе концептуализации в совокупности, как две стороны одной медали, показывают принцип системной диагностики в КПТ. Если первую концептуализацию (J. Beck, 1993) можно обозначить как патогенетическую, раскрывающую механизм патогенеза, то вторую (J. Beck, 2018) можно обозначить как саногенетическую, где раскрываются потенциальные возможности и ресурсы для восстановления и использования сильных сторон человека, описываемых по релевантным примерам и данным из анамнеза.
Рис. 4. Strength-based cognitive conceptualization diagram worksheet © 2018 (adapted from J. Beck (2020) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, 3rd edition)
В этом контексте следует отметить концептуализацию Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (Ковпак Д.В., 2019; Ковпак Д.В., Зрютин М.А., 2021), которая используется преподавателями Ассоциации в процессе обучения специалистов КПТ и призвана объяснить в более простой и наглядной форме ряд сложных моментов обеих вышеописанных концептуализаций Дж. Бек для русскоговорящей аудитории, а также внести модель генеза глубинных убеждений и схем с опорой на биопсихосоциальную модель современной психиатрии и клинической психологии. Данная модель позволяет рассмотреть генез и развитие дисфункциональных убеждений и мыслей всех уровней в тесной взаимосвязи с неудовлетворенными потребностями сенситивного периода развития (значимые данные детства) и всей жизни (значимые данные жизни), использовать более точный сбор информации по контексту различных систем разного уровня, в том числе суперсистем, куда включена открытая персональная система человека — семьи как системы (микросоциум) и системы макросоциума (коллектив, этнос, страна, популяция, человечество, цивилизация). Оригинальность представленной концептуализации заключается, в том числе, в использовании биопсихосоциальной модели потребностей, интегрированной в сложную модель когнитивной концептуализации. Это позволяет репрезентовать на уровне модели феномен человека в качестве сложной открытой системы и ее генез. Дисфункциональные последствия (реакции) компенсируются так называемыми компенсаторными стратегиями, в которых выделяется целый ряд категорий, описанных в монографии Дж. Бек и требующие отдельного более подробного описания. Также мы предлагаем рассмотреть и адаптивные стратегии, вытекающие как из анамнеза (ресурсов человека), так и из терапии и текущего актуального релевантного опыта.
Рис. 5. Концептуализация Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии
Лишь коротко коснемся трех последующих этапов практической методологии, поскольку данная статья сфокусирована на проблеме диагностики.
Интеграция. Этап интеграции развивает сформированные конвенциями точки взаимодействия и формирует общее поле деятельности. Прояснение (кларификация) позволяет сформировать осознание используемых языков описания, их верификацию и объединение, что способствует дальнейшему достижению, развитию и закреплению соглашений. В объединении психотерапевтических практик интеграция производится на основе взаимосогласования единых базовых принципов. В работе специалиста с клиентом / пациентом методы осознания неадаптивных когниций, их кларификация и объективизация, реатрибуция, сократовский диалог и направляемое открытие, когнитивное реструктурирование позволяют преодолевать иррациональные суждения и соответствующие иррациональные установки (дисфункциональные убеждения и отношения) пациента, что приводит к реинтеграции системы отношений личности. Закрепление изменений формируется интеграцией когнитивных и поведенческих техник, направленных на осознанную выработку альтернативы дезадаптивному внутреннему и внешнему поведению на разных уровнях функционирования.
Целостность. Целостность достигается устранением конфликтов как внутри системы (на уровне субсистем), так и в ее взаимодействии со средой, с суперсистемами, в которые она включена (микросоциум — семья, референтная группа и макросоциум — коллектив, этнос, государство, мир). Как бы ни расчленяли исследователи человека и его жизнь на этапы, функции, состояния и процессы, многие из них мечтали о синтезе разъятого и разобщенного человека в цельное существо. Холистический принцип подразумевает, что целое превышает возможности суммы его частей, что принципиально отличает этот этап от интеграции и даже системы. В отношении формирования единой психотерапии мы можем говорить скорее как о далекой перспективной цели. При этом каждый наш клиент имеет хотя бы фрагментарный опыт проживания состояния целостности в виде опыта особых состояний осознанности, открытости, принятия и наполненности. Так же, как и в работе с пациентом / клиентом, целостность выступает своего рода маяком ценностей и смыслов, чем облигатной задачей. В работе с психотерапевтом на данном этапе рассматриваются личностные и надличностные цели и формирование метапозиции, уже не как техники, а в качестве инструмента поддержания адаптивности и самоорганизации целостной системы. Целостность достигается системной реинтеграцией частей личности, дезинтегрированных внутриличностными конфликтами, а также заполнением дефицитов свойств личности, связанных с дисфункциональными элементами процессов воспитания и социализации.
Список литературы
Источник: VII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии CBTFORUM : сборник научных статей, 21 мая 2021 года, Санкт-Петербург / [Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии]. — Санкт-Петербург: СИНЭЛ, 2021. — 178 с.