бедренная грыжа история болезни хирургия
Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены (K41.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Грыжей называют выхождение внутреннего органа или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.
Бедренными называются грыжи, которые выходят через бедренный канал (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Примечание. К данной подрубрике относится клинический диагноз » Бедренная грыжа (односторонняя) без дополнительных уточнений».
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы образования бедренной грыжи аналогичны факторам возникновения грыж в общем.
В грыжу может выходить мочевой пузырь. Варианты:
Эпидемиология
Возраст: преимущественно от 30 до 60 лет
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.35
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические признаки полной бедренной грыжи:
2. Положительный симптом кашлевого толчка (даже при начальной форме грыжи).
История болезни: правосторонняя паховая прямая грыжа
Осмотр больного при поступлении с диагнозом правосторонняя паховая прямая грыжа. Обследование общего состояния пациента. Результаты лабораторных методов исследования. Определение точного диагноза и назначение лечения. Рекомендации докторов при выписке.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 14.04.2013 |
| Размер файла | 22,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кем направлен больной: поликлиника МСЧ№
Диагноз при поступлении: бедренная грыжа справа
Клинический основной диагноз: Правосторонняя паховая прямая грыжа
Осложнения: паховый грыжа лечение
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз, артроз коленных суставов.
Название операции: Грыжесечение. Пластика бедренного канала по Бассини.
Считает себя больной около полугода. В течении второго месяца болезни в правой паховой области появилось выпячивание. Это образование постепенно увеличивалось, возникли и нарастали болевые ощущения. Боли усиливались при ходьбе, стихали в покое. 25.03.2002 обратилась в поликлинику по месту жительства, где поставлен диагноз правосторонняя бедренная грыжа. Госпитализирована для оперативного лечения.
Родилась 1957 году в г.Туле. Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.
Живет с мужем. Имеет сына и дочь. Материально обеспечена. Питается удовлетворительно. Спит и отдыхает достаточно.
Вирусный гепатит отрицает. Простудные заболевания.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.
Молочные железы без патологии.
Целостность костно-мышечной системы не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Система органов дыхания.
Грудная клетка конусообразная, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены умеренно.
Остистый отросток ХI грудного позвонка
Остистый отросток Х грудного позвонка
Ширина полей Кренига
Подвижность легочных краев
Выслушивается везикулярное дыхание справа и слева, хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система.
Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка
Правая граница относительной тупости сердца
На 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца
На 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца
На III ребре у левого края грудины
Правая граница абсолютной тупости сердца
По левому краю грудины в IV межреберье
Левая граница абсолютной тупости сердца
На 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница абсолютной тупости сердца
На IV ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка
Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление- 120/70. Пульс- 64 в минуту.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Акт глотания не нарушен.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско
Гладкий, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 3 см. при пальпации урчание не определяется
Поперечная ободочная кишка
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки
Большая кривизна желудка
Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется.
Определение границ печени по Образцову-Стражеско.
Верхняя граница печени
Правая передняя подмышечная линия
Правая срединно-ключичная линия
Правая окологрудинная линия
На уровне верхнего края 6 ребра
Нижняя граница печени
Правая передняя подмышечная линия
На уровне 10 ребра
Правая срединно-ключичная линия
По краю рёберной дуги
Правая окологрудинная линия
На 2 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия
Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая окологрудинная линия
На уровне левой рёберной дуги
Определение границ печени по Курлову.
Правая срединно- ключичная линия
Передняя срединная линия
По краю рёберной дуги
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Размер поперечника селезёнки
Размер длинника селезёнки
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Сознание ясное. Контакт полный. Ориентирована в пространстве и времени. Настроение ровное. Устную речь понимает правильно, мысли излагает связно.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Двигательная система. Активные движения в полном объме. Мышечный тонус несколько снижен. Непроизвольные движения отсутствуют. Походка правильная. Патологические рефлексы не вызываются.
Чувствительная сфера. Парестезии нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Справа под паховой связкой в области скарпового треугольника имеется выпячивание полусферической формы, вправляемое, равномерно эластичное; размером 6 X 4 см. Симптом кашлевого толчка положительный.
Лабораторные методы исследования
Биохимический анализ крови: сахар-3,5ммоль/л, мочев.- 5,6, креатинин-80, АСТ-0,2, АЛТ-0,2,биллируб.: общий-15, прямой- 0, непрямой-15мк.
Инструментальные методы исследования.
Синусовый ритм- 65 уд./мин. Нормальное положение ЭОС.
Сходная клиническая картина возникает при обычном или туберкулёзном лимфангите, а так же метастазах опухоли в лимфатические узлы. В сомнительных случаях исследуют нижнюю конечность для исключения воспалительных процессов и производят ректальное исследование для исключения опухоли прямой кишки, матки. Ошибочный диагноз бедренной грыжи иногда ставиться при изолированном аневризматическом расширении большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену. Для варикозного узла характерны синеватый цвет кожи над выпячиванием, отсутствие кашлевого толчка; при надавливании пальцем образования легко спадается и вновь увеличивается без натуживания. Сдавление вены ниже узла сопровождается его спадением. Значительно реже возникает необходимость дифференцировать бедренную грыжу и аневризму бедренной артерии. Натечные нарывы имеют достаточно характерную клиническую картину; затруднения могут возникнуть только в случае стёртой картины воспаления. Дифференциальный диагноз редких форм бедренной грыжи возможен только на операционном столе.
Этиология и патогенез бедренных грыж.
В этиологии грыж важное значение имеют повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, запоров, подъёмов тяжести, а так же местные изменения, обусловленные слабостью сухожильных элементов в области потенциальных грыжевых ворот. Наличие частично не заращенного влагалищного отростка, потеря массы тела с уменьшением объёма жировой ткани также способствуют появлению грыжи. В образовании грыжи огромное значение имеет врождённая недостаточность соединительной ткани.
Составными элементами истинной грыжи является:1)грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок; 3) органы брюшной полости как содержимое грыжевого мешка.
У больного бедренная грыжа справа. Планируется грыжесечение и пластика бедренного канала местными тканями. Больной на операцию согласен.
Операция: грыжесечение; пластика пахового канала по Бассини.
Местное обезболивание. Используется 0,25% раствор новокаина.
Обезболивание. Анестезия проводится послойно по А.В. Вишневскому. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии преполагаемого разреза над гыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят р-р новокаина (40 мл). После обнажения грыжевого мешка р-р вводят в клетчатку ушейки мешка, что обеспечивает хорошую анастезия.
Бедренный способ (способ Бассини). Разрез кожи длинной 10 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца. Выделенный мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и вправляют в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путём подшивания паховой связки к гребешковой. Для этого оттягивают паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Накладывают 3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
На правом бедре послеоперационная рана длинной 10 см, мягкая, малоболезненная. Швы без признаков воспаления.
На правом бедре послеоперационная рана длинной 10 см, мягкая, малоболезненная. Швы без признаков воспаления.
Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.
Адрес: г. Тула, ул. Кауля, д. 17, кв. 324.
Хирургическое отделение с 25.03.2002 по 7.04.2002
Основной диагноз: Правосторонняя бедренная грыжа.
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз, артроз коленных суставов.
Жалобы на боли в внизу живота и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, натуживании, длительной ходьбе образование полусферической формы ниже паховой связки
Анамнез заболевания: Считает себя больной около полугода. В течении второго месяца болезни в правой паховой области появилось выпячивание. Это образование постепенно увеличивалось, возникли и нарастали болевые ощущения. Боли усиливались при ходьбе, стихали в покое. 25.03.2002 обратилась в поликлинику по месту жительства, где поставлен диагноз правосторонняя бедренная грыжа. Направлена в больницу N5. Госпитализирована для оперативного лечения.
Госпитализирована для лечения.
Анамнез жизни: Родилась 1932 году в г.Туле. Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.
Перенесенные заболевания: простудные.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Эпиданамнез: вирусный гепатит отрицает.
Объективно при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Достаточного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система не нарушена.
Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс=70 в мин. АД=120/70.
Местный статус: На правом бедре послеоперационная рана длинной 10 см, мягкая, малоболезненная. Швы без признаков воспаления. Швы сняты на 8 день.
ЭКГ от 27.03.02:Синусовый ритм, ЧСС=70 в мин.
Биохимический анализ крови от 28.03.02 : сахар-3,5ммоль/л, мочев.- 5,6, креатинин-80, АСТ-0,2, АЛТ-0,2,биллируб.: общий-15, прямой- 0, непрямой-15мк.
Об. анализ мочи от 28.03.02: цвет- соломенно-желтый, уд. вес- 1017, реакция-кислая, сахар- отс., белок- следы, л-един.
Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.
Рекомендовано: избегать нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления в течении 2-х месяцев.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012
Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.
история болезни [35,0 K], добавлен 05.12.2010
история болезни [13,9 K], добавлен 28.04.2014
история болезни [167,0 K], добавлен 24.07.2013
Косая паховая грыжа слева: жалобы, обследование, дневник ведения больного. Острый деструктивный аппендицит: назначение аппендэктомии и премедикации больному. Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость: назначение консервативного лечения больному.
отчет по практике [31,1 K], добавлен 29.03.2010
История болезни Больной: Терентьевой Зои Михайловны Диагноз (основной)
Кафедра факультетской хирургии
Зав.кафедрой: проф. Бондарев В.И.
История болезни
Больной: Терентьевой Зои Михайловны
Диагноз (основной): Ущемленная приобретённая бедренная грыжа справа.
Осложнения: Некроз тонкой кишки, флегмона грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Время курации с 3.10.2010 по 7.10.2010
Преподаватель: доцент Базяк А.П.
I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Терентьева Зоя Михайловна
Дата рождения: 02.09.37г.
Профессия и место работы: пенсионер
Место жительства: г. Луганск, Ленинский р-н, пос. Острая могила 17/1
Дата и время поступления: 2.10.2010 13-25
Диагноз при поступлении: острый панкреатит под вопросом, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз: ущемлённая приобретённая бедренная грыжа справа. Острая тонкокишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Дата и название операции: Резекция некротизированной петли подвздошной кишки с анастомозом в бок-в-бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование образовавшейся полости. Герниотомия, дренирование флегмоны грыжевого мешка.
Обезболивание: Эндотрохеальный наркоз с ИВЛ
Осложнения после операции: нет
II. Жалобы при поступлении:
Жалобы на выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней; слабость.
Считает себя больной с 2006 года, когда впервые заметила выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Заболела остро 29.10.2010, когда впервые появились заметные боли в нижних отделах живота, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым. С того же времени перестали отходить газы и стул. Больная обратилась за помощью и 2.10.2010 в 13:25 бригадой скорой помощи была госпитализирована в приёмное отделение 3-ей городской больницы, а затем после осмотра хирургом была переведена в хирургическое отделение.
Родилась 02.09.1937 в г. Луганске первым ребенком из двух детей. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с семи лет, закончила десять классов средней школы. Училась хорошо.
Перенесённые заболевания: в детстве корь, ветрянка, ОРЗ. Привита по календарю. В 2000 году была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.
Семейное положение – вдова. Имеет дочь.
Вредные привычки (алкоголизм, курение) – отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Туберкулез, венеричекие заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощён.
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание 3-х разовое.
Кожные покровы телесной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Отёков нет, тургор ткани снижен.
Доступные для пальпации лимфатические узлы(затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Развитие мышц умеренное, симметричное. Тонус мышц верхних конечностей в норме. Сила мышц умеренная. Болезненность при пальпации не отмечается. Атрофий, гипертрофий, мышечных грыж, уплотнений в толще мышц не выявлено.
Костная система: деформаций, искривлений костей нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме, кожа над суставами не изменена.
Голова и шея: Форма головы брахиморфная, Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым. Форма носа не изменена, дефектов носовой перегородки нет. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой величины и формы. Западения глазных яблок, пучеглазие не отмечаются. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны, нистагм отсутствует. Ротовая полость санирована, слизистая полости рта розового цвета. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный с белым налётом, без изъязвлений. Небо, зев, без особенностей. Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов. Шея обычной формы. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное, кривошеи, ограничения движения, воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное, глубокое, ЧДД – 16 в минуту. Грудная клетка конусовидной формы, симметрична, в акте дыхания участвует равномерно. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная
1 см., лопатки прилежат к грудной клетке.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Топографические границы лёгких в пределах нормы.
Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Видимой пульсации на артериях и венных шеи нет, венный пульс отрицательньный. Область сердца не измененена.
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре.
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. Артериальное давление 150\100 мм рт ст.
Органы мочевыделительной системы.
Система органов пищеварения:
При перкуссии: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При перкуссии по Курлову размеры печени: 10 х 9х 8 см. При перкуссии по Курлову размеры селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Шума плеска нет.
При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области, зон кожной гиперестезии, выраженного увеличения внутренних органов, расхождения прямых мышц живота не выявлено.
Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. Печень не выступает из под реберной дуги, безболезненна. Желчный пузырь, селезёнка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная, патологических кишечных шумов нет.
Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Органы эндокринной системы.
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая. Грубой неврологической сиптоматики нет.
Живот ассиметричен за счёт правых отделов, вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации резко болезненный в нижних отделах. Перитониальные симптомы отрицательные. Определяется положительный симптом Склярова. Перистальтика единичная.
Справа ниже паховой связки определяется образование 10*5 см. Кожные покровы над ним гиперемированы. При пальпации определяется резкое напряжение мышц, болезненность. Образование в брюшную полость не вправляется. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. При ректальном осмотре ампула пуста.
Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. В правой паховой области видим повязку. Присутствует тубажный и желудочный зонды.
При пальпации живот мягкий, чувствительный в послеоперационной зоне.
Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым.
VII. Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб: выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней;
на основании анамнеза заболевания: с 2006 года выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке; за 3 дня до обращения в больницу заметные боли в нижних отделах живота после физической нагрузки и образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым, перестали отходить газы и стул;
На основании расспроса по системам:
Рвота после приёма пищи. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные до рвоты.
на основании анамнеза жизни: была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.
на основании объективных данных: При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Можно поставить предварительный диагноз:
Ущемленная правосторонняя бедренная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка. Острая кишечная непроходимость.
1. Клинический анализ крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови.
3. Исследования кала на я/г.
5. Обзорная R-грамма брюшной полости.
Лейкоциты – 23,6*10 9 л
Тромбоциты – 180*10 9 /л
Заключение: у больной наблюдается сильный лейкоцитоз, что является признаком воспаления.
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 10-12 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 1-2 в поле зр..
Заключение: у больной наблюдается лейкоцитурия, что является признаком воспаления.
3.Биохимическое исследование крови от 3.10.2010
Билирубин (общий) – 10,9 мкмоль\л
Креатинин – 0,103 ммоль/л
Мочевина – 8,3 ммоль/л.
4.Коагулограмма от 4.10.2010
Протромбиновое время 18 с
Толерантность 6 мин 30 с
5. Кал на я/г – не обнаружены 04.10.2010 г.
6. Обзорная R-грамма брюшной полости от 2.10.2010
Заметны низкие и широкие чаши Клойбера, что свидетельствует о тонкокишечной непроходимости.
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=85 уд/мин. Умеренные диффузные изменения миокарда. Общий вольтаж снижен.
8. ФГ ОГК от 16.03.10.
9. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ отрицательный
Заключение: На обзорной рентгенографии ОБП: возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера), с поперечной длинной больше чем высота ( тонкокишечная ОКН).
Дифференциальный диагноз:
Дифференцировать ущемленную бедренную грыжу необходимо: с паховой грыжей, с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (копростаз, «ложное ущемление»), с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли, аневризма, кисты, варикозная болезнь, заворот кишок).
Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. У нашей больной пальпаторно справа, ниже паховой связки определяется образование размерами 10х5 см.
При копростазе возникает коликоподобная или резкая схваткообразная боль в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпации определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу кишечника. А наша больная предъявляет жалобы на выраженные боли в нижних отделах живота, диффузно локализованные, с преобладанием болевого синдрома в правой гипогастральной области, при тошноте, рвоте кишечным содержимым, трёхдневную задержку газов и стула, общую слабость. Пальпаторно в связи с развитым болевым синдромом невозможно определить плотные образования или каловые конгломераты по ходу кишечника.
При «ложном ущемлении» грыжи у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Это обусловлено скоплением воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и трудновправимым. У нашей больной живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Справа, ниже паховой связки определяется образование размерами 10х5 см. Кожные покровы над образованием гиперемированы, отечны. При пальпации болезненное, резко напряженное. В брюшную полость не вправляется. Глубокая пальпация невозможна, за счет развитого болевого синдрома. Симптом кашлевого толчка отрицательный, что также свидетельствует о присутствии ущемленной приобретенной бедренной грыже.
За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).
Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника.
Острую кишечную непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда характерны схваткообразные боли и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит.
Обоснование окончательного диагноза:
На основании жалоб: выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней;
на основании анамнеза заболевания: с 2006 года выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке; за 3 дня до обращения в больницу заметные боли в нижних отделах живота после физической нагрузки и образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым, перестали отходить газы и стул;
На основании расспроса по системам:
Рвота после приёма пищи. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные до рвоты.
на основании анамнеза жизни: была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.
на основании объективных данных: При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Дополнительных методов исследования:
-основной- ущемлённая приобретённая бедренная грыжа справа;
-осложнения- острая тонкокишечная непроходимость, диффузный перитонит под вопросом;
-сопутствующий- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
-повязка на область послеоперационной раны и уход за ней;
Предоперационный эпикриз
Больная Терентьева Зоя Михайловна 1937 года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении 3-ей городской больницы с диагнозом ущемлённая приобретённая бедренная грыжа, острая тонкокишечная непроходимость.
Диагноз: ущемлённая приобретённая бедренная грыжа, острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование- вздутие живота за счёт правых отделов, при пальпации резко болезненный в нижних отделах. Справа ниже паховой связки определяется образование 10*5 см, кожные покровы над ним гиперемированы, образование в брюшную полость не вправляется. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный, при ректальном осмотре ампула пуста.
Показания к операции- ущемление грыжи, вероятность развития перитонита.
Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.
Больная дала согласие на проведение операции.
Ассистент: Чибисов А.А.
Анестезиолог: Мороз Д.А.
Медсестра – анестезистка: Бесполудина Г.В.
Операционная медсестра: Меденцев Е.Ю.
Название операции: Резекция некротизированной петли подвздошной кишки с анастомозом в бок-в-бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование образовавшейся полости. Герниотомия, дренирование флегмоны грыжевого мешка.
Операционное поле обработано бетадином трижды. Эндотрохеальный наркоз с ИВЛ. Произведена средне-срединная лапаротомия, выпот серозный до 600 мл в полости таза и на фланках. Петли тонкой кишки резко вздуты на расстоянии 1,20 метра от связки Трейтца, петля подвздошной кишки уходит в грыжевые ворота (бедренный канал), серые, выше петли раздуты до диаметра до 5-6 см, ниже спавшиеся. Толстая кишка спавшаяся. Учитывая сопутствующую флегмону грыжевого мешка произведена резекция подвздошной кишки 40 см приводящего отдела и 20 отводящего из лапаротомного доступа. Выполнен тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок двух рядным швом. Произведена назогастроинтестинальная интубация, зонд заведен за конец анастомоза. Брюшная полость санирована растворами антисептиков, осушена. Счет салфеток и инструментов полный. Дренаж первично-трубчатыми дренажами. Рана послойно ушита. После этого послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка, над грыжевым выпячиванием выделилось до 30 мл мутного, серозно-гнойного отделяемого. Окружающие ткани отечны, имбибированы, с участками некрозов. Выделен грыжевой мешок 6х3 см, вскрыт, извлечена некротизированая петля подвздошной кишки. Грыжевой мешок прошит, отсечен. Полость раны промыта растворами антисептиков. Рыхло обработано салфетками с бетадином, наложены первично-отсроченные швы.
Диагноз после операции: Ущемленная приобретенная бедренная грыжа справа, осложненная некрозом тонкой кишки и флегмоной грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Общее состояние больной тяжелое, стабильное. В сознании, адекватна, ориентирована, астенцирована. Жалобы на умеренную болезненность в послеоперационной зоне. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности.
Гемодинамика стабильна. АД=120/80 мм. рт. ст. Ps=80 уд/мин. Дыхание спонтанное через естественные дыхательные пути, аускультативно ослаблено с 2 сторон, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы по задней поверхности.
Язык влажный, живот мягкий, вздут, чувствительный при пальпации в послеоперационной зоне. Повязки умеренно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Сохраняется сброс по желудочному и тубажному зондам коричневого содержимого.
-динамическое наблюдение хирурга.
Общее состояние больной тяжелое, стабильное. В сознании, адекватна, ориентирована. Жалобы на умеренную болезненность в послеоперационной зоне. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности.
Гемодинамика стабильна. АД=120/80 мм. рт. ст. Ps=80 уд/мин. ЦВД=30 мм. вод.ст. Дыхание спонтанное через естественные дыхательные пути, аускультативно ослаблено с 2 сторон. ЧД=20 дых.движений за минуту. ДО=400 мл.
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, перистальтика единичная, чувствительный при пальпации. Повязки обильно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым в правых отделах, повязки в левых отделах и по срединной линии обильно пропитаны серозным содержимым. По желудочному зонду сброс 550 мл, по тубажному- 500 мл. Диурез форсирован 2700,0.
6.10.2010
Состояние стабильное, за сутки слабоположительная динамика. Сознание ясное. Отмечает незначительные боли в области пупка спастического характера. Язык влажный.
Газообмен- везикулярное ослаблено с 2 сторон, больше справа, крепитирующие хрипы по задней поверхности лёгких. АД=120/80 мм. рт. ст. ЧСС=62 уд/мин.
Живот незначительно вздут. Повязки умеренно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Сохраняется сброс по желудочному и тубажному зондам коричневого содержимого.
Эпикриз
Больная, Терентьева Зоя Михайловна, 73 лет,с 02.10.10 по находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 3-й городской клинической больницы г.Луганска с диагнозом: Ущемленная приобретенная бедренная грыжа справа, осложненная некрозом тонкой кишки и флегмоной грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Больная поступила с жалобами на выраженные боли в нижних отделах живота, диффузно локализованные, с преобладанием болевого синдрома в правой гипогастральной области, тошноту, рвоту кишечным содержимым, трёхдневную задержку газов и стула, общую слабость.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное из-за боли. Сознание ясное. Реакция на окружающие безразличная. При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, определение сахара крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ, анализ крови на определение группы крови, резуса фактора, коагулограмма, ОГ ОБП.
Лейкоцитоз (23,6*10 9 /л).
На обзорной рентгенографии ОБП: возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера), с поперечной длинной больше чем высота (тонкокишечная ОКН).
* Евтихов Р.М. и др. Хирургические болезни.- Иваново: МИК,1998.-
336 с.
* Клиническая хирургия. Справочное руководство. /Под ред.
Ю.М.Панцырева.- М.: Медицина,1988.- 640 с.
*Гостищев «Инфекции в хирургии. Руководство для врачей», 2007 г., 442, 462 – 487.
Харьков: «Торсинг», 1998, тт. I, II.
* Хирургические болезни. Учебник. /Под ред. М.И.Кузина.- М.: