Реканализация вен что это
Венозные реки с тромбированными берегами
Структура статьи
Клапанный аппарат не восстанавливается
Распространенность острых венозных тромбозов весьма высока и составляет около 2%. Лечение любого тромбоза глубоких вен нижних конечностей заканчивается в 80% случаев посттромботическими изменениями вены, потерей клапанного аппарата и, так называемым, посттромботическим синдромом.
Пациента беспокоят различные комплексы жалоб. И прежде всего отеки, боли, трофические расстройства – индурация кожи, трофические язвы незаживающие годами.
Основной причиной этих расстройств является потеря венами клапанного аппарата, препятствующего обратному току крови по венам. Казалось бы, просвет вены после проведенного лечения восстанавливается, происходит процесс реканализации, но клапанный аппарат не восстанавливается. Развивается динамическая гипертензия, вызывающая все вышеперечисленные жалобы.
Многие годы хирурги пытаются найти способ восстановить после острого венозного тромбоза и реканализации вены нормальный венозный кровоток, предлагая различные оперативные вмешательства и консервативные методы лечения. Но до настоящего времени ни один из этих методов не позволял значительно улучшить качество жизни данной категории больных и добиться длительной ремиссии.
В настоящее время, наконец мы увидели метод, позволяющий получить результат. Это метод восстановления клапанного аппарата путем малотравматичной операции без использования разрезов. Для того, чтобы понять, что происходит после тромбоза глубоких вен, необходимо понять, как происходит отток крови по венозной системе конечности.
Нормальная нога и клапаны
В нормальной ноге кровь течет от стопы обратно к сердцу по трубкам, называемым венами. Когда человек стоит, однонаправленные венозные клапаны предотвращают возврат крови к стопе, как по глубоким, так и поверхностным венам.
Мышечная помпа голени
Внутри мышц голени в каждой ноге имеется множество вен. Когда мышцы сокращаются во время ходьбы, бега или движений стопой, то сжимают эти вены и продвигают кровь в сторону сердца. Этот механизм продвижения крови называется мышечно-венозной помпой. Его образно называют венозным сердцем.
Что происходит, когда тромбы образуются в глубоких венах?
Это состояние называется тромбозом глубоких вен. Замедление кровотока в венах, повреждение стенки вены и гиперкоагуляция могут быть причиной тромбообразования в венах. Когда это происходит, кровь не может протекать через вены. Развивается отек и гипертермия ноги, так как венозная кровь может оттекать к сердцу только по мелким каналам (коллатералям).
Как тромбы блокируют вены и повреждают клапаны
Тромбы образуются в вене также, как формируется запруда в русле реки. Также, как вода затапливает поля во время разлива. Также возникает и отек ноги при тромбозе, и также, как и поля может дренироваться только через ручьи вне основного русла реки.
Со временем происходят изменения, эти малые венозные каналы увеличиваются и выступают через кожу, при этом поток крови увеличивается. Это объясняет, почему у человека перенесшего тромбоз глубоких вен имеются расширенные подкожные вены. В ряде случаев эти вены принимаются за варикознорасширенные и если клапаны в этих венах работают нормально, а их удаляют, то состояние ноги может ухудшиться. Именно поэтому любому человеку перед проведением операции по поводу варикозной болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование.
Так как малые каналы оттока увеличиваются, отек ноги уменьшается.
В тоже самое время несколько механизмов происходит с тромбированной веной и происходит разрушение тромбов, благодаря процессу, называемому тромболизисом.
Если все тромбы растворяются и вена освобождается, может ли она остаться неповрежденной?
В большинстве случаев, тромбы растворяясь оставляют рубцы внутри вены. Эти рубцы, возникая, повреждают клапаны и суживают диаметр вены.
К каким проблемам приводит рубцевание вен?
Прежде всего это приводит к болям в ногах и отекам.
Если клапаны в глубоких венах повреждены, то кровь течет в обратном направлении – к стопе. Это вызывает повышение давления в сосудах лодыжечного уровня, что приводит к возникновению отека. У многих людей с несостоятельными клапанами глубоких вен после венозного тромбоза (клапаны не работают) возникает боль в вертикальном положении. И эта боль усиливается в течение дня и проходит, если человек вновь ложится.
Некоторые люди ощущают чувство переполнения кровью голени при несостоятельности глубоких вен.
Несостоятельность венозной помпы голени
Образование рубцов в венах может приводить к уменьшению их диаметра. Это приводит к тому, что мышечно-венозная помпа голени откачивает лишь небольшое количество крови. То есть возникает недостаточный, затрудненный дренаж крови из конечности.
В случае комбинации несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен и неэффективности венозной помпы приводит к отекам и болям в ноге. Это состояние называется посттромботическим или постфлебитическим синдромом.
Что может случиться при возникновении посттромботического синдрома?
Реканализация проксимального тромбоза глубоких вен на фоне длительной антитромботической терапии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: изучить реканализацию глубоких вен у больных с перенесенным проксимальным тромбозом на фоне пролонгированной антитромботической терапии (АТТ) варфарином, дабигатрана этексилатом и сулодексидом в течение 1 года.
Материал и методы: в исследование включены 210 пациентов. В 1-ю группу включены 68 пациентов, получавших терапию антагонистами витамина К (АВК). 2-ю группу составили 78 больных, которым назначался дабигатрана этексилат после стандартной терапии гепаринами в течение 5 дней. 3-ю группу составили 64 больных, которым после курса стандартной АТТ (гепарины в остром периоде с переходом на АВК) через 3 мес. назначался сулодексид. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов венозной системы нижних конечностей выполнялось при госпитализации больного и накануне выписки на 10–14-е сут на фоне АТТ по стандартным общепринятым методикам. В дальнейшем амбулаторно у пациентов в течение 1 года через 1, 3, 6 и 12 мес. от начала рандомизации изучалась реканализация вен на сканерах Envisor C и Acuson Antares (Германия).
Результаты исследования: частота встречаемости больных с окклюзионными формами в проксимальном сегменте на фоне продленной терапии варфарином в течение года статистически значимо выше на 20,7% и 18,3% соответственно, чем на фоне приема дабигатрана этексилата и сулодексида. При этом у больных, принимавших дабигатрана этексилат в течение года, не было выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а на фоне приема сулодексида — лишь у 2,4% больных.
Заключение: продленное применение дабигатрана этексилата и сулодексида в течение 1 года у больных с перенесенным проксимальным тромбозом глубоких вен превосходит по безопасности варфарин и сопровождается развитием ранней реканализации в проксимальных сегментах венозного русла.
Ключевые слова: тромбоз, проксимальный тромбоз глубоких вен, реканализация, антитромботическая терапия, варфарин, дабигатрана этексилат, сулодексид.
Для цитирования: Петриков А.С., Дудин Д.В., Шойхет Я.Н. и др. Реканализация проксимального тромбоза глубоких вен на фоне длительной антитромботической терапии. РМЖ. 2019;2:25-30.
1 Altai State Medical University, Barnaul
2 Altai Krai Diagnostic Center, Barnaul
3 City hospital No 5, Barnaul
4 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Aim: to study recanalization of deep veins in patients with proximal thrombosis against the background of prolonged antiplatelet therapy (APT) with warfarin, dabigatran etexilate and sulodexide during the year.
Patients and Methods: 210 patients were included in the study. Group 1 includes 68 patients treated with vitamin K antagonists (VKA). Group 2 consisted of 78 patients who were prescribed dabigatran etexilate after standard heparin therapy for 5 days. Group 3 consisted of 64 patients, who were prescribed sulodexide after 3 months after the course of standard ACT (heparin in the acute period with transition to VKA). US-angioscanning of the lower limbs venous system was performed at the hospitalization of the patient and on the eve of discharge for 10–14 days against the background of APT by standard common methods. Later on, outpatients underwent a study of vein recanalization on Envisor C and Acuson Antares scanners (Germany) during a year after 1, 3, 6 and 12 months from the beginning of randomization.
Results: the frequency of patients with occlusion forms in the proximal segment against the background of prolonged therapy with warfarin during the year is statistically significantly higher by 20.7% and 18.3%, respectively, than on dabigatran etexilate and sulodexide. At the same time, no cases of residual thrombotic occlusions of the main veins were detected in patients taking dabigatran etexilate during the year, and only in 2.4% of patients taking dabigatran etexilate.
Conclusion: prolonged use of dabigatran etexilate and sulodexide for a year in patients with deep vein proximal thrombosis exceeds warfarin safety and is accompanied by the development of early recanalization in the proximal segments of the venous channel.
Keywords: thrombosis, proximal deep vein thrombosis, recanalization, antiplatelet therapy, warfarin, dabigatran etexilate, sulodexide.
For citation: Petrikov A.S., Dudin D.V., Shoikhet Y.N. et al. Recanalization of deep vein proximal thrombosis against a background of prolonged antiplatelet therapy. RMJ. 2019;2:25–30.
В статье представлены результаты исследования, посвященного изучению реканализации глубоких вен у больных с перенесенным проксимальным тромбозом на фоне пролонгированной антитромботической терапии в течение 1 года.
Введение
Материал и методы
Только для зарегистрированных пользователей
Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза
1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).
Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан, не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией ривароксабаном. Комбинация диосмина с ривароксабаном была эффективней, чем сочетание диосмина и варфарина.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан, варфарин, диосмин.
ISSN: 1027-6661 (Print)
Ангиология и сосудистая хирургия » созданное автором по имени Покровский Анатолий Владимирович, публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Основано на произведении с http://www.angiolsurgery.org/magazine/.
Разрешения, выходящие за рамки данной лицензии, могут быть доступны на странице http://www.angiolsurgery.org/contacts/.—>
Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов © 2014
117997, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27
Реканализация вен что это
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск
Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 56-60
Щеглов Э. А., Алонцева Н. Н. Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):56-60.
Sheglov E A, Alonceva N N. Current study aimed to highlight extent of clot resolution in deep veins and its association with anticoagulation pattern in VTE patients. Khirurgiya. 2017;(4):56-60.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017456-60
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
Цель работы. Статья посвящена вопросу реканализации глубоких вен (ГВ) нижних конечностей (НК) и ее зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших острый флеботромбоз (ОФТ). Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 70 пациентов с острым тромбозом ГВ НК на уровне подвздошно-бедренного сегмента. Пациенты основной группы (n=42) получали терапию ривароксабаном (Ксарелто) по стандартной схеме 15 мг 2 раза в сутки 3 нед и далее по 20 мг 1 раз в сутки. Пациенты группы сравнения (n=28) получали комбинацию, включавшую препарат из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и антагониста витамина К (АВК) (варфарин). Степень реканализации оценивали по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Исследование проводили при первичной диагностике флеботромбоза, далее через 1, 3, 6 и 12 мес. Результаты. Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что в группе пациентов, которые получали ривароксабан, отмечена более ранняя реканализация тромбированных ГВ НК, степень реканализации в данной группе также была выше. Через год после тромбоза полная и хорошая реканализация отмечена у 73,8% больных, получавших ривароксабан, и лишь у 37,0% больных, получавших комбинацию НМГ+варфарин.
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают в себя острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Распространенность данной патологии достаточно велика. По данным, представленным в Российских клинических рекомендациях 2015 г. [1], в России регистрируют около 80 000 новых случаев ВТЭО в год. Частота ТГВ увеличивается в несколько раз в пожилом и старческом возрасте и достигает при этом 200 случаев на 100 000 населения в год. ТЭЛА регистрируют ежегодно с частотой 35—40 случаев на 100 000 человек.
По данным зарубежных эпидемиологических исследований [2], ВТЭО встречаются с частотой до 1 случая на 1000 населения. По другим данным [3], в Европе и Северной Америке ТГВ регистрируют ежегодно у 160 человек на 100 000 населения, симптомную нефатальную ТЭЛА — у 20 на 100 000 населения, а фатальную ТЭЛА, выявленную при аутопсии, в 5 случаях на 100 000.
Кроме того, ВТЭО несут в себе и значительную экономическую нагрузку. В США общие затраты здравоохранения на лечение этого заболевания в 2008 г. оценивались в сумму от 0,5 до 1,5 млрд долларов [2].
Основная угроза жизни пациента с ТГВ связана с риском развития ТЭЛА. В случае благоприятного исхода острого периода заболевания возникает риск развития другого, возможно менее грозного, но не менее социально значимого осложнения ТГВ, так называемой посттромботической болезни (ПТБ) нижней/нижних конечностей (НК). Эта патология приводит к наиболее тяжелым формам хронической венозной недостаточности (ХВН) [4]. Наиболее частым исходом перенесенного ТГВ является частичная реканализация просвета тромбированной вены, иногда она бывает полной, в ряде случаев сохраняется полная облитерация вены (ПОВ).
Основные процессы восстановления просвета тромбированной вены, по данным ряда авторов [5, 6], наиболее активно протекают в течение первых 6—12 мес после эпизода ТГВ. В более отдаленные сроки уже не отмечается столь выраженной динамики морфологических изменений. Одним из методов, который позволяет в короткие сроки достичь реканализации просвета тромбированной вены, является тромболитическая терапия. Однако по целому ряду причин ни Российские, ни Американские клинические рекомендации [1, 7] до настоящего момента не рекомендуют широкое использование регионарной катетерной тромболитической терапии у пациентов с ТГВ Н.К. Все изложенное выше заставило нас постараться оценить возможный вклад новой группы препаратов, так называемых новых оральных антикоагулянтов (НОАК), в развитии ранней реканализации тромбированных вен у пациентов, перенесших ТГВ НК.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 42 пациента с острым ТГВ НК, вошедших в основную клиническую группу. Средний возраст пациентов 56±7,3 года. Из них 27 (64,3%) пациентов составили женщины, 15 (35,7%) — мужчины. Средний срок, прошедший с момента появления клинических признаков заболевания (боль в НК и ее отек) до момента госпитализации и начала терапии, составил 5 дней, минимальный срок — 12 ч, максимальный — 11 сут. Уровень тромбоза у всех пациентов включал подвздошно-бедренный сегмент. Пациенты с изолированным тромбозом одной или нескольких вен голени в исследование не включались. Основной сопутствующей патологией явились ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ). В связи с тем, что при сочетании ТГВ и злокачественного новообразования рекомендовано продленное применение препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ), пациентов с паранеопластическим ТГВ в данное исследование не включали. Из исследования также исключены пациенты, которые на момент развития венозного тромбоза принимали варфарин в связи с наличием у них нарушений ритма.
Пациенты клинической группы в качестве стартовой терапии получали препарат из группы НОАК — ривароксабан, представленный на российском рынке под торговым названием Ксарелто. Ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь. В соответствии с инструкцией по применению препарата и Российскими клиническими рекомендациями [1] его применение возможно с первого дня лечения ТГВ. Схема приема препарата была стандартной. Первые 3 нед пациенты принимали препарат в дозе 15 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем их переводили на однократный прием препарата в дозе 20 мг в сутки. У подавляющего большинства пациентов продолжительность приема препарата составила 6 мес.
В контрольную группу вошли 28 больных, сопоставимых по основным демографическим и клиническим параметрам с основной группой. Для этой группы были характерны те же критерии исключения, что и для клинической, пациентам проводили стандартную терапию, включавшую в себя назначение оригинального НМГ в качестве стартового препарата. В дальнейшем осуществлялся переход на препарат антагониста витамина К (АВК) (варфарин). У большинства больных переход на пероральную форму начинался с 4—5 сут с начала лечения. Совместное применение НМГ и варфарина продолжалось до момента получения двух последующих результатов определения международного нормализованного отношения (МНО) выше нижней границы целевого диапазона (2,0). После этого применение препарата из группы НМГ прекращалось. Продолжительность этого периода составила от 5 до 14 сут. Общий срок терапии у подавляющего большинства больных также составил 6 мес.
В связи с тем, что стоимость приема ривароксабана (Ксарелто) значительно превышает стоимость приема варфарина, то при включении пациентов в основную или клиническую группу авторы были вынуждены ориентироваться в том числе и на финансовые возможности пациента, дабы не допустить ситуаций с отказом от продолжения терапии по финансовым соображениям на амбулаторном этапе.
Несмотря на появление рекомендаций о возможности амбулаторного лечения пациентов с ТГВ, в нашем исследовании стартовая терапия проводилась в условиях стационара. Срок лечения пациентов основной группы в стационаре был короче и составил 6,3±1,3 дня. У пациентов контрольной группы, которым требовалось дополнительное время на осуществление перехода с НМГ на АВК, срок госпитализации был больше и составил 14,4±2,7 дня. Все пациенты без исключения получали рекомендации по режиму: сразу после исключения флотации головки тромба по данным УЗАС им предписывался активный образ жизни. Также обязательным компонентом лечения являлась эластическая компрессия конечности. На этапе нестабильного отека мы использовали эластичные бинты. Сразу после стабилизации отека пациентам рекомендовали переход на компрессионный трикотаж 2-го класса.
Срок наблюдения составил 1 год. Пациентов после выписки из стационара осматривали через 1, 3, 6, 12 мес. Степень тяжести ПТБ оценивали по шкале Виляльта [8]. Однако с учетом короткого срока наблюдения делать выводы о тяжести развивающейся ПТБ и сравнивать основную и контрольную группы нам представляется преждевременным. Поэтому на данном этапе мы ограничимся результатами оценки клинической ситуации пациентов, отраженной с помощью опросника, в который входят следующие параметры: отрицательная динамика, отсутствие динамики, хорошая, очень хорошая.
При каждой явке для клинического осмотра пациентам выполняли УЗАС вен НК с оценкой степени реканализации вены. При этом использовалась 4-ступенчатая градация, описанная в 2006 г. Д.А. Чуриковым и А.И. Кириенко [9]. Выделяли слабую, среднюю, хорошую и полную реканализацию.
Статистическая обработка результатов производилась с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» фирмы StatSoft Inc. (США). Для оценки статистической значимости различий использовали непараметрические критерии. Значимый уровень достоверности принимался при p 
Таблица 1. Результаты оценки реканализации тромбированных вен по данным УЗАС на разных сроках наблюдения Примечание. * — достигнута статистическая значимость различий.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, в течение 1-го месяца с начала лечения в обеих группах у ряда пациентов отмечены начальные признаки реканализации. Ни у одного больного из обеих групп не отмечено хорошей или полной реканализации. Различия между группами недостоверны.
Однако уже через три месяца лечения в основной клинической группе отмечалось меньшее количество пациентов с сохраняющейся окклюзией по сравнению с контрольной группой. Относительно степени реканализации вен статистических различий между группами пока не выявлено.
Через 6 мес в клинической группе появился один пациент с полной реканализацией, однако с учетом малого количества наблюдений сравнение с контрольной группой по этому параметру проводить невозможно. На этом сроке наблюдения сохраняется соотношение пациентов с отсутствием окклюзии: 4,8% и 25,9% в клинической и контрольных группах соответственно (p 
Таблица 2. Результаты опроса пациентов по оценке результатов лечения Примечание. * — достигнута статистическая значимость различий.
Количество пациентов, отмечающих хорошие и очень хорошие результаты лечения, в контрольной группе превышает количество таких больных в группе контроля. Через 6 и 12 мес различия между группами по ответам «отсутствие динамики» и «очень хорошая динамика» достоверно различаются.