Реверберация что это в узи
Реверберация что это в узи
Рис 4. Недостаточное количество геля при проведении УЗИ (правая половина снимка).
Рис. 5. Помехи, вызванные дыхательными движениями животного.
Рис. 6. Дистальное затухание. На снимке этот артефакт представлен темной полосой в дистальной части скана. Часто этот артефакт имитирует жидкостные структуры.
Как представлено на фотографиях, помехи ухудшают качество изображения и не редко препятствуют тонкой и детальной визуализации исследуемой структуры. Соответственно помехи при проведении УЗИ следует сводить к минимуму.
Существует два принципиально различных вида артефактов: аппаратурные и артефакты, обусловленные физическими свойствами ультразвукового луча (4).
Рис. 7. Боковые лепестки.
Артефакты, обусловленные физикой ультразвукового луча. Эта группа артефактов может предоставлять ценную диагностическую информацию и оказывать неоценимую помощь в постановке правильного диагноза.
Артефакт истинной эхоакустической тени помогает в следующих случаях:
Опасности, скрытые в неправильной интерпретации этого артефакта:
Второй разновидностью этого артефакта является артефакт «режущих теней» (5). Природа этого явления иная. При отражении звуковых волн от плотных изогнутых поверхностей, ультразвуковые лучи пересекаются и частично гасят друг друга. Таким образом, причиной появления артефакта «режущих теней» являются такие физические явления, как интерференция и рефракция. Особенностью режущих теней является тот факт, что они расположены по касательной к кривой поверхности, в отличие от истинных теней, расположенных строго под объектом.
Знание этого артефакта поможет избежать ложного заключения об очаге минерализации или склеротизации.
Рис. 8. На снимке представлен гиперэхогенный объект в полости мочевого пузыря, испускающий эхоакустическую тень. На основании этого артефакта мы можем предположить, что этот объект является конкрементом.
Рис. 9. На снимке представлен похожий по величине и эхогенности объект в полости мочевого пузыря, не испускающий эхоакустической тени. На основании этого признака мы можем предположить, что изучаемый объект является новообразованием.
Рис. 9. Истинные эхоакустические тени, возникающие позади конкрементов в мочевом пузыре.
Рис. 11. Истинные тени, испускаемые скелетными структурами плода шелти на 36 день беременности. Первичными очагами минерализации являются череп и таз плода. На этом снимке мы видим две тени, испускаемые этими структурами.
Рис. 12. Истинные эхоакустические тени, испускаемые уплотненными стенками сосудов при гепатозе (фиброзе).
Рис. 13. Истинная тень, испускаемая каловыми массами в кишечнике. В данном случае имитирует асцит.
Рис. 14. УЗИ предыдущего животного. Изменение угла наклона датчика помогает избежать ошибки.
Рис. 14. Режущие тени от кривизны капсулы почки.
Рис. 16. На этой фотографии представлено два вида теней. Тень от лоханки является истинной тенью. Тень от кривизны капсулы поверхности является режущей.
Рис. 17. На этом рисунке изображено три объекта. Объект А испускает истинную эхоакустическую тень, расположенную под объектом. Объект Б тень не испускает. Тени, исходящие от объекта В, являются режущими и направлены по касательной к его поверхности.
2. Эхоакустическое псевдоусиление. Этот артефакт возникает позади структур, слабо поглощающих ультразвук, т. е. позади содержащих жидкость объектов (мочевой пузырь, желчный пузырь, кисты и пр.). В некотором смысле он противоположен артефакту теней (1, 4, 5). Знание этого феномена помогает в подтверждении жидкостной природы сканируемого объекта. Классическим примером является нормальное эхоакустическое псевдоусиление, появляющееся в паренхиме печени позади желчного пузыря. Эхоакустическое псевдоусиление имеет решающее значение при дифференциальной диагностике кист от новообразований с низкой эхогенностью.
Рис. 18. Артефакт периферического эхоакустического усиления. Звуковая волна слева практически не ослабляется, проходя через наполненный жидкостью пузырь, поэтому область позади него остается яркой. Звуковая волна справа, проходящая через паренхиму, ослабляется и затухает.
Рис. 19. Артефакт периферического усиления, возникший позади желчного пузыря.
Обнаружение же газа там, где его в норме не должно быть, является ультразвуковым маркером серьезной патологии. Особенное значение имеет обнаружение этого ар тефакта для диагностики таких острых состояний, как пневмоперитонеум и эмфизематозные изменения органов.
Эмфизематозные изменения тканей имеют место при инфицировании их анаэробной микрофлорой, продуцирующей газ. Как правило, эти состояния протекают очень остро, и их своевременная идентификация во многом определяет успех лечения. Вот примеры таких состояний:
При пневмоперитонеуме артефакт реверберации проявляется как ярк ие лучи, идущие из-под диафрагмы при трансабдоминальном сканировании в дорсальном лежачем положении животного. Причиной пневмоперитонеума (3, 5) могут быть:
Необходимо помнить о том, что артефакт реверберации говорит только о наличии пневмоперитонеума, а не о его источнике.
Рис. 21. Артефакт реверберации от газа в желудке.
Рис. 23. Артефакт «зеркального отражения». Сплошной линией представлен луч, отраженный от желчного пузыря и создающий на экране истинное изображение. Пунктиром показан луч, отраженный от диафрагмы в желчный пузырь и тем же путем вернувшийся обратно. Этот луч формирует на экране изображение ложного желчного пузыря.
Рис. 24. Артефакт зеркального отражения желчного пузыря от диафрагмы. Этот артефакт в норме встречается практически у всех пациентов.
Рис. 25. Артефакт зеркального отражения воспаленного желчного пузыря от диафрагмы.
Рис. 26. Артефакт зеркального отражения мочевого пузыря от брюшины при перитоните.
Рис. 27. Рефракция в этом случае имитирует прерывание целостности диафрагмы.
Рис. 28. Артефакт псевдослизи в мочевом пузыре. Диагноз поставлен ошибочно. Гипоэхогенная полоса, окаймляющая дорсальную стенку мочевого пузыря, имеет вогнутую поверхность и является артефактом псевдослизи. Широкая эхоакустическая тень под мочевым пузырем в центральной части снимка исходит от кишечника, расположенного ниже мочевого пузыря, а не от «осадка» в мочевом пузыре.
Рис. 29. Спектл-шум, имитирующий мелкодисперсную взвесь в мочевом пузыре.
7. Спектл-шум. Этот специфический артефакт, обусловленный высокочастотным характером ультразвуковых сигналов (4), наблюдается на каждом акустическом изображении. Излучаемый датчиком сигнал распространяется вглубь и сохраняет постоянные фазовые соотношения в каждый момент времени в отдельных точках сечения. Это свойство постоянства фаз называется пространственной когерентностью ультразвукового луча. При покачивании или перемещении датчика появляется характерная картинка переливающихся пятен, мешающая адекватной интерпретации изображения. Спектл-шум может имитировать осадок в жидкостных структурах.
Таким образом, наиболее информативными артефактами являются те из них, которые обусловлены физикой ультразвукового луча. Наибольшую диагностическую ценность представляют артефакт истинной эхоакустической тени, артефакт зеркального отражения, артефакт эхоакустического псевдоусиления и артефакт реверберации. Знание этих артефактов поможет врачу поставить правильный диагноз и оказать своевременную и адекватную помощь пациенту.
Список использованной литературы
Ультразвуковые исследования: разновидности артефактов
Ошибки и трудности при эхографии в основном обусловлены следующими факторами:
Основные разновидности артефактов
Акустическая тень
Граница разделения тканей хорошо отражает ультразвук, в результате, прохождение луча может полностью прерываться, и дистальнее образуется тень.
Для затухания ультразвукового луча размер отражающей поверхности должен быть равным ширине ультразвукового луча или больше. Если объект меньше ширины ультразвукового луча, то волны огибают его, и на экране проецируются ткани, находящиеся дистальнее.
Акустическая тень, формируется не только от конкрементов, костной ткани и пузырьков воздуха, но и от плотных, чаще всего соединительнотканных, образований. Важно отметить, что отсутствие акустической тени не исключает диагноза мелкого конкремента, где конкременты могут выглядеть как очаги повышенной эхогенности.
В зоне фокусировки ультразвуковой луч имеет наименьшую ширину. При исследовании важно, чтобы интересующий объект находился в этой зоне. Это увеличивает шансы увидеть тень дистальнее мелких конкрементов и гарантирует, что область исследуется с маиболее возможной разрешающей способностью сканера.
Артефакт широкого луча или краевые эффекты
При линейном сканировании возникают краевые эффекты, вызванные попаданием в срез и отображением на экран исследуемого объекта (например, желчного пузыря, кисты) и рядом расположенных органов или образований (например, кишечника). В этом случае в полостных образованиях визуализуется плотный «осадок», ложные перегородки, появляется двойной контур.
Этот недостаток совершенных ультразвуковых датчиков обусловлен их техническим устройством и, прежде всего, величиной пьезоэлектрического кристалла. Луч ультразвука имеет определенную ширину, и при формировании изображения предполагается, что он абсолютно плоский. Это может вызвать искажения, когда исследуемый объект и окружающие ткани одновременно находятся внутри ультразвукового луча.
Чтобы уменьшить вероятность ошибок, исследование должно проводиться не менее чем в двух проекциях, оптимально под углом в 90°; а также можно менять положение пациента, при этом происходит смена позиции внутренних органов относительно друг друта.
Этот прием может оказаться очень ценным, если возникает подозрение на артефакт широкого луча.
Подобно артефакту широкого луча, изогнутые контуры смежных органов могут также вызывать ложные тканевые проявления. Так наполненная толстая кишка может оттеснять мочевой пузырь, вызывая изменения его контуров. Чтобы исключить ошибки такого рода, все области должны быть исследованы в нескольких плоскостях, и пациент должен находиться в разных позициях.
Артефакт «хвост кометы»
При прохождении ультразвуковых волн через образования с сильно отражающими криволинейными поверхностями наблюдается феномен «хвоста кометы», имеющий определенное клиническое и диагностическое значение. Он проявляется в виде эхопозитивной линейной или конусообразной полосы и ориентирован по ходу ультразвукового луча.
Скоростной артефакт
При обработке изображения считается, что скорость звука внутри тканей постоянна и равна 1540 м/с. Это допущение необходимо для того, чтобы по времени возвращения эхосигнала к преобразователю вычислять расстояние до объекта.
Различная скорость распространения ультразвуковых волн в жидкостях и плотных тканях приводит к формированию искаженного изображения объектов или места их расположения до 5% и более.
Зеркальное отражение
Многократное отражение ультразвуковых волн при прохождении через объекты с плотными поверхностями (диафрагма, капсула печени, стенки сосудов) приводит к формированию ложных «структур» или «образований», расположенных дистальнее или проксимальное объекта исследования. Для мягких тканей акустический импеданс в большей мере зависит от количества коллагена и соединительной ткани.
В результате возникает ложное зеркальное отображение объекта дорсальнее истинного или ложные конкременты, например, в печени и селезенке.
Как правило, множественные отражения возникают при сканировании через среды с незначительным поглощением энергии ультразвуковых волн (асцит, наполненный мочевой пузырь, печень), позади которых расположены плотные линейные или изогнутые поверхности; а также при исследовании органов, расположенных на большой глубине (при асцитах).
Артефакт боковых лепестков
Внешнее электромагнитное воздействие
Артефакты, вызванные внешним источником электромагнитных волн состоят из расходящихся линий и эхогенных полос, которые обычно располагаются по оси луча ультразвука.
Артефакты в виде нечетко изображения контуров органов и их размеров, неравномерность эхоструктуры возникают при сканировании труднодоступных участков тела, у пациентов с избыточной массой, при повышенном газообразовании. В этих случаях целесообразна замена линейных датчиков на секторные, которые обладают большей пространственной разрешающей способностью за счет минимальной контактной поверхности и наличия секторного пучка ультразвуковых волн. При изучении контуров различных органов или образований необходимо выбрать правильное фокусное расстояние и провести полипроекционное исследование.
Артефакт эхогенности зоны фокусирования
Исходя из того, что луч ультразвука самый узкий в фокальной зоне, относительная интенсивность звука на единицу площади у него больше, чем в другом месте. Сигналы, идущие из этой области, имеют большую интенсивность, чем от аналогичных тканевых поверхностей в другом месте ультразвукового луча.
Акустическое усиление
Поверхность сканера, кожа, гели образуют акустические границы из датчика в тело, и отраженный сигнал могут многократно отражаться этими границами. Эти отражающиеся звуковые волны действуют как новые импульсы ультразвука. Если эти сигналы достаточно мощны для обнаружения сканером, то наблюдается эффект ревербации. Он проявляется в виде повторяющихся ярких полос обычно в ближнем поле экрана под углом 90° к оси луча. Ревербация может наблюдаться дистальнее поверхности с сильной отражающей способностью, например, позади задней стенки пузыря, заполненного жидкостью.
Для того, чтобы гарантировать возможную точность исследования, необходимо знать об управлении сканером и его датчиками, обращать внимание на усиление и обработку изображения, соблюдать методику обследования, помнить о возможных физических артефактах и диагностических ловушках. И, наконец, прежде чем уверять других в найденных патологических изменениях, врач по ультразвуковой диагностике должен вначале убедить в этом самого себя.
Ветеринарные УЗИ-сканеры с минимальным количеством артефактов
Многие современные сканеры используют программные технологии для снижения и минимизации артефактов. Например, ультразвуковые диагностические системы Mindray
Реверберация что это в узи
Ультразвуковые артефакты
Впрочем, артефакты, рассмотренные в настоящей главе, появляются в результате физического контакта ультразвукового луча и среды и не имеют отношения к плохой технике сканирования.
Акустическое затенение
Акустическое затенение возникает в структурах, отражающих и/или поглощающих почти 100% ультразвукового луча (газы или костная ткань) (рис. 2.1). В результате ультразвук не в состоянии проникнуть глубже
Рис. 2.1. Акустическое затенение. Структуры с высокой степенью затухания (полные отражатели: SR) провоцируют полное отражение и/или поглощение энергии звука. Следовательно, отражательная граница раздела данных структур обладает повышенной эхогенностью (белая), в то время как область, отдаленная от подобных структур,является эхоотрицательной (акустическое затенение: AS).
поверхности. На изображении это проявляется таким образом, что у поверхности появляется светлая линия, а в глубь поверхности распространяется абсолютно темное пятно. Данное явление известно как акустическое затенение. Ранее были описаны как четкие, так и размытые акустические тени. Мочевые камни (рис. 7.13, с. 119), желчные камни, инородные тела (рис. 4.6, с. 43, отдаленные от швов) или барий, находящиеся внутри кишечника, демонстрируют схожие акустические свойства, что и костная ткань.
Они практически полностью отражают и поглощают звук и на изображении выглядят как темное пятно. Это явление называется четкая тень. Четкую тень могут давать газы. В то же время они могут провоцировать многократные проявления отражения и реверберации, тем самым создавая размытую тень. Таким образом, тень определяется не только объектом. Она также зависит от размера, строения и поверхности структуры наряду с ее расположением относительно зоны действия датчика.
Краевое затенение.
Горизонтальные края кисты (С) выступают в роли лупы, которая преломляет ультразвуковой луч либо по горизонтали, либо от центра. В результате по бокам зоны акустического усиления (АЕ) возникает эхонегативная область (краевое затенение: ES).
Акустическое усиление
При прохождении сквозь ткань ультразвук теряет энергию. В случае со структурой со слабой аттенуацией, ультразвук теряет меньше энергии, чем когда он проходит сквозь другие ткани. В результате увеличивается интенсивность отраженных от дальних структур сигналов, а на экране это визуализируется как светлая область (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Акустическое усиление. Область, находящаяся далеко от структур со слабой аттенуацией (LA), изображена как усиленная эхоструктура.
Акустическое сопротивление в основном проявляется на расстоянии от заполненных жидкостью структур, таких как желчный и мочевой пузырь или любая имеющая к ним отношение структура, и помогает отличать гипоэхогенные структуры от жидкостных структур. Впрочем, некоторые плотные гипоэхогенные структуры также способны демонстрировать свойство акустического усиления.
Реверберация
Появление артефакта в результате реверберации включает в себя отражение ультразвукового луча в прямом и обратном направлении между датчиком и чрезвычайно отражающей поверхностью (рис. 2.4).
Обычно это проявляется на границе между датчиком и поверхностью тела (внешняя реверберация), но может также возникать по ходу распространения ультразвукового луча на границе с любой сильно отражающей поверхностью, такой как тонкая кишка, или между поверхностью тела и легкими (внутренняя реверберация).
Рис. 2.4. Реверберация. Отражение ультразвукового луча от двух отражательных структур (а, б) в направлении вперед и назад с возникновением многократного отражения одного импульса (1—4). Поскольку отраженные сигналы медленнее возвращаются к датчику, на рисунке они изображены в виде прямых, находящихся на расстоянии от датчика
Используя УЗИ грудной клетки, мы видим, что ультразвуковой луч проходит сквозь грудную стенку, проникает в ее ткани и затем, отражаясь от воздуха в легких, возвращается к датчику. Датчик записывает отраженный сигнал, а на изображении появляется эхоположительная линия. Затем отраженный сигнал вновь возвращается к датчику, отразившись от воздуха в легких. Таким образом, сигнал дважды проходит расстояние и дважды отражается, а ультразвуковой прибор фиксирует этот процесс как усиление первого сигнала. В результате постоянно повторяющегося процесса на изображении становятся видны концентрические линии, а получение информации об областях под исследуемой поверхностью становится не возможным.
Именно поэтому ультразвук имеет ограниченное применение при изучении легочных заболеваний, а акустические окна также очень важны в ультразвуковой кардиографии.
Зеркальный артефакт
Построение изображения происходит за единицу времени, в течение которой отраженный ультразвуковой луч возвращается к датчику, после чего он посылается заново к тканям. При этом ультразвуковой луч должен двигаться строго по прямой линии от и до отражательной поверхности (рис. 2.5).
Артефакт «боковой лепесток»
Ультразвуковой луч состоит из основного лепестка и более слабых вторичных, или боковых, лепестков. Обычно изображение строится за счет отражения от объектов, встречающихся на траектории первичного луча. Однако полные отражатели, встречающиеся на пути бокового лепестка, также могут возвращать сигналы к датчику. Обратный сигнал при отражении переместится на траекторию движения основного лепестка. Данный вид артефакта образуется в случае с изогнутыми поверхностями и при наличии таких полных отражателей, как воздух (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Артефакт «боковой лепесток». Полные отражатели (SR), в случае с второстепенными лучами за пределами основного ультразвукового луча, могут порождать сигналы, которые смещаются по траектории движения соответствующих основных лепестков (ML).
Литература
Barthez, P. Y., Leveille, R. & Scrivani, P. V. (1997) Side Lobes and Gating Lobe Artefacts in Ultrasound Imaging. In: Veterinary Radiology and Ultrasound, 38,387-393.
Curry III, T. S., Dowdey, J. E. & Murry Jr, R. С (1990) Ultrasound. In: Christensens’s Physics of Diagnostic Radiology, 4th edn, pp. 323-371. Leo & Febiger, Philadelphia.
Kirberger, R. М. (1995) Imaging Artefacts in Diagnostic Ultrasound, 36, 297-306.
Nyland, T. G. & Mattoon, J. S. (2002) Artefacts. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd edn, pp. 19-29. W. B. Saunders Co., Philadelphia.
УЗИ узлов щитовидной железы. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей
Лекция для врачей «УЗИ узлов щитовидной железы» Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Лекция «УЗИ узлов щитовидной железы»
Дополнительный материал
Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования. Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.
Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез
Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:
• симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;
• увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;
• болевые ощущения в проекции ЩЖ;
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;
• осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;
• использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);
• контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.
Задачи УЗИ щитовидной железы:
• уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);
• оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);
• оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
• наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,
• и визуальный контроль за расположением иглы;
Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.
Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).
Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.
Топография щитовидной железы
Послойная топография ЩЖ. Кпереди от перешейка ЩЖ располагаются мышцы, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и очень тонкая кожа. К боковой поверхности каждой доли прилежат два крупных сосуда: на поперечном срезе они выглядят как круглая общая сонная артерия и расположенная латеральнее овальная внутренняя яремная вена более крупного диаметра.
Между левой долей ЩЖ и трахеей часто лоцируется пищевод в поперечном сечении в виде округлого образования, которое можно ошибочно принять за узел (редко девиация пищевода возможна вправо, тогда его изображение определяется между правой долей ЩЖ и трахеей).
Аномалии развития щитовидной железы.
• Эктопия (аберрантная или добавочная ЩЖ) возникает в результате нарушения эмбриогенеза. Обычная по структуре железистая ткань может располагаться в различных отделах шеи (от корня языка до дуги аорты по ходу щитоязычного протока), а также в других органах. Может существовать одновременно с неизмененной ЩЖ. УЗИ мало информативно для поиска аберрантной ЩЖ.
• Незаращение щитоязычного протока приводит к развитию срединных кист (определяется четко как кистозная полость, однако связь со щитовидной железой выявляется крайне редко).
Методика проведения УЗИ щитовидной железы
Первоначально следует выполнить поперечное сканирование ЩЖ.
Поперечное сканирование ЩЖ. Для этого выполняют осмотр передних отделов шеи по средней линии от подъязычной области до яремной вырезки.
Первыми на экране появляются верхние полюса долей, затем срез проходит через перешеек вместе с боковыми долями и далее достигает нижних полюсов долей. Ориентирами ЩЖ на поперечных срезах являются крупные сосуды шеи (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Необходимо вывести каждый отдел ЩЖ в его максимальном изображении. Не всегда это удается сделать на одном срезе. В этом случае работают отдельно с каждым фрагментом ЩЖ в отдельности, соблюдая строго поперечное сечение. Выполнив соответствующие измерения следует перейти к сканированию в продольном сечении каждой доли в отдельности. Для этого изображение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана.
При исследовании доли ЩЖ в продольном сечении необходимо провести оценку ее подвижности при глотании, когда в норме на экране определяется свободное скольжение изображения доли железы относительно окружающих тканей.
При аномалии развития (дистопии) ЩЖ может располагаться низко и нижние полюса будут уходить за грудину (загрудинное расположение частичное или полное). При УЗИ эти части ЩЖ отлоцировать затруднительно. В ряде случаев может помочь исследование, проведенное из яремного, надключичного и парастернального доступов в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования векторным или секторными датчиками. В ультразвуковом заключении обязательно следует указывать информацию о загрудинном расположении ЩЖ (частичном или полном), т.к. возможно получение неполной информации как о размерах, так и о структуре органа и потребуется применение дополнительных инструментальных исследований.
Топометрия щитовидной железы
При оценке состояния ЩЖ важным параметром является ее размер. Для этого следует измерить линейные размеры обеих долей и перешейка, на основании чего рассчитать объемы каждой долей и всей ЩЖ.
На поперечном сечении следует вывести максимальное сечение долей и провести последовательное измерение латерально-медиального размера или ширины и передне-заднего размера или толщины каждой из них (Приложение 2):
• толщина (А) доли измеряется по линии, соединяющей переднюю и заднюю поверхности доли. Четко этот размер можно определить только при хорошо выраженном переходе доли в перешеек. В сомнительных случаях толщина оценивается на продольном сечении;
• ширина (В) долей измеряется между наиболее удаленными частями от латеральной точки доли над сосудистым пучком до трахеи.
На продольном сечении проводится оценка вертикального размера (длина):
— длина (С) между максимально удаленными полюсами доли. Возможно перепроверить измерение переднезаднего размера доли в месте ее максимальной толщины.
На основании линейных размеров необходимо высчитать объем щитовидной железы, складывающийся из суммы объемов каждой доли:
V щж = V правой доли + V левой доли
Объем перешейка, составляющий около 5% объема неизмененной ЩЖ, в расчет формулы не принимается.
Объем каждой доли рассчитывают по формуле эллипсоида:
V доли ЩЖ = (0,479) * А * В * С,
Объем щитовидной железы, превышающий 18 мл у женщин (> 20 мл у беременных) и 25 мл у мужчин указывает на наличие у пациента «зобной трансформации» ЩЖ. На гипоплазию ЩЖ у женщин указывает объем ЩЖ 
Рисунок 6 – Кистозно-расширенный фолликул (макрофолликул) обозначен стрелкой
Рисунок 7 – Диффузные изменения ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)
При выявлении очаговой патологии необходимо четко указать ее локализацию, пространственную ориентацию, границы, контуры, эхогенность, структуру. В щитовидной железе могут быть выявлены как доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы, др.), так и злокачественные новообразования (рак, вторичные метастазы). Их примеры представлены в (рис. 8, 9).
Рисунок 9 – Рак щитовидной железы (обозначен стрелками)
Ультразвуковая допплерография сосудов щитовидной железы
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является обязательной методикой, дополняющей УЗИ в В-режиме и проводится после завершения УЗИ ЩЖ в В-режиме. При этом оценивают состояние сосудистого рисунка ткани ЩЖ, его симметричность и изменения в области выявленной патологии. Сосудистый рисунок ЩЖ складывается из единичных срезов кровеносных сосудов, расположенных по периферии и в центре каждой доли (рис. 10). Проводится оценка интенсивности сосудистого рисунка: обычный (не изменен), умеренно усилен, значительно усилен. Сосудистый рисунок может быть изменен равномерно или неравномерно, диффузно или локально, что следует отразить в описательной картине УЗИ.
Рисунок 10. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок щитовидной железы
А – Поперечное сечение правой доли:
2. Общая сонная артерия
3. Внутренняя яремная вена
4. Нижняя щитовидная артерия
Б – Сосудистый рисунок ткани ЩЖ (срезы собственных сосудов ЩЖ)
Значительное усиление сосудистого рисунка может косвенно указывать на повышение уровня гормонов ЩЖ (гипертиреоз). Однако следует помнить, что качество цветовой картинки зависит от разрешающей способности прибора. Поэтому сравнительные характеристики сосудистого рисунка можно проводить только на том же самом аппарате.
Спектральное допплеровское исследование кровотока в сосудах ЩЖ является дополнительным методом и проводится только по показаниям. Исследование кровотока проводят в верхних, нижних, а также в собственных артериях ЩЖ. Для поиска и выведения сосудов используют поперечное и продольное сканирование (такое же, как и при исследовании долей). Необходимо контролировать угол падения УЗ-луча для получения корректных показателей скорости кровотока (не более 60°). Однако в связи с небольшим диаметром собственных сосудов часто необходимый угол вывести не удается. В этом случае более корректна оценка кровотока по уголнезависимым параметрам (индексам).
В собственных артериях ЩЖ регистрируется паренхиматозный тип кровотока. В норме скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы достоверно не отличаются от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях и составляет около 0,18-0,20 м/с.
Методика УЗИ паращитовидных желез
Паращитовидные железы (ПЩЖ) расположены стандартно по заднемедиальной поверхности каждой доли ЩЖ и в норме визуализируются редко. Добавочные доли ЩЖ или ее дольчатость можно ошибочно принять за ПЩЖ (рис. 11). Однако при выполнении УЗИ ЩЖ всегда следует обращать внимание на задние поверхности обеих боковых долей ЩЖ. При выявлении гипоэхогенных образований в проекции ПЩЖ дифференциальный диагноз следует проводить с гиперплазией или наличием новообразования в ПЩЖ (рис. 12), лимфаденопатией или добавочной долькой ЩЖ. Следует помнить, что при аномалии развития ПЩЖ могут располагаться по любой поверхности ЩЖ и даже могут быть «замурованы» в ее ткань, что ошибочно принимается за узел ЩЖ.
Рисунок 11 – Дольчатость заднего края доли ЩЖ
А – Симуляция узлообразования по заднему краю доли ЩЖ: гипоэхогенное образование (обозначено стрелкой)
Рисунок 12 – Паращитовидные железы
А – Аденома ПЩЖ, расположенная по заднему краю ЩЖ (обозначено стрелкой)
Б – Гиперплазированные ПЩЖ:
1 – расположена по заднему краю доли ЩЖ
2 – «замурована» в ткань ЩЖ
Оценка зон регионарного лимфоттока
Завершается УЗИ щитовидной железы изучением зон регионарного лимфооттока, т.е. лимфатических узлов, расположенных по передней и боковой поверхностям шеи вдоль крупных сосудов и кивательных мышц.
Датчик располагается в надключичной области, перпендикулярно сосудистому пучку шеи, и перемещается качательными движениями верх до мочки уха. Далее датчик разворачивают на 90°, устанавливают его вдоль сосудистого пучка шеи. Затем, постоянно меняя угол наклона, осматривают окружающую клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи от околоушной и подчелюстной до надключичной областей. Дополнительно осматриваются зоны расположения подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных в яремной ямке.
В норме лимфатические узлы шеи не должны визуализироваться. Однако часто в верхней трети шеи можно достаточно часто лоцировать лимфоузлы обычных размеров, овальной формы, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, с тонкой гиперэхогенной капсулой. Толщина тонкой периферической гипоэхогенной части к центральному гиперэхогенному синусу соотносится примерно как 1:2.
При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать артериальный и венозный сосуды в области ворот лимфоузла. Данная картина лимфоузлов, наиболее вероятно, связано с наличием хронических воспалительных процессов в носоглотке или полости рта (рис. 13). У детей такая лимфаденопатия может сопровождать состояния при снижении иммунитета. В случае выявления лимфоузлов следует описать их локализацию, размер, структуру и васкуляризацию.
Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией
Стандартное описание и заключение УЗИ щитовидной железы в норме
Щитовидная железа расположена обычно, подвижность железы при глотании сохранена (не нарушена).
Форма железы правильная, симметричная.
Контуры четкие, ровные.
Размеры не увеличены (указать три размера каждой доли и толщину перешейка в см/мм, общий объем всей ЩЖ в мл).
Ткань однородная (мелкозернистая).
Эхогенность не изменена (обычная).
Узлы не определяются (обязательная фраза, должна присутствовать в каждом описании УЗИ ЩЖ).
При ЦДК сосудистый рисунок ткани железы обычный (не усилен). Регионарные лимфоузлы не визуализируются.
1. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы в настоящее время не выявлено.
2. Ультразвуковое заключение. УЗ-признаки неизмененной щитовидной железы.
При необходимости оценки состояния паращитовидных желез составляется расширенный протокол УЗИ, где добавляется фраза: «В проекции паращитовидных желез дополнительные образования не выявлены».
3. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы не выявлено. Данных за увеличение паращитовидных желез в настоящее время нет.
Протокол расширенного описания УЗИ ЩЖ и ПЩЖ представлен в Приложении 8.
Заключение
Современные подходы к мультипараметрическим оценкам состояния органов и систем в инструментальной диагностике требуют при выполнении стандартного УЗИ обязательного сочетания двух методов исследования: В-режима и режима ЦДК/ЭДК, что значительно расширяет возможности базового сканирования в оттенках серой шкалы. Введение единых нормативов, протоколов и алгоритмов УЗИ щитовидной железы направлено на стандартизацию ультразвукового обследования, универсализацию трактовки результатов как у взрослых, так и у детей, тем самым повышая качество ультразвуковой диагностики.
Приложение
Изображения щитовидной железы
4.Доля щитовидной железы
Измерение размеров щитовидной железы
Рисунок 5 – Измерение размеров ЩЖ на поперечном срезе
Таблица 1.
Суммарный тиреоидный объем у детей раннего возраста с весом до 5 кг