санационная релапаротомия что это

Санационная релапаротомия что это

Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вторичной ревизии брюшной полости. Два послеоперационных осложнения настоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом — генерализованным или локальным (т.е. абсцессом). «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше или позднее.

Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько.

• Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы перитонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидаемой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота.

• Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии.

• Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после операции.

• Генерализованный перитонит. Клинические проявления со стороны живота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина). Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища, глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки.

• Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пневмония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями. Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно, во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого вами пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, дополнительной КТ.

• Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии. Врачи БИН обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние брюшной полости. Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов, КТ в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо этого, транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура. Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха, и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов

Источник

Санационная релапаротомия что это

Негативная лапаротомия лучше, чем позитивная аутопсия, но тем не менее она не является благоприятным вмешательством

Помните статью, где мы обсуждали принципы лечения внутрибрюшинной инфекции? Мы говорили тогда, что у ряда больных, чтобы улучшить исходы заболевания, приходится прибегать к повторному контролю за источником инфекции и за повреждениями органов и тканей: определенная группа пациентов при этом нуждается в релапаротомии.

В этой статье мы хотели бы обсудить вопросы релапаротомии более детально. Поскольку оставление живота открытым или выполнение лапаростомии являются своеобразной альтернативой релапаротомии, они также обсуждаются в этой главе. Но прежде всего мы хотели бы напомнить вам некоторые определения.

Вынужденная или спланированная релапаротомия

Существует 2 типа релапаротомии.

• Вынужденная релапаротомия, когда после выполненной первичной лапаротомии очевидные внутрибрюшные осложнения вынуждают хирурга к повторной операции.

• Спланированная (или планово-этапная) релапаротомия, когда уже при первичной лапаротомии хирург решает оперировать больного повторно через 1—3 дня независимо от течения ближайшего послеоперационного периода.

Выбор типа повторного вмешательства после первичной лапаротомии зависит от конкретных клинических обстоятельств.

Спланированная (планово-этапная) релапаротомия

Решение о повторном открытии живота через 24—72 ч принимается во время первичной лапаротомии и является частью лечебного плана. В историческом аспекте эти вопросы стали возникать при вмешательствах по поводу острой мезентериальной ишемии, когда требовалась облигатная повторная ревизия брюшной полости. Резецируя ишемизированную кишку и накладывая анастомоз в условиях сомнительного кровоснабжения, хирург вынужден был повторно оценивать жизнеспособность кишки и состоятельность анастомоза через 1—2 сут после операции. В условиях же внутрибрюшной инфекции оправданием ревизионной релапаротомии служит намерение предотвратить повторное формирование гнойных скоплений в животе, поддерживающих SIRS и полиорганную недостаточность.

Таким образом, показания к спланированной релапаротомии следующие:

• Тяжелый разлитой перитонит. Например, массивный или длительно текущий каловый перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза («послеоперационный перитонит»). Показания к повторной операции основываются на эмпирическом предположении о том, что в этом случае операция оказалась дефектной с самого начала и вновь формирующееся скопление гноя является главной причиной полиорганной недостаточности.

• Вне зависимости от принадлежности первоначального источника инфекции не было возможности надежно контролировать его во время первой операции. Примером может служить забрюшинная флегмона, развивающаяся вследствие инфицированного панкреонекроза. В этом случае часто возникает так называемое гнойно-некротическое болото, которое требует повторных очисток и дренирования.

Источник

Санационная релапаротомия что это

В связи с расширением показаний к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и их объема, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, увеличилось число послеоперационных осложнений, требующих ранней (в первые 3 нед послеоперационного периода) релапаротомии. Частота их, согласно литературным данным, составляет от 0,5 до 7% [2, 5, 8, 10, 12].

Этим объясняется непроходящий интерес хирургов к теме интраабдоминальных осложнений, идет поиск новых методов диагностики и лечения, совершенствуются уже известные, успешно внедряются малоинвазивные технологии [3, 11].

Целью работы является анализ структуры ранних послеоперационных осложнений, причин их развития и методов лечения за последние 5 лет по сравнению с данными 30-летней давности (1970-1980 гг.).

Материал и методы

За последние 5 лет (2005-2009 гг.) в клинике произведено 5286 лапаротомий по поводу различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Ранняя релапаротомия (в первые 3 нед послеоперационного периода) выполнена 82 (1,55%) больным, которым сделано в общей сложности 95 повторных вмешательств.

Результаты и обсуждение

Под контролем иммунологических исследований широко применяли иммуностимулирующую терапию (переливание свежезамороженной плазмы, ронколейкин, продигиозан). Наиболее информативным тестом в иммунологических исследованиях являлась фагоцитарная реакция нейтрофилов периферической крови, которая не только характеризовала состояние фагоцитоза у больных, но и была прогностическим критерием в оценке исходов повторных вмешательств.

По поводу абсцессов брюшной полости релапаротомия произведена 8 из 15 больных с этим осложнением, что значительно меньше, чем 30 лет назад, так как широкое применение лучевой диагностики и пункционных технологий сократило число повторных операций. К релапаротомии прибегали при наличии множественных гнойников, глубоком их расположении, когда они были недоступны для пункции либо нельзя было исключить какое-то другое осложнение. При абсцессах малого таза, гнойниках, прилежащих к передней брюшной стенке, поддиафрагмальных и подпеченочных гнойниках, доступных для пункций, применяли малоинвазивные методики (пункции, дренирование под контролем УЗИ). Диагностика абсцессов брюшной полости обычно не представляла сложности. Гипертермия, признаки интоксикации, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево позволяли заподозрить осложнение, а УЗИ подтверждало диагноз. Летальных исходов в этой группе больных не было.

После релапаротомии по поводу послеоперационного кровотечения умерли 6 больных, но непосредственной причиной смерти это осложнение стало у 3 человек. В остальных 3 наблюдениях массивная кровопотеря способствовала развитию недостаточности швов анастомоза и перитонита, который не удалось купировать.

В последние годы не отмечалось релапаротомий в связи с развитием послеоперационного панкреатита. Объяснений этому несколько. Ранее это осложнение наблюдалось в основном после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, вмешательств на желчных протоках и поджелудочной железе. Количество резекций желудка в настоящее время резко снизилось, а четко выверенная хирургическая тактика при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, профилактическое применение современных антиферментных препаратов (соматостатина, октреотида), даларгина позволяют предупредить развитие послеоперационного панкреатита либо купировать его без оперативного пособия.

Механическая желтуха, обусловленная повреждением внепеченочных желчных протоков при экстренной лапароскопической холецистэктомии (иссечение участка общего желчного протока с клипированием проксимального отдела), стала причиной релапаротомии в одном наблюдении. Гепатикоэнтеростомия с выключением по Ру петли тощей кишки, произведенная через 2 сут после первой операции, способствовала выздоровлению больного.

В качестве положительного момента также следует отметить, что в результате применения новых эффективных методов исследования, прежде всего лапароскопии, исчезла необходимость в диагностических («напрасных») релапаротомиях при подозрении на внутрибрюшные осложнения, которые 30 лет назад составляли 2,7% всех повторных вмешательств.

Из 82 повторно оперированных умерли 25 (30,5%), 30 лет назад летальность после релапаротомии составляла 38,0%. У 21 больного причиной смерти послужил перитонит.

Некоторые осложнения, развивающиеся после лапароскопических вмешательств (гематомы, желчные затеки), мы успешно ликвидировали с помощью релапароскопии через старые троакарные проколы (11 наблюдений), что, несомненно, менее травматично для больного и позволяет снизить количество релапаротомий. То же самое можно сказать о чрескожных, контролируемых УЗИ пункциях ограниченных жидкостных скоплений.

Таким образом, профилактика послеоперационных интраабдоминальных осложнений заключается прежде всего в своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении острых заболеваний органов брюшной полости и травм, так как они развиваются преимущественно после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита.

Источник

Повышение эффективности релапаротомий в лечении больных перитонитом

Опубликовано в журнале:
«Хирургия» №11, 2015.

Д.м.н., проф. А.П. Власов*, к.м.н. Е.К. Салахов, д.м.н., проф. О.Ю. Рубцов
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск

Ключевые слова: релапаротомия, перитонит, санация брюшной полости, энтеральный лаваж, мексидол.

Increase of relaparotomy efficacy in peritonitis manapement

A.P. Vlasov, E.K. Salakhov, O.YU. Rubtsov
N.P. Ogarev Mordovia State University

Keywords: relaparotomy, peritonitis, abdominal sanitation, enteral lavage, mexidol.

Проблема релапаротомии в современной хирургии не теряет своей актуальности в связи с ее достаточно частой встречаемостью и высокой летальностью, достигающей, по данным разных авторов, 40—50% [1, 5, 6]. Современный лечебный алгоритм при релапаротомии остается предметом споров и обсуждений [4, 7, 11]. Поэтому усилия хирургов направлены на поиск оптимальной тактики ведения таких тяжелых пациентов с тем, чтобы максимально снизить риск возможных осложнений и летальности [8, 10].

Цель работы — улучшение результатов релапаротомий путем совершенствования санации брюшной полости и энтерального лаважа.

Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с послеоперационным перитонитом в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «РКБ №3» (Саранск) и ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» в период с 2008 по 2015 г. Основную группу составили 42 пациента, которым в ходе релапаротомии брюшную полость санировали раствором антисептика, через назоинтестинальный зонд проводили энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия до «светлых вод» с последующим введением в просвет тонкой кишки 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 400,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,89%). Перед ушиванием брюшной стенки в брюшную полость вводили 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и осуществляли ее ультразвуковую низкочастотную обработку при помощи аппарата УРСК-7Н-22. Группа сравнения (контрольная) состояла из 30 пациентов с острым перитонитом, которым проводились лишь промывание брюшной полости раствором антисептика и энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия.

В послеоперационном периоде оценивали сроки появления моторики кишечника (ультразвуковой контроль, аускультация), выраженность синдрома эндогенной интоксикации и функцию печени. Предметом анализа явились срок пребывания больного в стационаре, осложнения и летальность. Синдром эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы (МСМ) (254 и 280 нм), общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА). Функциональное состояние печени оценивали по рутинным показателям. Для статистической обработки полученных данных использовали программу Microsoft Excel 2007 и статистический пакет SPSS 11.5. При расчетах использовались выборочная средняя (М), средняя квадратическая ошибка (М±m), критерий хи-квадрат (χ 2 ).

Результаты
Пациенты обеих групп по основным исследованным признакам были сопоставимы. При оценке гендерного распределения больных по группам оказалось, что в основной группе было 26 (61,9%) женщин и 16 (38,1%) мужчин. В группе сравнения (контрольной) также преобладали женщины — 18 (60,0%) человек (χ 2 =0,027, p=0,870). Отсутствовали достоверные различия и в среднем возрасте пациентов. В основной группе он составил 46,2±5,5 года, в контрольной — 42,3±4,8 года (p>0,05). Оценка тяжести перитонита с использованием перитонеального индекса Мангейма показала, что средний показатель в обеих группах практически не отличался и составлял 19,7±2,4 и 18,9±2,6 балла (p>0,05) соответственно.

Изучение причин, повлекших за собой повторное оперативное вмешательство, показало, что в обеих группах преобладала несостоятельность швов анастомозов или ран желудочно-кишечного тракта. Реже встречались ранняя спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, прогрессирование вторичного перитонита, послеоперационные кровотечения, перфорация стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта, эвентрация органов брюшной полости (табл. 1). Большинство послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, были обусловлены поздней госпитализацией больных, врачебными ошибками, а также низкой реактивностью организма больного и практически не зависели от лечебных действий при первой операции, в частности способов санации, что согласуется с данными других авторов [4, 7].

Таблица 1.

Причины релапаротомий у пациентов основной и контрольной групп

Несостоятельность швов кишечника

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Абсцесс брюшной полости

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение

Эвентрация органов брюшной полости

При применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом получен положительный лечебный эффект. Отмечено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Подтверждением явились существенное уменьшение продукции экссудата, восстановление моторики кишечника, снижение температурной реакции. Так, через 1 сут после релапаротомии количество экссудата, оттекающего по дренажам, по сравнению с группой сравнения уменьшилось на 12,1% и составило 132,6±15,8 мл (p 2 =6,171, p=0,013). Важнейшим критерием эффективности применения новых подходов в лечении тяжелого перитонита была послеоперационная летальность. У пациентов основной группы она составила 19,0% (n=8), тогда как в группе сравнения — 43,3% (n=13) (χ 2 =4,996, p=0,025). Достоверные различия числа повторных релапаротомий и показателей летальности у пациентов разных групп позволяют заключить, что применение предложенной схемы лечения больных острым перитонитом способствует существенному улучшению результатов лечения. Это подтверждает и оценка времени пребывания больных в стационаре. У больных основной группы оно составило 18,9±2,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения — 25,3±1,9 койко-дня (χ 2 =4,835, p=0,027).

Обсуждение
На сегодняшний день предложены разнообразные варианты ведения пациентов при релапаротомии, в том числе использование различных схем лаважа брюшной полости, физических методов лечения (лазерного, ультрафиолетового облучения брюшной полости, обработка ультразвуком и др.) и способов коррекции энтеральной недостаточности. Однако, к сожалению, достичь хороших результатов лечения удается далеко не всегда [6, 9]. В целях улучшения результатов нами был предложен новый подход в терапии тяжелого перитонита, основанный на применении при ультразвуковой обработке брюшины и интестинальном лаваже мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами [2].

Применение препарата в этих важнейших лечебных компонентах обусловливает ряд положительных эффектов, главным из которых является его способность снижать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации. Препарат, оказывая антиоксидантное, антигипоксантное, неспецифическое противовоспалительное, гепатопротекторное действия, приводит к уменьшению воспалительных явлений в брюшной полости, заметно снижает явления энтеральной недостаточности, что в целом и обусловливает меньшую «продукцию» токсических субстанций. Очевидно применение и ультразвуковой обработки брюшной полости. Ультразвук оказывает бактерицидный, противовоспалительный и стимулирующий эффекты, а за счет фонофоретического действия увеличивает проникновение мексидола вглубь воспаленных тканей брюшной полости, а также в ткани кишечной стенки и со стороны слизистой оболочки.

Таким образом, при применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом отмечается лечебное воздействие на два основных источника эндогенной интоксикации: воспаленную брюшину и кишечник с ухудшенными барьерными свойствами, что и обусловливает существенное уменьшение синдрома эндогенной интоксикации. Подчеркнем, что положительное действие новой схемы лечения определяется в самые ранние сроки после релапаротомии, тем самым препятствуя развитию (прогрессированию) полиорганной недостаточности, которая является основной причиной смерти больных перитонитом.

Выводы

1. Применение у больных перитонитом при релапаротомии ультразвуковой обработки брюшной полости и интестинального лаважа с раствором мексидола приводит к уменьшению повторных лапаросанаций на 25,8%, летальности — на 24,3%, сокращению срока пребывания больных в стационаре на 6,4±0,8 койко дня.
2. Важнейшим лечебным эффектом разработанной схемы, повышающей эффективность терапии тяжелого перитонита, является ее способность сравнительно быстро уменьшать явления воспаления в брюшной полости, восстанавливать функциональный статус кишечника и печени и в итоге существенно уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.

Литература

1. Акилов Х.Д., Кахаров М.А., Сидиков А.У. Плановая релапаротомия в лечении терминальной стадии общего перитонита. Научно-практический журнал ТИППМК. 2011;2:14-19.
2. Батурин В.А., Фишер В.В., Сергеев С.А., Яцук И.В. Магний-кальциевое равновесие и эндотелиальная дисфункция при операционном стрессе. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015;10(1):22-25.
3. Плоткин Л.Л., Бордуновский В.Н., Базарова Е.Н., Смирнов Д.М. Защита печени у больных разлитым гнойным перитонитом, осложненным сепсисом. Анестезиология и реаниматология. 2008;4:39-40.
4. Рахов С.Б., Муканов М.У. Неотложная релапаротомия. Инновационные технологии в хирургии. 2010;1:10-12.
5. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространенных формах перитонита. Современные проблемы науки и образования. 2014;1.
6. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;4:16-19.
7. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П. Понятие и классификация релапаротомий в неотложной хирургии. Успехи современного естествознания. 2014;12:18-19.
8. Харченко Д.А., Дубинский Н.В., Лысенко Б.Ф., Ксендз И.В., Туник Р.А., Коваленко Е.А., Толстой О.С., Белоногов А. В., Мокляк Е.В., Слюсарев Н.И., Чернуха Л.В. Ведение больных при программированной релапаротомии. Клиническая хирургия. 2011;8:36-38.
9. Das K, Ozdogan M, Karateke F, Uzun AS, Sozen S, Ozdas S. Comparison of APACHE II, P-POSSUM and SAPS II scoring systems in patients underwent planned laparotomies due to secondary peritonitis. Ann Ital Chir. 2014;85(1):16-21.
10. Kiewiet JJ van Ruler О, Boermeester MA, Reitsma JB. А decision rule to aid selection of patients with abdominal sepsis requiring a relaparotomy. BMC Surg. 2013;13:28.
11. Pauly S, Schulze FP, Horstman O, Becker H, Grade M, Ghadimi M. Value of one-stage surgical treatment of diffuse peritonitis (relaparotomy on demand): a single-center analysis. Zentralbl Chir.2013;138(3):289-294.

Источник

Релапаротамия

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось.

Что провоцирует / Причины релапалатомии:

Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3. Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

• Абдоминальная травма и повреждение костей таза

• Кишечная непроходимость любой этиологии

• Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

• Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

• Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

• Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии:

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

• Ограниченный или распространенный перитонит

• Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

• Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

• Спаечная кишечная непроходимость

• Нарушение жизнеспособности кишечника

• Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

• Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

• Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

• Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

• Острые нарушения мезентериального кровообращения

• Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

• Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

• Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

• Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

• Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Симптомы релапалатомии:

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах )

Признак

Баллы

Местный (или абсцесс )

В виде рыхлых масс

Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики

Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза

Нагноение или некроз операционной раны

Не удаленные девитализированные ткани

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах )

Признак

Количество баллов

Абсцессы различной локализации

Некрозы / секвестры ПЖ * / и / или ЗК *

Септическая флегмона ЗК

Панкреатический или кишечный свищ

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

Таблица Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

Преимущества

Недостатки

• Своевременная диагностика и коррекция осложнений

• Возможность спасения инкурабельных больных

• Повторная операционная травма • Опасность кровотечения и риск образования свищей

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

2. Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

— активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

— зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

— интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

— защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при усло­вии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Диагностика релапалатомии:

Симптоматика вышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием и ясным сознанием, позволяет запо­дозрить катастрофу в брюшной полости и своевременно применить специ­альные методы исследования, уточняющие диагноз.

Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, исход­но находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуа­ции диагностика осложнений должна базироваться на учете факта про­грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсут­ствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминаль­ной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реак­ция (СВР) и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.

Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного ис­пользования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дрена­жам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простейшей и обя­зательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство эк­стренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно под­держивается всеми практикующими хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дре­наж воистину спас жизнь, или, как минимум, позволил избежать дли­тельных диагностических размышлений в определении лечебной такти­ки. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура макси­мально информативна и в качественном, и в количественном отношении.

Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного пе­риода всегда определят показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу желчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5-2,0 часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет до­вольно сложную задачу, связанную с необходимостью локализации процесса, с защи­той тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь биологических жидкостей.

Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда служит по­казанием к релапаротомии, которая в этой ситуации необходима лишь при распрост­раненном перитоните или при формировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительна выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от характера повреждения желчных путей, установ­ленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. В то же время отсутствие отделяе­мого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство полного благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.

• Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

• Состояние кишечника, соответствующее непроходимости

• Нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

• Признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчат­ки или обширных гематом

• Наличие инородных тел брюшной полости

Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии, даже при отсут­ствии синдрома системной воспалительной реакции. Исключение, пожа­луй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гема­том и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютерная то­мография, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфициро­ванных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40 % случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.

Завершают диагностический поиск диагностический лаваж (по дрена­жам вводят 200-300 мл физиологического раствора или новокаина, с после­дующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуирован­ной жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией, при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кро­ме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотече­ние, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуаль­ном контроле. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезив­ным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и ле­чебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней.

Согласно статистическим данным, 5-7 % повторных чревосечений но­сят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирурги­ческой сшибкой? Насколько диагностическая релапаротомия безвредна для больного? Повторное вмешательство, естественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении с дооперационными результатами, у больных перитонитом составляет в среднем + 3-4 балла по шкале ТФС. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в бли­жайшем послеоперационном периоде. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны, за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характер репаративных процессов в ране в боль­шей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой испол­нения релапаротомии.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник синдрома сис­темной воспалительной реакции, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хи­рургии, должны разрешаться в пользу активных действий, т.е. релапаро­томии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.

Последние годы в нашей клинике применяется метод, получивший на­звание минирелапаротомия. Суть метода заключается в том, что на протя­жении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно за­шивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) вы­полняют релапаротомию в полном масштабе.

Поскольку становится очевидным, что классических симптомов абдо­минальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует,

ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении дина­мики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изме­нений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать воз­можность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и, следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катаст­рофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так на­зываемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирую­щих индексов.

В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния хирургических больных. В основу любой системы оценки поло­жен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количе­ством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют оценить степень этого риска лишь при­близительно.

Наиболее часто используют системы: APACHE II, SOFA, MODS. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состоя­ния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показа­нием к проведению этапных вмешательств.

Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомии

Критерии

Баллы

Выполнение первой операции по экстренным показаниям

Источник