секретолитическое действие что это значит
Секретолитическое лечение при воспалении дыхательных путей в детском возрасте
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте? Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации? Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболев
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте?
Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации?
Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболевания?
Острые и хронические заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной патологией в детском возрасте. Лечение этих недомоганий всегда было трудной задачей. Течение острых и хронических бронхитов, трахеитов, ларингитов и синуситов, как правило, сопровождается отеком и повышенным образованием слизи.
В комплекс терапевтических мер обычно входит муколитик. Однако до настоящего времени в нашем арсенале имелись либо синтетические препараты, либо сложные микстуры растительного происхождения, имеющие короткий срок использования. Альтернативой этим препаратам может служить препарат синупрет, который производится фирмой «Бионорика» (Германия) и используется за рубежом более 50 лет.
Синупрет является препаратом растительного происхождения с рефлекторным секретолитическим механизмом. Он регулирует секрецию, нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз, тем самым восстанавливая мукоцилиарный клиренс. Снижение вязкости секрета происходит за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки, вырабатывающих нейтральные мукополисахариды. Регуляция секреции осуществляется афферентным парасимпатическим путем (вагусный гастропульмональный рефлекс). Синупрет оказывает противоотечное и противовоспалительное воздействие на слизистую оболочку; снижая отек в области соустий околоносовых пазух, он тем самым восстанавливает дренаж и вентиляцию околоносовых пазух. Препарат стимулирует более выраженное и быстрое снижение послеоперационного отека по сравнению с показателями, полученными в контрольной группе.
Синупрет также нормализует защитную функцию эпителия дыхательных путей против экзогенных и эндогенных повреждающих факторов, оказывая положительный эффект на иммунную систему, стимулируя высвобождение интерлейкина 1 и 6, ПГ Е2, усиливает нейтрофильный фагоцитоз. Под его действием увеличивается уровень CD4 (Т-хелперы). Кроме того, препарат (особенно входящие в его состав цветы примулы и трава вербены) обладает антивирусным действием, предотвращая репликацию и ингибируя рост вирусов гриппа А, парагриппа и респираторно-синцитиального.
Показаниями к назначению препарата являются: острый и хронический бронхит и трахеобронхит, острый и хронический синусит, хронический риносинусит и ларингит, хронический фарингит, тубоотит, аденоидит и посттравматический и послеоперационный отек в области ЛОР-органов, кроме того его применение целесообразно для профилактики инфицирования при бронхиальном синдроме, муковисцидозе.
Синупрет выпускается в универсальной пероральной жидкой форме, которую можно использовать и для взрослых, и для детей, а также в виде драже для взрослых. В состав комбинированного жидкого препарата входит водно-спиртовой (19% по объему) экстракт корня генцианы, цветков первоцвета с чашечкой, травы щавеля и вербены, листьев бузины, обладающих различными терапевтическими эффектами (табл. 1).
Таблица 1. Терапевтическое действие компонентов препарата синупрет
Изготавливается препарат из экологически чистого сырья. Общими фармакологическими свойствами растений, входящих в состав синупрета, являются: способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации организма и снижать проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветки первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также и некоторым спазмолитическим действием. Драже, покрытое сахарной оболочкой, содержит порошок из тех же растений в пропорции 1:3:3:3:3.
В литературе имеются ссылки на потенцирование синупретом антибактериального эффекта при антибиотикотерапии.
Существует мнение о низкой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими средствами, однако ряд зарубежных клинических исследований свидетельствует о схожести эффектов различных субстанций, входящих в состав синупрета и синтетических муколитиков.
Синупрет имеет очень хорошие вкусовые качества, просто дозируется и легко принимается детьми.
Дозирование препарата детям производилось в каплях: до 5 лет по 10—15 капель внутрь три раза в день, с 5 до 8 лет по 25 капель или по одному драже три раза в день, детям старшего возраста и взрослым назначали по 50 капель или по два драже три раза в сутки. Синупрет в каплях детям давали, добавляя в чай, сок или растворяя в воде. Однако капли можно употреблять в неразведенном виде. Драже принимают внутрь не раскусывая, с небольшим количеством жидкости. Длительность применения препарата определялась клинической картиной и динамикой процесса. В среднем, учитывая возможности профилактического эффекта, продолжительность лечения составляла 3—4 недели.
Противопоказания к назначению препарата отсутствуют, так как, по статистическим данным за последние 13 лет, число пациентов с непереносимостью препарата составило 17 из 2561 (0,66%). Количество побочных эффектов от препарата также незначительно (0,8%) и проявляется в виде преходящей гиперемии, временного подташнивания, рвоты, изжоги и диареи. Многолетние испытания по применению синупрета у беременных женщин показали его безопасность при соблюдении инструкции.
Мы провели исследование терапевтической эффективности (ТЭ) муколитика синупрет при лечении больных с различными формами синусита. Комплекс терапевтических мер кроме синупрета включал антибактериальную терапию, при этом чаще всего использовались беталактамные антибиотики (аугментин, ампициллин и цефалоспорины) и линкомицин, деконгестанты (нафтизин, раствор адреналина), пункции верхнечелюстных пазух.
Первую группу составили 30 детей с катаральной формой синусита, не требующие хирургического лечения, без признаков аллергии. Во вторую группу были включены 30 пациентов с аналогичной патологией, протекающей на фоне сенсибилизации преимущественно к бытовым аллергенам. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых не было данных за сенсибилизацию. Комплекс их лечения был традиционным: антибиотик и сосудосуживающие капли. Возраст больных — от 5 до 15 лет.
С целью оценки результатов лечения была разработана и использована шкала балльной оценки клинических симптомов заболевания и функционального состояния слизистой оболочки полости носа до начала лечения и по окончании курса терапии. Критерии оценки ТЭ включали: количество выделений, степень затруднения носового дыхания, степень отечности слизистой оболочки полости носа, наличие лихорадки, симптомов интоксикации (головная боль, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и др.), данные рентгенологического обследования, воспалительные изменения в показателях периферической крови, состояние транспортной функции слизистой оболочки носа.
Шкала балльной оценки ТЭ строилась на основе следующих показателей:
1) количество выделений из полости носа оценивали как 1 балл при их отсутствии, 2 балла — при умеренном их количестве, 3 балла — при наличии обильного отделяемого;
2) отсутствие затруднения носового дыхания определялось как 1 балл, при умеренной степени — 2 балла, при выраженном затруднении — 3 балла;
3) степень отечности устанавливалось по риноскопической картине — при незначительной степени отечности ставили 1 балл, при умеренной его степени — 2 балла, при выраженном отеке — 3;
4) отсутствие лихорадки обозначалось как 1 балл, наличие субфебрильных цифр температуры тела — как 2 балла, повышение температуры тела выше 37,5оC — как 3 балла;
5) отсутствие симптомов интоксикации оценивалось в 1 балл, наличие умеренной выраженности этих симптомов — в 2 балла, выраженная степень интоксикации — 3 балла;
7) отсутствие воспалительных изменений в показателях периферической крови — 1 балл, наличие умеренных изменений — 2 балла, выраженные изменения — 3 балла;
8) состояние транспортной функции слизистой оболочки полости носа оценивалось по Воячеку с использованием угольного порошка, при I степени — 1 балл, при II — 2 балла, при III — 3.
Общее состояние больного при поступлении в стационар определялось путем суммирования баллов по шкале оценки ТЭ. Таким же образом оценивали состояние больного перед выпиской. Для получения более наглядной картины действия муколитика синупрета мы использовали разработанный нами индекс тяжести состояния, который вычислялся методом деления суммы баллов, полученных при оценке общего состояния больного, на число больных в группе. В табл. 2 представлены индексы тяжести клинического состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до начала лечения и после него.
Таблица 2. Индекс тяжести состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до лечения и после в значениях Jgc
Из нее видно, что результативность лечения в первой и второй группах значительно выше, чем в контрольной, в комплексе лечения которой отсутствовал синупрет. При сравнении значения индекса тяжести состояния до и после лечения в первой, второй и контрольной группах получается, при математической обработке с использованием критерия Стьюдента, достоверная разница (p
Муколитические препараты в повседневной практике врача
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» октябрь 2007, с. 36-38
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук
Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2—3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) — один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных [S. De Flora] свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [P. Moldeus]. Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы [H. Ammon], перекисное окисление липидов [C. Van Surell] и стимулировать фагоцитоз [J. Ohman].
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2—3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2—3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам — по 12 мг 3 раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с позиций клинициста
Следует признать, что на сегодняшний день проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения (КЗЗОП) остается одной из наиболее приоритетных проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом. Для этого имеется несколько объективных предпосылок. Во-первых, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое распространение в популяции и имеют тенденцию к росту. Во-вторых, на современном этапе происходит расширение спектра КЗЗОП, и одним из несомненных достижений последних лет является формирование научно обоснованной точки зрения, согласно которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчетливо зависящих от уровня кислотной продукции желудка. В-третьих, не может не вызывать озабоченности стойко высокий уровень деструктивных и неопластических осложнений КЗЗОП. И, наконец, необходимо учитывать, что проблема КЗЗОП включает не только собственно клиническую, но и социально-экономическую составляющую, связанную с необходимостью колоссальных затрат государственного бюджета, обусловленных лечением больных КЗЗОП в стационарах и их наблюдением в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Важно, что дебют КЗЗОП, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и социально-активного возраста, и, следовательно, неизбежными являются трудопотери, а в ряде случаев дисквалификация и инвалидизация лиц указанной категории. Последнее, в свою очередь, сопряжено как с критическим снижением уровня качества жизни, так и с ростом экономических потерь для всего общества.
Таким образом, совершенствование методических подходов к дальнейшему изучению КЗЗОП и разработке адекватной тактики их лечения является одной из наиболее насущных и злободневных задач современной медицинской науки и практики.
С этих позиций представляется необходимым высказать свое отношение к самому термину «кислотозависимые заболевания органов пищеварения». Действительно, насколько корректным является отнесение к одной градации группы заболеваний, имеющих различную нозологическую принадлежность, анатомическую локализацию, существенные отличия клинических и прогностических особенностей?
Собственный опыт и представления о сути вопроса убеждают в том, что подобный подход вполне оправдан с точки зрения клинициста и весьма удобен для практической деятельности.
В этой связи нельзя не признать очевидный факт, что КЗЗОП характеризуются безусловной общностью патогенетических механизмов их формирования. Дополняя известный тезис А. Шварца, сформулировавшего еще в 1910 г. неоспоримое положение «без кислоты нет язвы», с современных позиций мы можем утверждать, что без участия кислотно-пептического фактора нет хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического панкреатита. Кроме того, КЗЗОП объединяет сходная клиническая семиотика. Стало хрестоматийной истиной, что для данного контингента больных в целом независимо от того, какое заболевание развилось первым, характерными являются клинические проявления болевого абдоминального и диспептического (боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула) синдромов. И речь в этом случае, как правило, идет лишь о преимущественной выраженности тех или иных клинических проявлений с учетом характера основного заболевания, в том числе вариантов сочетания КЗЗОП. Закономерно и то, что клинические проявления при всех КЗЗОП зависят от традиционного спектра таких алиментарных и средовых факторов, как режим питания, характер пищи и появление жалоб с учетом времени ее приема, характера, концентрации и дозы употребляемого алкоголя, курения, элементов эмоционального стресса в повседневной жизни, в том числе в связи с пребыванием в условиях эколого-профессионального напряжения.
Общепринятыми и обязательными в клинической практике являются такие методы, используемые для диагностики КЗЗОП, как эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, гистологическое исследование биопсийного материала, методы выявления Helicobacter pylori, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, которые по показаниям могут быть дополнены рентгенографическим методом, интрагастральной рН-метрией, импедансометрией, реогастрографией и некоторыми другими.
И, наконец, объединяющим фактором для КЗЗОП, чрезвычайно актуальным прежде всего в клиническом плане, является универсальность методов их фармакологической коррекции. В чем заключается квинтэссенция данного положения? Хорошо известно, что практический врач для лечения КЗЗОП оперирует целой палитрой фармакологических средств, которая включает антациды, про- и эукинетики, спазмолитики, полиферментные и антихеликобактерные препараты (антибиотики, препараты висмута и др.). При этом назначение больным с КЗЗОП тех или иных лекарственных средств вполне естественно регламентируется как конкретным заболеванием, так и особенностями его клинического течения.
Вместе с тем, существует группа лекарственных препаратов, показанных к назначению всем больным с КЗЗОП. И, разумеется, исходя из предшествующих рассуждений, к таковым относятся ингибиторы желудочной секреции (блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминовые блокаторы). При этом максимальный сдвиг интрагастрального рН в сторону основных значений является непреложным условием успешного лечения КЗЗОП. Конкретно необходимые значения уровня достижения и поддержания должного рН традиционно определяются специфичностью каждого заболевания (от рН=3, требующегося для формирования клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни, до рН=7, который должен обеспечиваться в целях успешного лечения хронического панкреатита).
Начиная с 70-х и до конца 80-х годов XX века, во многом благодаря исследованиям лауреата Нобелевской премии Дж. Блэка, «золотым стандартом» секретолитической терапии признавались Н2-гистаминовые блокаторы. О высокой степени востребованности и относительной безопасности этих средств свидетельствует опыт их многолетнего использования, несмотря на ограниченность Н2-гистаминовых блокаторов в возможности контроля желудочной кислотопродукции. Так, фамотидин ингибирует базальную желудочную кислотопродукцию не более чем на 80-85% и не обеспечивает ее адекватный контроль в течение суток.
Данное обстоятельство вызвало к жизни разработку принципиально нового класса препаратов ингибиторов протоной помпы (ИПП) — антисекреторных средств из группы замещенных бензимидазолов, обладающих высокой эффективностью и избирательностью действия.
На день сегодняшний, основываясь на принципах доказательной медицины можно со всей уверенностью утверждать, что эффективность ИПП достоверно выше по сравнению с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (Bardhan К. et al, 1991, данные метаанализа Chiba N. et al., 1997).
В последние годы в связи с насущной необходимостью использования ингибиторов желудочной секреции, обладающих максимальным антисекреторным эффектом при практическом отсутствии побочных эффектов был создан новый препарат эзомепразол (нексиум), представляющий собой S-изомер (левовращающий) омепразола. Это первый представитель нового класса секретолитиков — оптический изомер ИПП. К настоящему времени известно, что уже более 20% лекарственных препаратов производится в виде отдельных изомеров и их число непрерывно увеличивается вследствие несомненных клинических преимуществ последних. Что же касается непосредственно эзомепразола, то его преимущества перед другими представителями блокаторов протонного насоса (омепразолом, лансопразолом, пантопразолом, рабепразолом) могут в целом быть сведены к следующим положениям.
1. Эзомепразол (нексиум) обладает выигрышным дозозависимым эффектом, заключающемся в том, что в отличие от других ИПП при увеличении дозы нексиума в 2 раза обеспечивается существенный прирост фармакокинетических преимуществ. Так, по данным Т. Lind и соавт. (2000), при использовании нексиума в дозировке 20 мг средние значения концентрации препарата в плазме крови в 1,8 раза превосходят средние значения концентрации омепразола в эквивалентной дозировке. В то же время при увеличении дозы нексиума до 40 мг средние значения его концентрации в плазме крови превосходят таковые для 20 мг омепразола уже в 5 раз.
2. При использовании эзомепразола (нексиума) по сравнению с другими ИПП имеет место более длительное поддержание интрагастрального рН в оптимальном диапазоне, что свидетельствует о его фармакодинамических преимуществах. По данным К. Rohss и соавт. (2000), в этом отношении действие нексиума более надежно по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, а согласно результатам исследования С. Wilder-Smith и соавт. (2000), по сравнению с рабепразолом.
4. Метаболизм эзомепразола (нексиума) менее других ИПП зависит от мутации изоформ цитохромов Р-450 печени. Согласно известному исследованию К. Rohss и соавт. (2001), эзомепразол по сравнению с омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом обеспечивает поддержание рН желудочного содержимого более 4 в ночное время как у лиц гомозиготных по изоформе CYP2C19, так и у гетерозиготных, а равно и у носителей мутантного штамма.
5. Эзомепразол (нексиум) характеризуется наиболее предсказуемым метаболизмом. По данным Т. Andersson и соавт. (2001), индивидуальная вариабельность подавления секреции кислоты, стимулированной пентагастрином (процент ее ингибирования), при использовании 20 мг нексиума в 3 раза меньше (20%), чем при использовании 20 мг омепразола (60%).
6. По сравнению с другими ИПП эзомепразол (нексиум) имеет наиболее высокий профиль безопасности. Использование препарата не сопровождается влиянием на метаболизм углеводов, уровень паратгормона, кортизола, эстрадиола, тестостерона, пролактина, холецистокинина и секретина (Фисенко В., 2002). Важным является и тот факт, что назначение нексиума пожилым пациентам, а также лицам с почечной и печеночной недостаточностью не требует корректировки дозы приема препарата.
7. Эзомепразол (нексиум) в настоящий период является единственным ИПП, доказавшим свою высокую клиническую эффективность в терапии КЗЗОП, осуществляемой «по требованию» (Talley N.J. et al, 2000).
8. Эзомепразол (нексиум) по сравнению с другими ИПП обладает не только клиническими, но и фармакоэкономическими преимуществами. Его применение в значительной степени минимизирует материальные издержки, связанные с обеспечением лечебного процесса при терапии КЗЗОП и способствует более значимому по сравнению с другими лечебными системами приращению качества жизни пациентов (Tullassay Z. et al., 2000; Гриневич В.Б. и соавт., 2002).
В настоящее время от клинициста требуется формирование совершенно четкой позиции в вопросах как тактики секретолитической терапии КЗЗОП, так и выбора конкретного лекарственного средства. Но лишь первая часть этого принципиального вопроса уже не является дискуссионной вследствие несомненных преимуществ терапии step-down, по сравнению с которой терапия step-up уже является явным анахронизмом. Очевидно, что существует насущная потребность в модификации правила Белла (1997): с учетом полиморбидности больные с КЗЗОП нуждаются не в послойной, нозологически ориентированной коррекции интрагастрального рН, а в максимально быстром его сдвиге до нейтральных значений и максимально стойком поддержании на достигнутом уровне в течение суток на протяжении рецидива заболевания. Что же касается второй его части, то объективный, свободный от всякого рода конъюнктуры, ответ на него может быть основан лишь на работах, выполненных в соответствии с критериями доказательной медицины. Только небольшое число таких работ, часть из которых приведена в рамках данного сообщения, позволяет констатировать, что этим, а равным образом и другим представленным выше требованиям на 2003 год в полной мере удовлетворяет лишь оптический левовращающий изомер омепразола —эзомепразол (нексиум).
Вместе с тем имеются сведения, что в ближайшее время в клиническую практику войдут новые секретолитические препараты (танатопразол и реверсивная форма ИПП). Несомненно, что эзомепразол (нексиум) будет являться эталонным средством их сравнительной оценки.
Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с позиций клинициста: 2003 год.
Гриневич В.Б., Успенский Ю.П.
Кафедра гастроэнтерологии военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, №6.