Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» марта 2020 года Протокол №86
Нейросенсорная тугоухость (нейросенсорная потеря слуха, перцептивная тугоухость, кохлеарная невропатия) – форма снижения (вплоть до утраты) слуха, при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных структур внутреннего уха и заканчивая корковым представительством в височной доле коры головного мозга. Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи.
Название протокола: НЕЙРОСЕНСОРНАЯ И СМЕШАННАЯ ТУГОУХОСТЬ У ВЗРОСЛЫХ
Код(ы)МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
H90.3
Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя
H90.4
Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе
H90.5
Нейросенсорная потеря слуха неуточненная
Н90.6
Смешанная кондуктивная и нейросенсорная тугоухость двусторонняя
Н90.7
Смешанная кондуктивная и нейросенсорная тугоухость односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе
Н90.8
Смешанная кондуктивная и нейросенсорная тугохуотсь неуточненная
H91.0
Ототоксическая потеря слуха
H91.2
Внезапная идиопатическая потеря слуха
H91.8
Другие уточненные потери слуха
H91.9
Потеря слуха неуточненная
Дата разработки/пересмотрапротокола: 2019 год.
Сокращения, используемые впротоколе:
СА
–
слуховой аппарат
НСТ
–
нейросенсорная тугоухость
ФУНГ
–
феномен ускоренного нарастания громкости
УЗДГ
–
ультразвуковая допплерография
МРТ
–
магнитно-резонансная томография
КТ
–
компьютерная томография
ОАЭ
–
Отоакустическая эмиссия
ЭКоГ
Электрокохлеография
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, отоларингологи, сурдологи, невропатологи, нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая клиническая практика.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Степень тугоухости
Среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (дБ)
Костно-воздушный разрыв менее 15 дБ; средняя потеря слуха (нисходящий тип кривой) на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Типичным для периферического уровня поражения (кохлеарной тугоухости) является нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва, наличие признаков феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). При центральных корковых и подкорковых формах тугоухости чаще также выявляется нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва при отсутствии ФУНГ. Значительно нарушается разборчивость речи в условиях шума и функция локализации слуха.
Показания для консультации специалистов: При наличии сопутствующих патологий, которые могли статьпричиной острой потери слуха, рекомендуется консультация соответствующих специалистов. (см. этиология)
Диагностический алгоритм:(схема)
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Причина тугоухости
Критерии исключения диагноза
ОНСТ
Острое (внезапное) одно или двустороннее понижение слуха вплоть до глухоты
грипп, нейроинфекция, менингит, травма (механическая, акустическая травма, баротравма), применение ототоксических лекарственных веществ (стрептомицин, мономицин, хинин, петлевые диуретики, салицилаты и др.)
На аудиометрии снижение слуха одновременно по всему диапазону частот, любой степени выраженности, вплоть до глухоты, отсутствие костно–воздушного интервала. При УЗДГ- возможно нарушение гемодинамики
компрессия позвоночного сплетения и артерии в позвоночном канале, атеросклероз сосудов головного
Ультразвуковая допплерография позволяет хорошо визуализировать экстра и интракраниальные отделы артерий вертебробазилярного бассейна. При помощи МРТ позволяет увидеть даже небольшие очаги методом нейровизуализации стволовых структур
флюктуирующая тугоухость, чаще односторонняя, приступообраз ное головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, внезапное, приступообразное течение
врожденная неполноценность кохлеовестибулярного аппарата, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей
Характерные клинические проявления и данные аудиометрии (односторонняя тугоухость). При помощи калорических тестов и тест саккад(электронистагмография) выявление характерных нистагмов. При ЭКоГсоотношение амплитуды суммационного потенциала и потенциала действия слухового нерва превышает 0,5. В норме это соотношение меньше 0,5
отосклероз
первоначально снижение слуха на одно ухо, прогрессирующее течение, распространяющееся на другое ухо, иногда сопровождается прогрессирующим шумом в ухе.
наследственное остеодистрофическое заболевание костного лабиринта внутреннего уха, расположенного в области основания стремени
При аудиологическом обследовании часто выявляется «зубец Кархарта». На КТ височных костей можно обнаружить очаги новообразованной костной ткани вокруг овального, круглого окна и/или отосклеротические фокусы в костной капсуле лабиринта.
Невринома слухового нерва
Постепенное снижением слуха на одно ухо, головокружение, боли в соответствующей половине лица, парез лицевого и отводящего нервов, нарушение глотания, фонации и артикуляции
возникают в результате потери опухоль-супрессорного гена на длинном плече хромосомы 22
На МРТ выявляется ровный контур опухоли и по её периферии полоска сигнала так называемой «ликворной щели», деформация мозжечка и ствола головного мозга. При распространении невриномы во внутренний слуховой проход внекананальная её часть имеет вид «свисающей капли»
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: при 1-2 степени ОНСТ лечение пациента проводится на амбулаторном уровне под наблюдением оториноларинголога.
Фармакотерапевтическая группа
МНН ЛС
Способ применения
УД
глюкокортикостероид
Преднизолон
Дексаметазон
Перорально по схеме: 60мг-60мг-60мг-60мг-50мг-50мг-40мг-40мг-30мг-30мг-20мг-20мг-10мг-5мг Перорально по схеме: 10мг-10мг-8мг-8мг-6мг-6мг-4мг-4мг-2мг-2мг
С
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4]
Медикаментозное лечение[1,4]: Глюкокортикостероидная терапия с использованием следующих препаратов назначаются индивидуально, с учетом всех имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний, противопоказаний к назначению лекарственных препаратов и возможных побочных действий. Тенденция раннего лечения в течении первых 2 недель после появления симптомов глюкокортикостероидными препаратами дает наиболее положительный эффект.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликтаинтересов: нет.
Рецензенты: 1) Тулебаев Райс Кажкенович – профессор, Академик НАН РК, Президент Ассоциации оториноларинголов РК. 2) Мухамадиева Гульмира Амантаевна – доктор медицинских наук, оториноларинголог, профессор кафедры оториноларингологии НАО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Нейросенсорной тугоухость специалисты называют частичную или полную потерю слуха. Она вызывается при поражении части внутреннего уха, слухового нерва или центральных отделов слухового анализатора. Происходит нарушение звуковосприятия разной степени тяжести. Болезнь может проходить в остром (до 1 мес.), подостром (1-3 мес.) и хроническом течении (свыше 3 мес.). Чем дольше наблюдается болезнь, тем сложнее лечение.
Симптомы нейросенсорной тугоухости
Уровень потери слуха определяет степень тяжести заболевания. При легком течении больной слышит речь не больше чем за 5 метров до себя. Средняя степень наступает, когда человек слышит речь до 4-х метров. И, если речь слышна пациентом на расстоянии менее двух метров – врачи говорят о тяжелой степени нейросенсорной тугоухости. Проблемы со слухом сопровождаются:
Причины нейросенсорной тугоухости
Специалисты различают две категории причин заболевания – врожденные и приобретенные.
Врожденная нейросенсорная тугоухость бывает вызвана:
К приобретенной нейросенсорной тугоухости приводят следующие факторы:
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика нейросенсорной тугоухости в «СМ-Клиника»
В «СМ-Клиника» работают лучшие врачи ЛОР-профиля, они в краткие сроки сделают все возможное чтобы пациент избавился от симптомов тугоухости. Для определения способов лечения важна качественная диагностика, для которой в нашем центре есть все необходимое – квалифицированные специалисты, современная лаборатория и актуальное оборудование.
Для того чтобы оценить слуховые функции ЛОР-врач проведет речевой тест (восприятие разговорной и шепотной речи), камертональные пробы и записывает тональную аудиограмму. Малышам аудиометрия проводят с помощью компьютера во время сна. На голову ребенка одеваются специальные электроды, которые записывают сигналы мозга при действии раздражителей.
Дополнительно специалисты проведут вестибулярные пробы, КТ, МРТ и импедансометрию – исследование, позволяющее определить состояние барабанной перепонки, слуховых косточек. Это делается для четкой дифференциации нейросенсорной тугоухости от других разновидностей снижения слуха. Полная дифференциальная диагностика определяет какие методики лечения подействуют максимально эффективно.
Лечение нейросенсорной тугоухости в «СМ-Клиника»
Поражения слуховых нервов необратимы. Но нашим специалистам удается добиться действительно эффективных результатов в купировании состояния и снижении симптомов тугоухости. Как вылечить пациента решается индивидуально в каждом случае. При необходимости подключаются специалисты других профилей.
В терапии нейросенсорной тугоухости наши доктора используют методы:
Сочетанность методов позволяет избавиться от признаков нейросенсорной тугоухости и значительно улучшить качество жизни пациентов.
Профилактика нейросенсорной тугоухости
Методы предупреждения данного заболевания следующие:
Записаться в «СМ-Клиника» Москвы можно online и по телефону. Наш менеджеры расскажут вам где лечить нейросенсорную тугоухость, проконсультируют по стоимости процедур и подберут оптимальное время для консультации.
Среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (дБ)
СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ У ВЗРОСЛЫХ
Этиология и патогенез СНТ – полиэтиологичное патологическое состояние, которое может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным проявлением коморбидной патологии. Патоморфологическим субстратом СНТ является количественный дефицит невральных элементов на различных уровнях слухового анализатора, начиная от периферического участка – спирального органа и заканчивая центральным отделом, представленным слуховой корой височной доли головного мозга. Повреждение чувствительных структур улитки является основным морфофункциональным условием развития СНТ вплоть до полной глухоты. Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи. К числу значимых этиологических факторов развития внезапной и острой СНТ относятся:
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие фор мы заболеваний, проявляющиеся снижением слуха – лабиринтопатии (следствие хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лабиринта), поражения внутреннего уха вследствие инфекционного заболевания, интоксикации, невриномы VIII нерва, нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне, рассеянный склероз, объемные процессы головного мозга, черепно-мозговая и спинальная травма, серная пробка, сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Диагноз острой сенсоневральной тугоухости на догоспитальном этапе носит предположительный характер. Учитывая особую социальную значимость функции слуха для индивида установление этого диагноза, даже в предположительной форме, диктует особую тактику – экстренную цитопротекцию нейроэпителиальных структур внутреннего уха и центральных отделов слухового анализатора в головном мозге, срочную медицинскую эвакуацию в многопрофильный стационар (имеющий ЛОР-отделение) для дифференциальной диагностики, назначения или коррекции терапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Лечение при внезапной и острой СНТ:
Лечение при хронической СНТ:
Реабилитация при хронической СНТ:
Кохлеарная имплантация – показана при:
Оценка эффективности слухопротезирования
Повторные аудиологические исследования и наблюдение
СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ У ДЕТЕЙ
Золотым рекомендованным стандартом является:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ СЛУХА У ДЕТЕЙ
Дети с факторами риска по тугоухости и глухоте направляются на диагностическое исследование даже при прохождении скрининга, основанного на регистрации ОАЭ. Рекомендуется проведение повторного аудиологического исследования каждые 24-30 мес. Исключение должны составлять дети с цитомегаловирусной инфекцией, синдромами, связанными прогрессирующей тугоухостью, нейродегенаративной патологией, травмой, постнатальными инфекциями, вызывающими сенсоневральную тугоухость, после химиотерапии, которым повторное аудиологическое исследование должно проводиться чаще. Расширенное аудиологическое исследование Рекомендуется использовать комплексное исследование. Дети должны исследоваться без седации. При необходимости использования седации вопрос решается педиатром, аудиологом, анестезиологом и семьей.
Аудиометрия у детей
Диагностическое исследование должно включать:
Рекомендации по ведению пациентов с подтвержденным снижением слуха
До возраста 3 мес. должны быть завершены следующие действия:
Рекомендации по выбору параметров электроакустической коррекции
У ребенка с подтвержденной тугоухостью до достижения им возраста 6 мес. должны быть завершены следующие мероприятия.
Вопрос о необходимости слухопротезирования решается на основании информации, полученной при аудиологических исследованиях, поведении ребенка дома, в детском саду (школе), наличия дополнительных специальных потребностей, информации о развитии слуховой функции, речи и языка. Критерии определения показаний должны основываться на следующих исследованиях:
Ребенок может рассматриваться как кандидат на слухопротезирование, если у него определяется стойкое повышение порогов слышимости в одном или обоих ушах свыше 40 дБ ПС (на любых двух частотах в диапазоне 500-4000 Гц) при поведенческой аудиометрии или при регистрации КСВП на щелчки (2000-4000 Гц).
Внимание: во всех случаях при двустороннем снижении слуха должно назначаться бинауральное слухопротезирование, если не имеется противопоказаний.
Список литературы.
Evidence// Int J Audiol. – 2008. – V.47. – P.1–10.
Приложение Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
Тугоухостью называют состояние, при котором у человека снижается слух. Возможных причин — масса. Врачи выделяют три основные разновидности тугоухости:
В свою очередь, нейросенсорная тугоухость делится на врожденную, когда слух нарушен с рождения, и приобретенную, когда заболевание развивается уже в течение жизни. Второй вариант чаще всего встречается у людей старшего возраста.
Почему возникает нейросенсорная тугоухость?
Одна из самых распространенных причин заболевания — пресбиакузис, или возрастное снижение слуха. Чаще всего оно встречается у людей в возрасте 50–60 лет. Пресбиакузис развивается в результате сочетания многих факторов, среди которых основную роль играют старение организма и воздействие шума. Отчасти нарушение слуха носит проводниковый характер, так как одним из факторов является чрезмерное скопление ушной серы. Проявления пресбиакузиса нарастают постепенно, поэтому с момента начала заболевания до того, как симптомы начнут ощутимо мешать в повседневной жизни, обычно проходит довольно много времени.
Вторая по значимости причина нейросенсорной тугоухости — шум. Этот фактор наиболее актуален для работников фабрик и заводов. Установлено, что к расстройству может привести воздействие шума громкостью 85 дБ по 6–8 часов в день. Ученые сравнивали статистику, и оказалось, что в странах, где практически нет промышленности, распространенность нейросенсорной тугоухости намного ниже, чем в индустриально развитых регионах.
Если вы любите слушать музыку в наушниках — для вас есть не очень хорошая новость. Потому что это тоже вредит слуху. Чем ближе источник звука находится к барабанной перепонке, тем хуже для ушей. Поэтому накладные наушники лучше, чем «вставки» и «затычки». И, конечно же, стоит ограничить время прослушивания.
В ряде случаев нейросенсорная тугоухость становится осложнением таких заболеваний, как:
Болезнь Меньера — патология, при которой увеличивается количество жидкости, заполняющей внутреннее ухо, и повышается ее давление. При этом нарушение слуха сопровождается звоном и «заложенностью» в ушах, головокружением от нескольких минут до нескольких часов.
Отосклероз — заболевание, при котором разрастается костная ткань в основании одной из слуховых косточек — стремени. При этом возникает проводниковая тугоухость, но со временем процесс может распространиться и на внутреннее ухо с развитием нейросенсорной тугоухости.
Внезапная нейросенсорная тугоухость возникает в виде глухоты, обычно в одном ухе, которая развивается моментально или в течение нескольких дней. Ее причины удается установить лишь в 10–15% случаев. Обычно это вирусная инфекция, нарушение кровообращения, утечка перилимфы (жидкости, которая заполняет улитку) или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).
Чаще всего врачам приходится сталкиваться с нейросенсорной тугоухостью, вызванной пресбиакузисом или воздействием шума.
Симптомы нейросенсорной тугоухости: когда пора посетить врача?
При пресбиакузисе симптомы нарастают постепенно:
Симптомы могут несколько различаться при разных формах нейросенсорной тугоухости. Так или иначе, если вы стали замечать, что у вас ухудшается слух, вам нужно посетить доктора.
Почему лечение нужно начинать как можно раньше? Слух — важное чувство для человека. Если он снижен, нарушается повседневная жизнь, больной не может полноценно общаться с окружающими, снижается или полностью утрачивается трудоспособность. В конечном итоге это ведет к социальной изоляции, психологическим проблемам.
Методы диагностики
Когда на прием приходит человек с нарушением слуха, врач должен разобраться и получить ответы на три главных вопроса:
Обследование начинают прямо в кабинете врача с отоскопии. Доктор вводит в наружный слуховой проход специальный инструмент (отоскоп), с помощью которого осматривает барабанную перепонку, проверяет, не повреждена ли она. Есть специальные тесты, во время которых применяют камертон. Они основаны на том, что у людей с проводниковой тугоухостью сохранена костная проводимость. Если ударить камертон и приложить его к кости — например, на лоб или позади уха, — пораженное ухо будет слышать звук при проводниковой тугоухости и не будет при нейросенсорной.
Проводят тимпанометрию: это исследование помогает проверить подвижность барабанной перепонки и функцию слуховых косточек.
Затем проводят аудиометрию — проверяют, насколько хорошо пациент слышит звуки разной частоты и громкости. Исследование помогает отличить нейросенсорную тугоухость от проводниковой, выявить степень и характер снижения слуха.
Если врач заподозрит, что снижение слуха стало следствием какого-либо заболевания, он назначит другие методы диагностики, которые помогут разобраться в причинах.
Лечение нейросенсорной тугоухости
Консервативных методов лечения нейросенсорной тугоухости не существует. Но могут быть назначены препараты для лечения основного заболевания. Например, при аутоиммунных патологиях применяют кортикостероиды.
Большинству пациентов показано ношение слуховых аппаратов. Эти устройства усиливают звуки. Современные цифровые модели могут адаптироваться к внешним условиям, «отличать» голоса людей от шума. Подбирать и настраивать устройство нужно индивидуально для каждого пациента. Этим должен заниматься врач-сурдолог, прошедший специальное обучение и имеющий соответствующие навыки.
Для людей с нейросенсорной тугоухостью проводят специальные занятия, на которых они учатся эффективно общаться, «читать по губам» — иными словами, всячески компенсировать свое расстройство.
В тяжелых случаях показана установка кохлеарного импланта. Это устройство заменяет собой улитку и посылает электрические импульсы в слуховой нерв, благодаря чему человек может слышать.
Современные ученые ищут и другие способы борьбы с нейросенсорной тугоухостью: пытаются разработать лекарственные препараты, изучают возможность применения стволовых клеток. Но пока эффективных решений не найдено. Нарушение слуха сохраняется на одном уровне в течение длительного времени или постоянно усиливается, и решить проблему, как правило, помогают только слуховые аппараты.
Запишитесь на прием к врачу в клинике «ПрофМедЛаб». Наш опытный доктор назначит обследование, установит точный диагноз и порекомендует эффективные методы лечения: +7 (495) 120-08-07
