симптом пораженного полого органа на узи что это такое
Симптом пораженного полого органа на узи что это такое
Ультразвуковое исследование в диагностике рака желудка.
Шавликова Л. А. Суконко Т. Ф.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
Проблема рака желудка сохраняет свою актуальность в современной онкологии.В 2000 году заболеваемость раком желудка в Республике Беларусь составила 36,4 на 100 000 населения.
Традиционно основными методами диагностики рака желудка является рентгенологический и эндоскопический, в качестве дополнительного используется метод ультразвукового исследования желудка. Несомненно необходимость сонографии для диагностики местного распространения рака желудка, его регионарных и отдаленных метастазов.
В течение последних 3-х лет при амбулаторном обследовании в НИИО и МР им. Н. Н. Александрова УЗИ проведено 3336 больным с патологией желудка.
67% из них составляют больные, впервые направленные в НИИО для обследования и лечения, остальным 33% проводится контрольное обследование в ходе или после проведения специального лечения. Первичные больные проходят клиническое, лабораторное, ультразвуковое и эндоскопическое(с биопсией) обследование, в течение одного дня, поэтому основной методикой сонографии является УЗИ органов брюшной полости натощак.
У здорового человека натощак желудок визуализируется при поперечном его сканировании в виде овальной структуры с узкой гипоэхогенной периферией и более широким гиперэхогенным центром, что является соответственно стенкой желудка и его просветом со складками слизистой. При использовании современной аппаратуры с применением датчиков 3,5-10 МГц возможна визуализация 3 и даже 5 слоев стенки желудка. Последняя может быть равномерной толщины до 5 мм. Диаметр привратника 20-25 мм. Располагается привратник у нормастеников левее правой парастернальной линии на 2-6 см выше пупка, а нижняя граница желудка, соответствующая большой кривизне, проходит не ниже 2 см от пупка.
У здоровых людей натощак содержимого в желудке не определяется. Наличие в желудке жидкости свидетельствует о гиперсекреции желудка, что является симптомом хронического гастрита и язвенной болезни. Если выявление жидкости с остатками пищи сопровождается увеличением размеров желудка, то надо думать о нарушении его эвакуаторной функции.
Стеноз функционального (при пилороспазме)и воспалительного(при язвенной болезни)характера устраняется или уменьшается в ходе консервативного лечения. В случае опухолевого органического стеноза выходных отделов желудка, наряду с вышеописанными признаками, выявляется инфильтративное поражение стенки этих отделов желудка.
Состоянию стенки, ее толщине и равномерности уделяется особое внимание при УЗИ. При патологии стенки желудка утолщаются, меняется соотношение толщины стенки к ширине просвета в сторону уменьшения последнего. Описанная картина получила название «симптом пораженного полого органа», т.к. подобные изменения наблюдаются при патологии всех полых органов ЖКТ, как то: гастрит, колит, язвенная болезнь, болезнь Крона, лимфома, саркома, рак, туберкулез, сифилис и др.
В пользу неспецифического заболевания свидетельствуют: незначительное (до 10-11 мм) утолщение стенки желудка, небольшое снижение эхогенности ее, соотношение толщины стенки к диаметру просвета, приблизительно равное 1. Центральная часть изображения желудка (просвет)не фрагментирована, наружный контур стенки ровный.
Болезнь Крона, туберкулез, сифилис по УЗ-картине больше схожи с раком желудка, чем с гастритом и язвенной болезнью.
Лимфомы, саркомы желудка дают похожую УЗ-картину, хотя и отличаются обычно более ровным наружным и внутренним контурами пораженной стенки, менее низкой ее эхогенностью, меньшим сужением просвета.
Для диагностики небольших эндофитных опухолей желудка важным является сравнение толщины и слоистости подозрительных участков стенки желудка с непораженными участками.
Несомненно заслуживающей внимания является методика УЗИ заполненного жидкостью желудка, которая в комплексе с рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями позволяет диагносцировать экзо- и эндофитные опухоли желудка на более ранних стадиях с определением вовлечения в патологический процесс слоев стенки желудка.
При УЗИ органов брюшной полости необходимо помнить о визуализации патологии желудка и дифференцировать ее с заболеваниями рядом лежащих органов по наблюдающемуся движению содержимого внутри просвета желудка.
Увеличить
При распространении рака за пределы желудка теряется визуализация наружного эхогенного слоя стенки желудка, соответствующего серозному слою. Так как жировая и соединительная ткань большого и малого сальника, брыжейки кишки, забрюшинного пространатсва по эхогенности не отличается от серозного слоя стенки желудка, то определение врастания опухоли в них оказывается за пределами возможности метода.
Неровность контуров поджелудочной железы и печени, отсутствие четкой визуализации их капсулы, снижение эхогенности тканей органов вблизи прилегающей опухоли желудка, вплоть до распространения гипоэхогенной бугристой стенки желудка внутрь органов, указывают на врастание в них опухоли. Предположить наличие перехода опухоли в ткани малого сальника, забрюшинного пространства, поджелудочную железу можно при наличии проецирования эндофитного тотального рака желудка на зону должного расположения этих тканей и органов, как бы с «захватом» их места. При перемене положения тела больного(повороте на левый бок в положении сидя) врастающий в печень желудок не смещается, «не отходит» от нее, оставаясь интимно связанным с ней, а при дыхании движется вместе с печенью. При прорастании опухоли в поперечно-ободочную кишку в проекции ее и желудка появляется картина тесно прилежащих друг к другу, сливающихся между собой двух «пораженных полых органов».
При распространении опухоли на пищевод или 12-перстную кишку они также принимают вид «пораженных полых органов».
Большое значение в УЗ-диагностике рака желудка имеет исследование регионарных лимфатических узлов. Более чем у половины больных раком желудка выявляются увеличенные (диаметром более 10 мм) лимфоузлы различных групп, имеющие округлую форму, четкие, часто неровные контуры, неоднородную структуру, без дифференцировки на кору и зону ворот. Метастатические лимфоузлы (Рис. 2) визуализируются вдоль малой и большой кривизны, по ходу малого сальника, у печеночной артерии,области ворот печени, по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки, у чревного ствола, около аорты и нижней полой вены. Необходимо как можно точнее определить количество пораженных лимфоузлов, так как от этого зависит установление распространенности опухолевого процесса в соответствии с TNM классификацией (менее 6 — N1, более 6 — N2).Иногда в области малого сальника визуализируются овальные (с отношением толщины к длине 0,5-0,6) умеренно сниженной эхогенности лимфоузлы с ровным четким контуром и наличием зоны ворот. Чаще всего это проявления лимфоидно-фолликулярной гиперплазии, что подтверждается послеоперационным гистологическим исследованием.
 Увеличить | Рис. 2. Рак желудка. Метастазы в пригастральных лимфоузлах. |
Тщательному УЗИ подвергаются все органы брюшной полости на предмет обнаружения отдаленных метастазов. Мы наблюдали их в печени, в портальной вене в виде опухолевого тромба (Рис. 3), в поджелудочной железе, почках, надпочечниках, желчном пузыре (Рис. 4), селезенке, забрюшинном пространстве, яичниках. В сомнительных случаях бывает полезным исследование капсулы печени и подкапсульных поверхностных ее отделов высокочастотным датчиком, а также применение цветного доплеровского картирования и энергетического доплера.
 Увеличить | Рис. 3. Метастзы рака желудка в печень, опухолевый тромб в воротной вене. |
 Увеличить | Рис. 4. Метастаз рака желудка в желчном пузыре. |
Высокочувствительным является УЗ-метод для диагностики асцита, как проявления диссеминации по брюшине. Наиболее характерные места для скопления небольшого количества жидкости — между печенью (или селезенкой) и почкой, между печенью (или селезенкой) и диафрагмой, а также в заднем дугласовом кармане(или за мочевым пузырем). Начинающийся асцит выявляется в виде тонких(толщиной 2-10 мм) полосок ликвора, на фоне которого иногда на брюшине малого таза или печени визуализируются метастазы в виде гиперэхогенных неоднородных бляшкообразных образований(размером 10х10х5 мм с неровным четким контуром).
Всем больным, получившим лечение по поводу рака желудка, в зависимости их состояния и вида лечения проводится контрольное УЗИ через 1-12 месяцев. Обследование нацелено на выявление рецидива, метастазов рака желудка, а также на диагностику сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что в случае наличия опухолевой инфильтрации тканей области ложа удаленного желудка(с распространением на близлежащие органы) видимое объемное образование не формируется и при УЗИ не визуализируется (хотя имеются клинические признаки опухолевого роста в этой зоне и косвенные признаки этого при УЗИ).
Надеемся, что вкратце изложенный наш опыт диагностических проблем рака желудка окажется полезным врачам УЗД общей и онкологической сети.
Узи желудка
Узи желудка не входит в число исследований, стандартно выполняемых при проведени узи брюшной полости. Как правило это связано с тем, что визуализация желудка значительно затруднена в силу его анатомического расположения, содержимого и наличия газового пузыря в желудке.
Какие отделы доступны при узи желудка
При проведении ультразвукового исследования желудка хорошо визуализируются терминальные, выходные отделы. Это часть тела желудка, большая и малая кривизна желудка, превратниковая пещера, канал привратника, пилорический сфинктер (место перехода в двенадцатиперстную кишку), ампула двенадцатиперстной кишки. Визаулизация других структур при узи желудка возможна не во всех случаях. Так как большинство поражений желудка сосредоточено как раз в выходном отделе, проведение узи желудка становится довольно целесообразным.
Преимущества узи желудка
Общепризнанными методами диагностики желудка являются рентгенологическое исследование и эндоскопия. При рентгенологическом исследовании визуализация ограничивается только одной проекцией, что позволяет пропустить важные патологические процессы. Эндоскопическая методика в числе недостатков имеет опасность инфицирования при недостаточной стерилизации эндоскопа и не может быть диагностически точной при эндофитной и инфильтративной формах рака желудка, так как при этом нельзя видеть, что происходит в толще стенки. При узи желудка имеется возможность полипозиционного исследования, проводя его в раных плоскостях. При помещении датчика в проекцию боли можно сократить время исследования, изучая прицельно пораженный участок. Также при узи желудка можно использовать наблюдение за перистальтикой (сокращением стенки желудка) и применять дуплексное сканирование для оценки дуодено-гастрального рефлюкса и кровоснабжения стенки желудка.
В качестве примера можно привести случай, когда при помощи узи желудка был выявлен гипертрофический гастрит. Пациент испытывал жалобы на тяжесть в животе и ноющие боли после еды. Провести эндоскопическое исследование не хватало времени и сама процедура казалась не слишком приятной. Во время рутинного обследования( узи брюшной полости) было выявлено наличие большого количества жидкого содержимого натощак и складки на слизистой желудка, которые свидетельствуют о возможном гипертрофическом гастрите.
Как готовиться к узи желудка
Перед посещением узи кабинета необходимо соблюдать бесшлаковую диету и выдержать 12 часов без пищи. В течение трех дней до исследования необходимо принимать эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день и энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день в перерывах между приемами пищи.
Как проводится узи желудка
Исследование проводится натощак. Вначале без контраста, затем с контрастом. В качестве контраста служит кипяченая вода без газа. Необходимо выпить медленными глотками, не заглатывая воздух, от 300 до 700 мл воды. При проведении узи натощак оценивают количество содержимого в желудке. В норме оно не должно быть больше 40 мл. Оценивают толщину стенок доступных исследованию частей желудка и диаметр поперечного сечения. При контрастировании водой на узи желудка стенка имеет четкую пятислойную структуру. Толщина стенки составляет не более 5 мм. Все изменения, которые происходят в стенке при патологии желудка описывают как синдром пораженного полого органа. Синдром пораженного полого органа может наблюдаться как при злокачественных, так и при доброкачественных состояниях, видимых при узи желудка. Как правило это утолщение стенки, нарушение дифференцировки ее слоев, появление гиперэхогенного внутреннего содержимого, неровность внешних и внутренних контуров. Синдром пораженного полого органа при узи желудка может свидетельствовать о язвенной болезни, эрозиях слизистой, раке желудка, полипах и некоторых формах гастрита.
Исследование эвакуаторной способности при узи желудка
Эвакуаторная способность желудка- это показатель скорости эвакуации пищи из желудка. При рубцовой деформации пилорического отдела желудка при язвенной болезни или при поражении злокачественной опухолью скорость покидания пищи замедляется. Кроме того замедленная эвакуация содержимого может наблюдаться при опущении органов и при эндокринных заболеваниях. Тест не создает никакого дискомфорта пациенту. Заключается он в том, что пациент выпивает дозированное количество воды, затем проводятся измерения желудка. Через 20 минут проводят контрольные замеры размеров желудка. По специальной формуле вычисляют коэффициент, отклонение от которого выявляет степень нарушения эвакуаторной функции.
Выявление дуоденогастрального рефлюкса при узи желудка
Дуоденогастральный рефлюкс – это попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка. В норме прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту осуществляется только в одном направлении. Это направление поддерживается работой мышц желудочно–кишечного тракта- перистальтикой. При дуоденогастральном рефлюксе происходит ретроградный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. При этом желчные кислоты, содержащиеся в просвете двенадцатиперстной кишки, попадают на слизистую желудка и приводят к развитию гастрита. При узи желудка исследование наличия дуоденогастрального рефлюкса проводят как в режиме обычного сканирования, так и в режиме дуплексного сканирования, что позволяет оценить направление движения содержимого наиболее наглядно.
В нашей клинике для узи желудка используется аппаратура экспертного класса, позволяющая реконструировать объемные образования в полости желудка в режиме 3D/4D. Однако все же, несмотря на несомненную диагностическую ценность этого метода диагностики, нельзя назвать проведение узи желудка исчерпывающей процедурой. Скорее узи можно охарактеризовать как быстрый метод для скрининга нарушений структуры и функции желудка. Так как в большинстве своем люди в современных условиях жизни испытывают недостаток времени и мотивации для прохождения таких диагностических процедур как эндоскопия, узи желудка позволяет охватить диагностикой большое количество пациентов и тем из них, у которых по результатам узи заподозрены нарушения, посоветовать провести дополнительную диагностику при помощи других методов медицинской визуализации (КТ, МРТ).
Узи пищевода при исследовании желудка
При исследовании желудка возможна визуализация нижней трети пищевода, которая расположена за сердцем – ретрокардиальная часть. Также исследуется пищеводно- желудочный переход и пищеводное отверстие диафрагмы. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы более, чем на 1.0 см характерно для грыжи пищеводного отверстия. Если диаметр пищеводного отверстия от 0.7 до 1.0 см, то это свидетельствует от «серой зоне», когда нельзя с определенностью сказать, есть ли заболевание. Ценность исследования нижней трети пищевода заключается в том, что можно диагностировать рак нижней трети пищевода и поражение ближайших лимфатических узлов.
Симптом пораженного полого органа на узи что это такое
Методика скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки.
Вергасова Е. В., Пиманов С. И., Луд Н. Г.
Витебский государственный медицинский университет.
В последние годы в литературе появилось множество сообщений о значительном росте заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) во всем мире. Особенно актуальна эта проблема для США, стран Западной Европы и России. Рак толстой кишки (РТК) является четвертой по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. В Республике Беларусь также отмечается значительный рост заболеваемости РОК [1]. Если в 1989 г. этот показатель составлял 10,6 случаев на 100 000 населения, то в 1998 г. — 15,4 на 100 000 населения. Аналогичная ситуация с заболеваемостью РОК наблюдается и в Витебской области — 10,7 случаев на 100 000 населения в 1989 г. и 15,0 — в 1998 г. [3]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т. е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, по данным российских ученых, у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом РОК определяется III–IV стадия заболевания [2, 5]. В РБ показатели ранней диагностики РОК также неудовлетворительны. Так, в 1993 г. только 26,6% больным диагноз был установлен на I–II стадиях заболевания, в то время как в 27,6% случаев рак диагностирован на IV стадии. Не отмечается значительного улучшения ситуации и к 1998 г., когда аналогичные показатели составили 35,4% и 24,4% [1]. По Витебской области выявляемость РОК на I–II стадии составила 11,8% в 1993 г. и 19,9% в 1998 г. [3].
Таким образом, существует необходимость как можно более раннего выявления больных РОК. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. К настоящему моменту не существует единого универсального подхода к проблеме скрининга РОК. В то же время объективно доказано, что только ранняя диагностика, и, как следствие, радикальное лечение опухоли на ранних стадиях может привести к снижению смертности от РОК и увеличению продолжительности жизни пациентов [6, 7, 8, 9]. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они являются довольно дорогостоящими и недостаточно специфичными, а количество ложноотрицательных результатов составляет, по данным различных ученых, от 30 до 70% [6, 8, 9].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нерадиационных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки. Действительно, неизмененная стенка желудочно–кишечного тракта при абдоминальном УЗИ обычно отчетливо не визуализируется. Напротив, при утолщении стенки кишки вследствие развития в ней какого–либо патологического процесса, она выявляется в виде характерного эхографического симптомокомплекса, получившего название «симптом поражения полого органа» (симптом ППО), «псевдопочки», «бычьего глаза», и др. [4, 10, 11, 12] Основным критерием считают утолщение стенки кишки, которая в норме не превышает 2–3 мм. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4–5 мм расценивается как признак патологии [4, 12]. Данный симптом является неспецифичным и может выявляться как при опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и пр.
Материалы и методы.
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Обследовано 29467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23 — 89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз РОК до УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки применяли современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Нами использовались линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5–5,0 МГц. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки использовался датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности применения такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости и не требовала какой-либо специальной подготовки. Исследование осуществляли натощак, через 8–10 часов после последнего приема пищи, пациентам, страдающим метеоризмом, за 2–3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.).
Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа» (СППО). Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на Рис. 1 (датчик располагали поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку, соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (Рис. 2). Проводили последовательное сканирование стенок всех отделов ободочной кишки по часовой стрелке вдоль ее проекции, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.
| ||
