симптомы булыжной мостовой в легких что это
Пульмонолог Татьяна Шагиева: Картина «матовых стёкол» есть при любой инфекции
Стоит ли спешить на компьютерную томографию
Сегодня из‑за угрозы COVID-19 очередь в частные медцентры на компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости растянулась на несколько дней. Причём подавляющее большинство пациентов сами себе назначают это обследование.
Терапевт-пульмонолог, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Белгородской области Татьяна Шагиева рассказала «Белгородской правде», почему не стоит спешить на КТ без врачебного направления.
Решает врач
— Татьяна Михайловна, когда КТ действительно необходима?
— Если у врача есть подозрение, что у пациента пневмония, сначала он назначает рентген или флюорографию грудной клетки. Если он видит, что заболевание развивается, но при этом на рентгенограмме нет изменений, тогда речь идёт о назначении компьютерной томографии. В наших клинических рекомендациях по пневмонии так и написано: компьютерная томография проводится, только когда врач клинически ставит пневмонию, а рентгенологически он не видит этому подтверждения, – утверждает доктор.
— А если КТ показала так называемое матовое стекло в лёгких?
— Коронавирусная инфекция протекает с поражением лёгочной ткани, и многие принимают этот процесс за бактериальную пневмонию. В действительности картина «матовых стёкол» есть при любой вирусной инфекции – так на неё реагирует лёгочная ткань. Но ведь никто не бегал на КТ во время гриппа, хотя, если посмотреть на поражение лёгочной ткани при гриппе и при коронавирусной инфекции, то видна одна и та же картина.
При удовлетворительном состоянии, когда нет одышки, высокой температуры, а показатели сатурации (насыщение крови кислородом – прим. авт.) в норме, нет никакого смысла делать КТ. Лёгкая форма коронавирусной инфекции наблюдается у 95 % заболевших, и при этом они не нуждаются в КТ. Поражение лёгочной ткани есть у 50 % заболевших, и решение о КТ должен принимать медицинский персонал.
— Если лёгкие хоть и в малой степени, но всё же поражены, нужно ли принимать антибиотики?
— Если на КТ нашли небольшое количество «матовых стёкол», то это не означает, что необходим приём антибиотиков. Но многие, увидев заключение в результатах КТ, сами себе их назначают. У нас сейчас беда: антибиотики льются рекой, и это приведёт к тому, что через пару лет они просто не будут работать. Бактериальную пневмонию лечить будет нечем. Вот это самое опасное: мы оставляем детей и внуков без работающих антибиотиков.
Надо помнить и о том, что ни один вид лечения при ковиде не получил доказательной базы, кроме применения антикоагулянтов – средств против микротромбов стенок сосудов. Не стоит забывать, что при ковиде страдают не только лёгкие, но и другие органы: головной мозг, сердце, печень, почки.
От «матового стекла» до «булыжной мостовой»
— Как при коронавирусной инфекции развиваются патологии в лёгких?
— Сначала коронавирус поражает промежуточную ткань – на КТ это выглядит как «матовое стекло». Если процесс прогрессирует, то возникает симптом «булыжной мостовой» (когда «матовое стекло» сочетается с утолщёнными междольковыми перегородками – визуально на снимке это напоминает разнокалиберные куски брусчатки на мостовой – прим. авт.). За этим следует уплотнение лёгочной ткани – так называемая консолидация. Так проходит процесс поражения лёгких при коронавирусной инфекции, а вот присоединилась ли пневмония – надо выяснять. Специалисты ставят вопрос о КТ, только когда видят тяжёлую форму заболевания.
— При каком течении заболевания не нужны антибиотики?
— Если температура ниже 38 градусов, отсутствует одышка, нормальные показатели сатурации лёгких. Когда процесс затягивается, лихорадка продолжается больше пяти дней, появляется чувство нехватки воздуха – вот тут время задуматься о возможных осложнениях.
— При каком проценте поражения лёгких требуется лечение в стационаре?
— Всё зависит от клинической картины. Коронавирусная инфекция отличается от других тем, что при менее чем 50%-ном поражении лёгочной ткани (с учётом сопутствующих заболеваний) болезнь может протекать по‑разному, поэтому врач учитывает только клинические показатели.
Больные ковидом с поражением лёгких до 50 % лечатся амбулаторно, если клинические проявления позволяют им оставаться дома. Если сатурация в норме, мы за пациента не волнуемся. Но есть больные, которые требуют стационарного лечения, например, когда долгое время держится температура выше 38 градусов и ясно, что зона поражения будет увеличиваться. Кроме того, оцениваются сопутствующие заболевания.
При поражении лёгких более 50 % нужны препараты, которые прерывают воспалительный процесс в организме и уменьшают зону повреждений. Такое лечение проходит только в стационаре.
— Какие показатели сатурации опасны?
— Нижняя граница – 95. Если врачи видят показатель 93–94, они уже задумываются о тяжести заболевания. Снижение насыщения крови кислородом сопровождает одышка. Если мы оставляем больного дома, то всегда предупреждаем: если сохраняется высокая температура, присутствует дискомфорт при дыхании – вызывайте врача или скорую.
Покажет время
— Правда ли, что пневмония может развиться за считанные часы?
— Всё зависит от того, насколько организм включает защитные силы. Мы нередко встречаемся с волнообразным течением болезни. Она вроде бы затихает, а потом вдруг наступает резкое ухудшение. Поэтому, если человек сделал КТ и напичкал себя антибиотиками, это ещё не значит, что он себе помог.
— На каком сроке течения болезни обычно наступает ухудшение?
— По практике не очень благоприятен срок с 7-го по 14-й день. Если после 14 дней человек продолжает болеть, можно говорить о присоединении бактериальной инфекции. Мы все разные – ковид не проходит по одному сценарию.
— Кто находится в группе риска?
— На первом месте больные сахарным диабетом, на втором – люди с хронической сердечной недостаточностью, гипертонией. На третьем-четвёртом – пациенты с бронхолёгочными заболеваниями. У них всё протекает более агрессивно.
— Бывает ли так, что при отрицательном результате ПЦР-мазка на КТ отображаются симптомы ковид-пневмонии?
— Отрицательный мазок и «матовые стёкла» на КТ могут говорить о вероятной коронавирусной инфекции, если, конечно, нет иных причин. И такого больного мы ведём как ковидного, только не подтверждённого лабораторно. Как правило, у них со временем формируются антитела к коронавирусу.
— Как помочь лёгким после заболевания, особенно если в них образовалась рубцовая ткань?
— Мы этот опыт пока только накапливаем. Изменения в лёгких после гриппа уходят к девятому месяцу, как будет здесь – покажет время. Во всяком случае тенденция положительной динамики у наших пациентов прослеживается.
Для реабилитации обязательна лечебная физкультура с укреплением мышц плечевого пояса. Ходьба, причём очень хороша скандинавская. Обязателен приём поливитаминов.
— Правда ли, что лёгкие любят жиры и при заболевании желательно их усиленно вводить в рацион?
— В период выздоровления количество жиров можно увеличить. Каждая альвеола лёгких, отвечающая за газообмен, покрыта смазочным веществом, не позволяющим ей слипаться при выдохе. Оно имеет сложный химический состав, но 90 % составляют жиры. Но лучше всё‑таки всегда заботиться о собственном сбалансированном питании.
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Симптомы булыжной мостовой в легких что это
Георгиади С.Г., Котляров П.М
Российский научный центр рентгено-радиолгии МЗ РФ
Адрес документа для ссылки:
Задача настоящей работы уточнение возможностей КТВР в визуализации дистальных отделов респираторного тракта и описание общей рентгенсемиотики изменения макроструктуры легких при диффузных заболеваниях.
Схема 1. Продольное сечение легочной дольки
Схема 2. Поперечное сечение легочной дольки
Схема 3. Варианты уплотнения интерстиция
C хема 4. Варианты очаговых изменений легких при ДЗЛ
КТВР выявляет утолщение, неравномерность стенки, неровность просвета бронхов, жидкое содержимое (схема 5).
Схема 5. Варианты бронхиолоэктазов
Кистозные изменения легочной ткани. Кисты легочной ткани – один из важных признаков ДЗЛ. Могут быть единственными, множественными, локализоваться в нижних, средних, верхних отделах легкого равномерно по всей паренхиме, субплеврально или в центральных зонах. Представляют полости с тонкой стенкой (
Схема 6 Кистозные изменения при ДЗЛ
1. Китаев В.В. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике заболеваний легких.// Медицинская визуализация.-1997.-№4.-С.21-26.
2. Котляров П.М., Георгиади С.Г. Рентгендиагностика различных видов идиопатических интерстициальных пневмоний //Мед. Визуализация, 2002,№3, с.4-11
КТ легких при коронавирусе
В связи с частыми ложноотрицательными результатами первичного ПЦР-исследования и отсутствием классических признаков при атипичной пневмонии компьютерная томография становится самым информативным способом диагностики COVID-19. В чем же перспективность этой технологии и что показывает КТ легких при коронавирусе?
Запишитесь на “кт легких” в ЦМРТ.
Компьютерная томография легких
КТ-диагностика коронавируса
В свете последних событий, связанных с распространением коронавирусной инфекции и развитием осложнений, возникающих на фоне уже имеющихся болезней, подход к постановке диагноза претерпел существенные изменения. Нередко первичный ПЦР-анализ, позволяющий выявлять наличие вируса, не срабатывает. Это может быть связано с неправильным забором биоматериала или «опусканием» возбудителя из носоглотки в нижележащие отделы респираторного тракта. Кроме того, немаловажными факторами, влияющими на задержку диагностики, является высокая загруженность лабораторий и достаточно длительное ожидание результата. Именно поэтому в качестве скринингового метода обследования бессимптомных носителей и пациентов с признаками заболевания рекомендована компьютерная томография грудной клетки.
Дата публикации: 01 Декабря 2020 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Что это за метод
КТ – это высокочувствительный метод лучевой визуализации различных анатомических структур. Послойная диагностика, основанная на рентгеновском излучении, позволяет получать контрастное трехмерное изображение исследуемой области. Она дает оценку состоянию костных и мягких тканей, обнаруживает изменения контуров, размеров и структуры органов, наличие свободного газа или жидкости. Неинвазивное, абсолютно безболезненное обследование занимает несколько секунд, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Сканирование на современных томографах с программой контроля облучения проводится при сниженной лучевой нагрузке.
Когда следует делать КТ
Пневмония на КТ легких обнаруживается на 3-5 день от начала заболевания. Более раннее обследование может не выявить рентгенологических изменений в пораженном дыхательном органе. Именно поэтому при первых признаках острой респираторно-вирусной инфекции специалисты рекомендуют пройти ПЦР тестирование. Если ОРВИ протекает в легкой форме, многослойное рентгеновское сканирование делать не стоит.
Кому рекомендуется КТ в первую очередь
Компьютерная томография не проводится в целях профилактики. Исследование считается необходимым в следующих ситуациях:
Направление врача не является необходимым условием для проведения КТ, однако оно помогает получить более полную картину заболевания.
Чем КТ-диагностика отличается от тестов
Лабораторное тестирование и компьютерная томография преследуют разные цели. В первом случае определяется наличие возбудителя инфекции, а во втором – факт самой болезни. Согласно статистическим данным, у половины людей с положительным ПЦР-тестом на коронавирус симптомы заболевания отсутствуют. Другими словами, у инфицированного нет восприимчивости к возбудителю и в течение некоторого времени он может быть носителем инфекции, не болея. В этом случае КТ легких после коронавируса проводить бессмысленно.
Однако если у пациента налицо признаки ОРВИ, то имеется вероятность развития вирусной пневмонии. И самым эффективным методом её ранней диагностики является компьютерная томография. Именно она позволяет выиграть время, начав лечение до усугубления состояния.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к КТ является беременность (первые 2 триместра). Исследование не проводится пациентам, чья масса тела превышает величину, допустимую для томографа. В соответствии с последними данными международных конференций в период грудного вскармливания проведение томографии разрешается. Однако после процедуры необходимо обязательно сцедить первую порцию молока. Противопоказанием к использованию внутривенного контрастирования является тяжелая почечная, печеночная недостаточность и непереносимость контрастного препарата, в основе которого есть йод.
Чем можно заменить КТ
Альтернативой компьютерной томографии при исследовании состояния легких является бронхоскопия. Эта диагностическая методика предполагает использование эндоскопа. Оснащенное камерой устройство, предназначенное для забора биологического материала и введения лекарственного препарата, вводится непосредственно в дыхательные пути. Процедура выполняется под наркозом и постоянно контролируется специалистом. Она хорошо переносится пациентами, находящимися на ИВЛ. В критических случаях лежачим больным может быть назначена портативная рентгенография.
Помогает ли КТ грудной клетки поставить диагноз при COVID-19
На сегодняшний день компьютерная томография считается самой достоверной методикой, позволяющей выявить легочные проявления коронавирусной инфекции. Именно по томографическим снимкам можно определить вирусный или бактериальный характер воспаления.
Вопрос «является ли КТ подтверждением коронавируса?» следует назвать некорректным. Антитела к COVID-19, признанные маркером перенесенного инфицирования, выявляются при проведении ПЦР. Что же касается компьютерной томографии, то она не обнаруживает сам возбудитель, а позволяет подтвердить или опровергнуть наличие вирусной пневмонии.
Как выглядят легкие при коронавирусе на КТ
У пациентов с воспалением, вызванным коронавирусной инфекцией, на томографических снимках обнаруживаются характерные радиологические признаки:
Повышение плотности легочной ткани – это то, что смотрят на КТ при коронавирусе. Такие изменения служат показателем для назначения интенсивного лечения. При отсутствии его эффективности через 2-3 дня может быть назначено повторное сканирование.
Как выглядит COVID-19 на томограмме
Компьютерная томография обнаруживает не вирус, а вызванные им патологические изменения. При подозрении на COVID-19-пневмонию в результатах обследования указывают дату появления симптомов болезни, метод сканирования и все «находки» в легочной ткани, соответствующие стандартному протоколу КТ грудной клетки.
Подготовка к КТ
КТ без контраста не требует подготовки. При необходимости контрастного усиления после последнего приема пищи должно пройти не менее 6 часов. Если планируется КТ с контрастом, необходимо сдать анализ на уровень креатинина.
Почему не стоит бояться проходить
КТ в период карантина
В условиях пандемии каждому человеку, нуждающемуся в обследовании, выдается одноразовая маска. По окончанию процедуры проводится полная санобработка и кварцевание. Поэтому на вопрос «можно ли заразиться коронавирусом на КТ?» ответ будет однозначно отрицательным.
Признаки 2019-nCoV инфекции при КТ-визуализации
Аннотация
В этой ретроспективной серии случаев были проанализированы КТ грудной клетки 21 пациента из Китая с наличием клинических проявлений, инфицированных новым коронавирусом 2019 года (2019-nCoV); акцент был сделан на выявление и характеристику наиболее распространенных признаков.
Типичные КТ-признаки включали двусторонние уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и зоны консолидации, которые иногда имели округлую форму и распространялись на периферические отделы легких. Примечательно, что легочные кавитации, солитарные узелки, плевральный выпот и лимфаденопатия отсутствовали. При дальнейшем КТ-контроле у данной группы пациентов за время исследования часто выявлялось легкое или умеренное прогрессирование изменений, что проявлялось в увеличении степени и плотности участков уплотнений ткани легких.
Краткий обзор
Инфекция, вызванная новым коронавирусом 2019 года, проявляется характерными признаками при компьютерной томографии грудной клетки, которые помогают рентгенологу в раннем выявлении и диагностике этой новой глобальной чрезвычайной ситуации для здравоохранения.
Ключевые результаты
Введение
31 декабря 2019 года Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) известили о нескольких случаях респираторного заболевания неизвестного происхождения, обнаруженных в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай, с клиническими проявлениями, напоминающими симптомы вирусной пневмонии и проявляющимися лихорадкой, кашлем и одышкой. По состоянию на 30 января 2020 года ВОЗ определила эту вспышку как глобальную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения. При рентгенографии грудной клетки у пациентов часто обнаруживались затемнения легких. К 3 января 2020 года ВОЗ было зарегистрировано 44 пациента с этим заболеванием неясной этиологии, при этом предварительное эпидемиологическое расследование показало, что большинство пациентов работали или были частыми посетителями оптового рынка морепродуктов Хуанань [1]. Анализ образцов жидкости бронхоальвеолярного лаважа и электронная микроскопия показали, что возбудителем является коронавирус, с его характерной ультраструктурной морфологией при электронной микроскопии, что обусловлено наличием шиповидных отростков, исходящих из вирусной оболочки, что напоминает вид короны.
Обнаруженный вирус был временно назван новым коронавирусом 2019 года (2019-nCoV). Коронавирусы принадлежат к семейству Coronaviridae, отряду Nidovarales и семейству, которое включает вирусы, вызывающие заболевания от обычной простуды до тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS) [2]. Вспышка SARS началась в южном Китае и была признана глобальной угрозой общественному здравоохранению в марте 2003 года, и с ноября 2002 года по июль 2003 года привела к смерти 774 из 8098 инфицированных [3]. Впервые MERS был зарегистрирован в 2012 году в Саудовской Аравии, и на сегодняшний день на 2494 случая инфицирования приходится 858 смертей [4].
По состоянию на 28 января 2020 года в мире зарегистрировано 4593 подтвержденных случая заболевания. Из них 4537 в Китае и 56 из 14 других стран. Кроме того, в Китае подозреваются еще 6973 случая. По состоянию на 28 января 2020 произошло 106 летальных случаев — все в Китае [5]. 30 января 2020 года ВОЗ провозгласила китайский коронавирус глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения. Первоначальный проспективный анализ клинических данных 41 первоначально принятого в Ухане пациента с лабораторно подтвержденным 2019-nCoV показал, что 2019-nCoV вызывал тяжелое заболевание, клинически сходное с SARS, что иногда приводило к потребности в госпитализации в отделение интенсивной терапии (13 из 41 [32 %]) и смерти (6 из 41 [15%]). Все пациенты с пневмонией в этом исследовании имели изменения при компьютерной томографии грудной клетки: по предварительным отчетам, имели место двусторонние уплотнения паренхимы легких у всех пациентов [6].
В данной статье мы опишем и охарактеризуем ключевые КТ признаки, обнаруженные в группе из 21 пациента, инфицированного 2019-nCoV в Китае, чтобы ознакомить рентгенологов и других участников клинических бригад с рентгенологическими проявлениями этого нового заболевания. Раннее распознавание заболевания может ускорить лечение и обеспечить раннюю изоляцию пациента, также это позволит на раннем этапе осуществлять надзор, сдерживание и реагирование общественного здравоохранения на это инфекционное заболевание.
Материалы и методы
Пациенты и КТ грудной клетки
Наша институциональная надзорная комиссия отказалась от требования получить письменное информированное согласие на ретроспективный анализ этой серии случаев, в котором оценивались деперсонифицированные данные и потенциального риска для пациентов не предполагалось. Чтобы предотвратить возможные нарушения конфиденциальности, взаимосвязь между пациентами и исследователями была недоступна.
В период с 18 января 2020 года по 27 января 2020 года в три госпиталя в трех провинциях Китая был госпитализирован 21 пациент с подтвержденной 2019-nCoV инфекцией; всем была проведена КТ грудной клетки. Десяти пациентам из Чжухая (провинция Гуандун) была проведена томография со срезами толщиной 1 мм при помощи сканера UCT 760 (United Imaging, Шанхай, Китай). Девяти пациентами из Наньчана (провинция Цзянси) — томография со срезами толщиной 8 мм при помощи сканера Emotion 16 (Siemens Healthineers, Эрланген, Германия). Два пациента были из Циндао (провинция Шаньдун) и прошли исследование с толщиной среза 5 мм, один при помощи сканера BrightSpeed (GE Medical Systems, Милуоки, Вис) и один при помощи сканера Aquilion ONE (Toshiba Medical Systems, Токио, Япония). Все исследования проводились в положении пациента на спине на высоте вдоха, без введения контрастного вещества. У всех пациентов была подтверждена 2019-nCov инфекция при лабораторных исследованиях жидкости бронхоальвеолярного лаважа, эндотрахеального аспирата, мазка из носоглотки или мазка из ротоглотки.
Отбор пациентов для этого исследования был непрерывным в каждом из трех учреждений, критерии исключения не применялись (таблица 1). В дополнение к информации о возрасте и поле, собранная клиническая информация включала данные о тяжести и характере течения симптомов, а также эпидемиологический анамнез, включая информацию о путешествиях пациентов.
Таблица 1 | Общие данные о пациентах (n = 21)
Анализ КТ-исследований
Каждое КТ-исследование было проанализировано двумя рентгенологами, прошедшими подготовку в области кардиоторакальной радиологии с опытом работы около 5 лет у каждого (M.C. и A.B.) с использованием консоли для просмотра. Исследования рассматривались независимо, и окончательные результаты формировались на основе консенсуса. При возникновении разногласий между двумя основными вариантами интерпретации третий квалифицированный кардиоторакальный рентгенолог, имеющий 10 лет опыта, выносил окончательное решение. Отрицательный контроль и слепой метод не применялись.
Уплотнение по типу «матового стекла» определяли как повышение плотности легочной ткани в виде дымки с сохранением визуализации краев бронхов и сосудов, а консолидацию определяли как повышение плотности легочной ткани с затемнением краев сосудов и стенок дыхательных путей [7]. Каждую из пяти долей легких оценивали по степени вовлеченности и классифицировали как отсутствие (0 %), минимальное (1–25 %), легкое (26–50 %), умеренное (51–75 %) или тяжелое (76– 100 %). Отсутствие вовлеченности соответствовало 0 баллов, минимальное вовлечение — 1 баллу, легкое вовлечение — 2 баллам, умеренное вовлечение — 3 баллам и тяжелое поражение — 4 баллам.
Результат по общей «шкале степени тяжести поражения легкого» формировался суммированием баллов от каждой из пяти долей легкого (диапазон возможных баллов 0–20). Восемь пациентов прошли контрольную КТ грудной клетки во время исследования. Эти сканы также были оценены для определения изменений или прогрессирования во времени, что было качественно оценено с применением консенсусного подхода двумя рентгенологами (M.C. и A.B.).
Результаты
В исследовании приняли участие 13 мужчин и 8 женщин в возрастном диапазоне 29–77 лет; средний возраст ± стандартное отклонение, 51 год ±14.
Уплотнения по типу «матового стекла» и консолидация
Из 21 изначальных КТ-исследований у трех (14 %) пациентов не были выявлены уплотнения по типу «матового стекла»; в сущности, у этих трех пациентов не наблюдалось КТ-признаков патологии органов грудной клетки при поступлении (таблица 2). Из 18 пациентов, у которых визуализировались участки уплотнения по типу «матового стекла» или консолидации, только уплотнения типа «матового стекла» отмечались у 12 (без консолидации). Ни у одного пациента не отмечались зоны консолидации ткани легкого без наличия уплотнения по типу «матового стекла».
Таблица 2 | КТ-признаки, обнаруженные у 21 пациента при первичном обследовании
Распространенность и паттерны повышения плотности легочной ткани
За исключением трех пациентов с нормальным начальным КТ грудной клетки, оставшиеся 18 из 21 пациентов (86 %) по определению имели изменения, затрагивающие по крайней мере одну долю. Из 21 пациента у одного пациента (5 %) была поражена одна доля, у двух пациентов (10 %) изменения определялись в двух долях, у трех пациентов (14 %) были поражены три доли, у четырех (19 %) — четыре, и у восьми пациентов (38 %) патологические изменения распространялись на все пять долей.
Правая верхняя доля была вовлечена у 14 из 21 пациентов при изначальном КТ исследовании (67 %), правая средняя доля — у 12 (57 %), правая нижняя доля — у 16 (76 %), изменения в левой верхней доле отмечались у 14 (67 %) пациентов, левой нижней — у 14 (67 %).
Из 18 пациентов с повышением плотности легочной ткани у 16 изменения были двусторонними, а у двух — односторонним ( у обоих было поражено правое легкое).
Суммарный балл по «шкале степени тяжести поражения легкого» варьировался от 0 (при трех нормальных КТ-исследованиях) до максимум 19 со средним баллом 9,9. Пациент с наивысшим баллом тяжести поступил в отделение интенсивной терапии (рис. 1).
.
У семи (33 %) пациентов при изначальном исследовании выявлялись уплотнения по типу «матового стекла» и/или участки консолидации округлой формы (рис. 2). Трое из 21 пациентов (14 %) имели уплотнения с преимущественно линейным паттерном, а у четверых (19 %) определялся симптом «булыжной мостовой» (рис. 3). У семи пациентов (21 %) наблюдалось распространение изменений на периферическое отделы легкого (рис. 4). Ни у одного пациента не было обнаружено легочных кавитаций, отдельных легочных узелков, плеврального выпота (-ов), лимфаденопатии, эмфиземы легких или фиброза.
.
Данные КТ-контроля в динамике
За период исследования восемь пациентов прошли повторную КТ грудной клетки, один из пациентов прошел два контрольных КТ (таблица 3). Среднее время между изначальной КТ грудной клетки и контрольной томографией составило 2,5 дня (диапазон 1–4 дня). У одного из восьми пациентов (13 %) изначальные и последующие КТ грудной клетки не показали патологических признаков, без изменений в динамике. Ни у одного из пациентов не наблюдалась позитивная КТ-динамика. Пять из восьми пациентов (63 %) имели незначительное прогрессирование изменений, и два (25 %) — умеренное прогрессирование. Ни один пациент не продемонстрировал выраженной негативной динамики. Один пациент с незначительным ухудшением КТ картины в динамике, которое определилось при первой контрольной КТ, проведенной через 1 день после первоначального обследования, прошел вторую контрольную КТ через 3 дня (через 4 дня после изначального КТ-исследования). При повторном КТ-контроле отмечался заметный прогресс изменений в виде увеличения количества участков уплотнения и плотности консолидации. Наконец, у одного пациента, не имевшего изменений при изначальной томографии грудной клетки, при контрольной КТ через 3 дня обнаруживалось новое одиночное округлое уплотнение по типу «матового стекла» в периферических отделах (рис. 5).
Таблица 3 | Качественная оценка изменений при КТ-контроле в динамике у восьми пациентов
Обсуждение
Вспышка нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV) имеет потенциально далеко идущие последствия для общественного здравоохранения. КТ грудной клетки является ключевым компонентом диагностического обследования пациентов с подозрением на эту инфекцию, и наше исследование показало некоторые лучевые признаки, которые часто встречаются у инфицированных. Среди 21 обследованного пациента уплотнения по типу «матового стекла» наблюдалось у 12 пациентов (57 %), а участки консолидации — у шести (29 %). При этой инфекции патологические изменения с высокой вероятностью распространялись на более чем две доли, (15 из 21 пациента, 71 %) с двусторонним вовлечением (16 из 21 пациента, 76 %).
Вторичные результаты включали уплотнения округлой формы (7 из 21 пациента, 33 %), уплотнения с преимущественно линейным паттерном (3 из 21 пациента, 14 %) и симптом «булыжной мостовой» (4 из 21 пациента, 19 %). Периферическое распространение уплотнений также было достаточно распространено (7 из 21 пациента, 33 %). Отрицательные результаты включали отсутствие отдельных легочных узелков, легочных кавитаций, плеврального выпота и лимфаденопатии.
Вирусы являются частой причиной респираторной инфекции. Лучевая картина разных вирусных пневмоний различна и может совпадать с таковой при других инфекционных и воспалительных заболеваниях легких. Вирусы, принадлежащие к одному семейству приводят к сходному патогенезу заболевания, следовательно, КТ может помочь выявить характерные для них особенности и особенности лучевой картины у иммунокомпетентных пациентов [8]. Эти предварительные данные показывают, что результаты КТ при 2019-nCoV инфекции имеют много общего с КТ картиной при других коронавирусных инфекциях: SARS и MERS.
Вспышки SARS и MERS также были вызваны коронавирусами, поэтому опыт этих эпидемий может быть полезен для борьбы с текущей вспышкой. Также может оказаться полезным соотнесение результатов лучевой диагностики у пациентов с SARS и MERS с данными пациентов с 2019-nCoV инфекцией. Сходство обнаружено в том, что уплотнения типа «матового стекла» и участки консолидация являются первыми признаками при при КТ грудной клетки. Вовлечение периферических отделов легких было также замечено при SARS и MERS. Аналогично, при предыдущих коронавирусных пневмониях отмечался «симптом булыжной мостовой», определяемый как утолщение междольковых перегородок и внутрилобулярные линейные уплотнения в сочетании с уплотнениями по типу «матового стекла», что также наблюдалось у некоторых наших пациентов. Отсутствие легочных кавитаций, плеврального выпота и лимфаденопатии, отмеченное здесь, также было характерно для предыдущих исследований SARS [9].
Многофокальное вовлечение при 2019-nCoV инфекции оказалось более распространенным в нашем исследовании, чем в более ранних исследованиях коронавирусных пневмоний (например, в исследованиях для SARS было типично унифокальное поражение легких) [10]. Более того, в предыдущем исследовании паттернов КТ у пациентов с MERS определялась тенденция к вовлечению базилярных и субплевральных отделов [11]. Однако у пациентов в нашей группе не отмечалось определенного характерного распределения. После выздоровления от MERS-пневмонии отмечалось заметное улучшение, но с часто остаточными фиброзными изменениями. Хотя пока еще слишком рано судить об изменениях КТ-картины у больных 2019-nCoV инфекцией в подострой, хронической стадии или у реконвалесцентов, можно предположить, что характер изменений в динамике будет аналогичным [12].
Уникальным в нашем исследовании по сравнению с другими опубликованными данными о 2019-nCoV инфекции было то, что трое из наших пациентов при поступлении имели нормальную КТ картину легких. У одного из этих пациентов через 3 дня появилось одиночное округлое уплотнение правой нижней доли, что указывает на то, что этот паттерн может быть самым первым рентгенологическим признаком у некоторых пациентов с 2019-nCoV. Еще у одного из этих трех пациентов контрольная КТ, сделанная через 4 дня после первоначального КТ, оставалась полностью нормальной. Оценка негативных данных лучевой диагностики пациентов с подтвержденной 2019-nCoV инфекцией свидетельствуют о том, что КТ грудной клетки не обладает полной чувствительностью и не может в одиночку достоверно и полностью исключить это заболевание особенно на ранней стадии. Это может быть связано с тем фактом, что 2019-nCoV имеет инкубационный период в несколько дней, и может иметь продромальный период с наличием клинических, но не лучевых признаков. Центры по контролю и профилактике заболеваний отмечают, что симптомы 2019-nCoV инфекции могут появляться от 2 дней до 2 недель после воздействия, что аналогично инкубационному периоду MERS [13].
Наше исследование имело несколько ограничений. У нас было относительно небольшое количество пациентов, в том числе только восемь из 21 прошли динамический КТ контроль. Мы не рассматривали рентгенограммы грудной клетки. Вместо этого мы ограничили наше исследование только компьютерными томограммами грудной клетки, поскольку КТ, вероятно, более чувствительна к ранним и /или легким изменениям, как это было в случае предыдущих вспышек коронавирусных инфекций [14]. Тем не менее, рентгенография грудной клетки может быть полезной, поскольку потенциально может служить скрининговым методом в медицинских учреждениях регионов с высокой распространенностью заболевания, имеющих ограниченные ресурсы. Наконец, 11 пациентам была проведена КТ с толщиной среза 5 мм и более, и в этом случае можно было пропустить невыраженные изменения, такие как ранняя и/или минимальная эмфизема и крошечные узелки. Тем не менее, снимки с большей толщиной среза, предоставленные для данного обзора, довольно точно отображают реалии повседневной практики рентгенолога в некоторых районах мира, затронутых вспышкой.
Таким образом, эта работа представляет собой раннее исследование результатов компьютерной томографии грудной клетки у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (2019-nCoV), выявившее частые проявления этого заболевания. Рентгенолог играет решающую роль в быстрой идентификации и ранней диагностике новых случаев, что может принести пользу не только пациенту, но и крупным звеньям системы эпиднадзора и реагирования общественного здравоохранения. Нужно признать, что КТ-признаки 2019-nCoV инфекции сходны с таковыми при других вирусных пневмониях, особенно в пределах одного семейства вируса-возбудителя (SARS и MERS). В настоящее время во всем мире меры общественного здравоохранения обновляются и развиваются ежедневно для борьбы с текущей вспышкой. По мере выявления новых случаев у этой популяции пациентов могут обнаружиться другие уникальные лучевые симптомы. Будущие исследования смогут определить, как изменяется лучевая картина заболевания со временем после лечения.