синдром дауна чем отличаются

Часто встречающиеся вопросы о синдроме Дауна

Описание:

Что такое синдром Дауна?

По статистике, один из семисот новорожденных появляется на свет с синдромом Дауна. Это соотношение одинаково в разных странах, климатических зонах, социальных слоях. Оно не зависит от образа жизни родителей, их здоровья, наличия вредных привычек, цвета кожи, национальности. Мальчики и девочки с синдромом Дауна рождаются с одинаковой частотой, а их родители имеют нормальный набор хромосом. Ничьей вины в появлении лишней 47-ой хромосомы нет и быть не может.

Автор:

Правообладатель:

По статистике, один из семисот новорожденных появляется на свет с синдромом Дауна. Это соотношение одинаково в разных странах, климатических зонах, социальных слоях. Оно не зависит от образа жизни родителей, их здоровья, наличия вредных привычек, цвета кожи, национальности. Мальчики и девочки с синдромом Дауна рождаются с одинаковой частотой, а их родители имеют нормальный набор хромосом. Ничьей вины в появлении лишней 47-ой хромосомы нет и быть не может.

Что такое синдром Дауна?

Могут ли проблемы во время беременности вызвать это нарушение?

Нет, никакие проблемы и заболевания во время беременности не могут стать причиной наличия у ребенка синдрома Дауна.

Чем отличается синдром Дауна от болезни Дауна?

Ничем. Болезнь Дауна – это устаревшее название. По последней международной классификации болезней (МКБ) следует называть «синдром Дауна»

Диагноз моему ребенку поставили только по внешнему виду, как узнать правильный ли он? Какие анализы сдавать?

Имеется ряд внешних признаков, позволяющих с той или иной степенью уверенности предположить наличие у ребенка синдрома Дауна. Точный ответ может дать только анализ на кариотип.

Есть ли опасность, что у моих будущих детей будет синдром Дауна? Может ли у меня родиться здоровый ребенок?

В случае наличия у ребенка стандартной или мозаичной формы трисомии риск рождения ребенка с синдромом Дауна крайне мал. Тем не менее, в России рождение ребенка с хромосомной патологией, является показанием для проведения инвазивной пренатальной диагностики с определением кариотипа плода при последующих беременностях. Если у ребенка транлокационная форма синдрома Дауна, при планировании последующей беременности родителям рекомендуется сдать анализы на кариотип, чтобы выяснить, является ли кто-нибудь из них носителем сбалансированной транслокации.

Формы синдрома Дауна. Их особенности

Какие формы синдрома Дауна бывают?

Что такое транслокационная форма синдрома Дауна? В чем ее особенности?

Транслокационная форма трисомии 21 пары наблюдается примерно у 4% детей с синдромом Дауна. В этом случае целая хромосома 21 пары или ее фрагмент прикрепляются к другой хромосоме, чаще всего к 13, 14, 21 или 22. Примерно три четвертых случаев транслокационной формы происходят случайно, как и стандартная трисомия, однако бывают случаи, когда один из родителей является носителем сбалансированной транслокации. Поэтому, если у ребенка анализ показал транслокационную форму трисомии, родителям, перед рождением следующего ребенка, следует пройти генетическое обследование.

Как наличие мозаичной формы синдрома Дауна сказывается на развитии ребенка?

Мозаичная форма трисомии 21 наблюдается редко, примерно, в 2% случаев. При такой форме трисомии у детей часть клеток обладают обычным хромосомным набором, а часть – изменены, то есть в них наблюдается дополнительная хромосома в 21 паре.

При мозацизме, есть ли зависимость между развитием ребенка и количественной формулой кариотипа (количество сохранных клеток и клеток с трисомией)?

Сегодня научных исследований, дающих точный ответ на вопрос, в чем сходства и отличия между стандартной формой синдрома Дауна и мозаичной, не достаточно. Существует отчет за 1991 год по исследованию уровня интеллектуальных способностей, который сравнивает 30 детей с мозаичной формой синдрома Дауна с 30 детьми, имеющими стандартную форму трисомии. Оценка коэффициента интеллектуального развития (IQ) показала, что, в среднем, IQ в группе «мозаиков» выше на 12 пунктов. Однако некоторые дети со стандартной формой трисомии показали даже более высокие, чем у некоторых «мозаиков» результаты.

Существует сайт, посвященный мозаичной форме трисомии 21.

Отличаются ли методики занятий при разных формах синдрома Дауна?

Методики занятий с детьми с синдромом Дауна строятся на основании учета закономерностей развития ребенка, особенностей развития при синдроме Дауна, а также конкретных особенностей и уровня развития конкретного малыша. Такой подход позволяет использовать разработанные методы для всех детей, индивидуально адаптируя их для каждого ребенка.

Источник

Синдром Дауна –приговор или надежда?

Синдром Дауна — самая распространенная генетическая аномалия, вызванная трисомией по 21 паре хромосом. По статистике, примерно 1 ребенок из 700 появляется на свет с синдромом Дауна.

Синдром Дауна — самая распространенная генетическая аномалия, вызванная трисомией по 21 паре хромосом. По статистике, примерно 1 ребенок из 700 появляется на свет с синдромом Дауна. Это соотношение одинаково в разных странах, климатических зонах, социальных слоях. Оно не зависит от образа жизни родителей, их здоровья, вредных привычек, питания, достатка, образования, цвета кожи или национальности. Вероятность рождения такого ребенка увеличивается с возрастом матери, но так как более молодые матери рожают чаще, то среди родителей детей с синдромом Дауна в равной степени представлены все возрастные категории.

Этот синдром был описан Джоном Лангдоном Дауном в 1866 году как умственная отсталость, сочетающаяся с рядом характерных внешних признаков. А в 1959 году Жером Лежен выявил его генетическую природу.

К 1964 году стали известны три основных типа хромосомных нарушений при синдроме Дауна:

Предположительный диагноз, как правило, ставится сразу после рождения ребенка по ряду внешних признаков: «плоское» лицо (90%), брахицефалия (81%), кожная складка на шее у новорожденных (81%), антимонголоидный разрез глаз (80%), эпикант (80%), гиперподвижность суставов (80%), мышечная гипотония (80%), короткие конечности (70%), аркообразное небо (58%) и т. д. Поперечная ладонная складка, считающаяся универсальным признаком синдрома Дауна, встречается в 45% случаев, а пятна Брушфильда (пигментные пятна по краю радужки) в 19% случаев. Обычно у новорожденного с синдромом Дауна присутствует часть известных признаков, иногда некоторые признаки встречается и у обычных детей. Окончательный диагноз ставится после получения результатов анализа на кариотип.

Синдром Дауна часто сопровождается соматическими заболеваниями.

Многие дети часто рождаются с признаками морфофункциональной незрелости. Врожденные пороки сердца встречаются в 40–60% случаев. Частым нарушением является апноэ во сне (до 50%), возникающее из-за особенностей строения носоглотки, и обструкция ротоглотки корнем языка. Приобретенные формы гипотиреоза могут составлять до 35% и требуют особого внимания, так клинические признаки гипотиреоза маскируются проявлениями синдрома Дауна. Патология опорно-двигательного аппарата (в т. ч. мышечная гипотония и гиперэластичность связок) присутствует практически у всех детей. Офтальмологические проблемы встречаются в 45%, снижение слуха в 38–78%, аномалии желудочно-кишечного тракта в 12% случаев.

Развивающаяся пренатальная диагностика позволяет все лучше диагностировать синдром Дауна и становится более доступной для женщин в России. Однако этот метод не помогает решить вопрос о том, готова ли семья воспитывать ребенка с синдромом Дауна, а лишь переносит его на период до рождения ребенка. В наш Центр обращается все больше семей, в которых родители знали о синдроме Дауна до рождения ребенка и приняли решение сохранить беременность.

В течение многих лет синдром Дауна считался медицинской проблемой, что отражает его старое название «болезнь Дауна», а так как эта хромосомная аномалия не может быть излечена, то таких пациентов, как правило, с рождения помещали в интернаты, где за ними осуществлялся общий уход. Сопутствующие заболевания также считались частью синдрома и нередко оставались без лечения. Находящиеся в таких условиях дети с синдромом Дауна демонстрировали низкий уровень психофизического развития при средней продолжительности жизни около 10 лет.

Ситуация начала изменяться около 50 лет назад. На фоне гуманизации общества в развитых странах было признано, что условия содержания людей в закрытых учреждениях не удовлетворительны, их права часто нарушаются, а длительное пребывание в стационарных условиях оказывает неблагоприятное воздействие на их состояние. Кроме того, содержание людей с интеллектуальными нарушениями в стационарах требовало неоправданных финансовых затрат. В то же время психологические и педагогические исследования показали важность эмоциональной привязанности к взрослому и стимулирующей окружающей среды для развития ребенка. Родители пациентов с особенностями развития также выступали за право их детей жить дома и получать всю необходимую им помощь по месту жительства. Эти требования нашли широкую поддержку у врачей-педиатров. Все это привело к началу процесса деинституализации, т. е. расформированию системы интернатов и созданию служб помощи на местах. Эти изменения нашли свое отражение в документах ООН, определяющих права детей с нарушениями развития на жизнь в семье, получение образования и интеграцию в общество.

В России основная масса детей с синдромом Дауна продолжала находиться в государственных учреждениях и только около 10% детей воспитывались дома. Отношение к людям с синдромом Дауна стало изменяться с начала 90-х годов. Большую роль в этом сыграли родительские ассоциации и общественные организации. В 1997 году в Москве был создан благотворительный фонд, целью которого является улучшение качества жизни детей с синдромом Дауна в России. В 1998 году на базе этой организации был открыт Центр ранней помощи, оказывающий бесплатную психолого-педагогическую помощь детям от рождения до 8 лет. До этого времени семьям, воспитывающим своего ребенка дома, было трудно найти профессиональную поддержку, и уровень развития таких детей не исследовался. Все обследования уровня развития детей с синдромом Дауна проводились в интернатах, где для многих детей фактор депривации, т. е. отсутствия родительской любви и заботы, оказывается едва ли не ведущим в генезе их нарушений. С другой стороны, развитие системы помощи детям, живущим в семье, позволило добиваться хороших результатов в их реабилитации и изменило представление об их возможностях. Данные, приведенные ниже, заимствованы из иностранной литературы и подтверждены опытом работы Центра ранней помощи (табл.).

Таким образом, дети с синдромом Дауна проходят те же этапы развития, что и обычные дети, и при специальном обучении, хотя и несколько позже, осваивают те же навыки.

На сегодняшний день более 1000 семей из Москвы и регионов России получают информационную поддержку, с ними регулярно занимаются и оказывают консультативную помощь. Подобные программы получают все более широкое распространение в нашей стране и странах ближнего зарубежья.

В основе современного подхода к обучению детей с синдромом Дауна лежит семейно-центрированная модель ранней помощи, включающая психолого-педагогическую поддержку родителей и ориентированная на помощь родителям в воспитании их детей. Большое внимание уделяется развитию детей раннего возраста (от 0 до 3 лет), профилактике вторичных нарушений, возникающих из-за сопутствующих заболеваний или неравномерности развития ребенка. С первых недель в сфере внимания педагогов находится взаимодействие родителей с ребенком, моторное развитие, познавательные процессы, развитие коммуникации. С 1,5 лет дети начинают посещать групповые занятия, направленные на социализацию и подготовку к детскому саду. К 3 годам дети, как правило, поступают в детские сады, продолжая при этом получать дополнительные специальные занятия. Все больше детских садов организуют интегративные группы, где дети с синдромом Дауна находятся вместе с обычными сверстниками, и отмечают их положительное влияние друг на друга. К 8 годам дети поступают в школы, подобранные в соответствии с уровнем их развития. Основная масса детей учится в специализированных школах, однако есть отдельные примеры обучения детей с синдромом Дауна в общеобразовательных школах.

Безусловно, только межведомственное взаимодействие, включающее органы здравоохранения, социальной защиты и образования, позволяет комплексно решать проблемы ребенка с нарушениями развития и его семьи.

С 2002 г. ведется активная работа, направленная на профилактику социального сиротства детей с синдромом Дауна, а также на изменение отношения к данной категории детей в профессиональной медицинской среде и в общественном сознании.

Основными компонентами программы являются:

Результатом реализации данной программы является устойчивое увеличение числа детей с синдромом Дауна, воспитывающихся в семьях. Так, в 2002 году в Москве в семьях оставалось примерно 15% детей, также как в среднем по России, а через 4 года работы программы — в 2006 году — 50% детей.

Поговорим об этом проекте более подробно.

Многие родители помнят те слова, которые они услышали в родильном доме, долгие годы. Поскольку синдром Дауна определяется сразу после рождения ребенка, родители узнают диагноз до того, как сформируются их отношения с ребенком, а часто даже раньше, чем они его в первый раз увидят. То, каким образом сообщается о диагнозе, во многом влияет на дальнейшее формирование детско-родительских отношений и принятие ребенка, даже если ребенок остается в семье.

Сообщение о синдроме Дауна разрушает образ того ребенка, о котором родители мечтали в течение беременности, их планы и представления о себе, как о родителях. Значимость этой утраты определяет интенсивность и продолжительность переживаний. Этот процесс имеет несколько фаз и, в конечном итоге, направлен на реорганизацию жизни в соответствии с новой ситуацией.

Первая фаза (шок) может быть описана словами: «Этого не может быть, это не со мной». Она может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Затем наступает фаза реакции, которая проявляется в чувстве гнева, конфликтности, недоверчивости, поисках «виноватого». Эти чувства часто обрушиваются на тех, кто оказался рядом, сообщил о диагнозе. Важно понимать, что подобное поведение является нормальным проявлением этого этапа переживания горя, и постараться эмоционально поддержать родителей. Эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

На следующем этапе начинается адаптивная фаза. Родители постепенно принимают факт синдрома Дауна у их ребенка, у них заметно снижается тревога, они начинают думать о насущных нуждах. Эта фаза может длиться до года. После этого наступает фаза ориентирования или реорганизации, когда семья осваивает роль родителей необычного ребенка, конструктивно подходит к решению своих проблем, ищет помощи у соответствующих служб, строит планы на будущее, завязывает новые отношения.

К сожалению, родители обычно должны принять решение о судьбе ребенка, пока он находится в родильном доме, т. е. в течение первых нескольких дней после его рождения. В это время они находятся в шоковой или реактивной фазе, и в таком состоянии практически невозможно принять взвешенное решение. Возможность отложить выбор дает им необходимое время для адаптации. В Центре ранней помощи зарегистрировано около 30 случаев, когда родители забирали ребенка домой через несколько дней или месяцев после отказа.

Врач в родильном доме, сообщающий о диагнозе, тоже находится в стрессе, вызванном несоответствием новорожденного его ожиданиям, необходимостью сообщать неприятную новость, предполагаемой реакцией и т. д. Кроме того, он оказывается тем единственным человеком, к которому родители могут обратиться, и ему приходится отвечать на вопрос: «Что это значит?», представляя педагогическую информацию о развитии и социализации ребенка, а также оказывать психологическую поддержку матери, отвечая на вопрос: «Что же теперь делать?».

Не имея достаточной психологической подготовки, врачи нередко действуют за счет своих душевных сил, «примеряя ситуацию на себя». Часто врачу трудно определить границы своей ответственности, и он, искренне желая помочь родителям, советует им отказаться от ребенка, исходя из собственных представлений и своего психологического ресурса. При этом получается, что врач советует отказаться от чужого ему ребенка, а родителям приходится отказываться от своего.

Реакция матери, растерянность, слезы, агрессивное поведение также вызывают желание помочь ей, и часто ей назначают препараты, снижающие интенсивность проявлений горя, но замедляющие его переживание.

Понимание границ своих возможностей и ответственности, возможность пригласить психолога, педагога или представителя родительской ассоциации облегчают врачам стоящую перед ними задачу.

Остановимся подробнее на том, что важно сделать в родильном доме:

Начало работы с семьей на этапе родильного дома, включение семьи в службу ранней помощи, с последующим переходом ребенка в детский сад, школу и проекты занятости для взрослых, обеспечивает развитие, обучение и социализацию детей, а также дает возможность их родителям работать и вести обычный образ жизни.

Т. П. Медведева Центр ранней помощи «Даунсайд Ап», Москва

Источник

О важности понимания индивидуальных различий при синдроме Дауна

Описание:

Опираясь на результаты последних исследований, автор отстаивает точку зрения, что люди с синдромом Дауна не являются однородной группой, а имеют между собой существенные отличия, обусловленные особенностями, которые возникают на всех уровнях: генетическом, клеточном, нейрональном, познавательном, поведенческом и средовом.

Источник:

Автор:

Правообладатель:

Синдром Дауна (СД) является одной из распространенных генетических аномалий (1 на 750-1000 живорожденных) [1,2]. Изначально при описании этого синдрома характерные его признаки были выделены на основе групповых исследований, без учета индивидуальных различий, путем рассмотрения СД как однородной группы. В противоположность этому представлению будет показано, что люди с СД не единообразны, а имеют между собой существенные отличия, обусловленные индивидуальными особенностями, возникающими на всех уровнях: генетическом, клеточном, нейрональном, познавательном, поведенческом и средовом.

В клиническом описании синдрома Дауна указывается на лишнюю копию 21-й хромосомы как на причину развития специфических признаков, включающих характерные особенности внешнего облика, физиологии органов и систем, дефицит интеллекта. Известно об ассоциированных с синдромом заболеваниях, таких, как обструктивное апноэ во сне, нарушения зрения и слуха. Есть данные о том, что при СД пассивная речь обычно опережает продуктивную, пространственная память лучше вербальной и глобальное мышление опережает локальное. Во взрослом возрасте ускоряются процессы старения и повышен риск развития болезни Альцгеймера (БА). Касательно анатомических особенностей головного мозга при СД сказано, что у новорожденных и детей первых пяти месяцев жизни строение мозга не отличается от сверстников, однако позже рост полушарий замедляется [3].

Изучая вариабельность проявлений СД, а также причину формирования такой гетерогенности, необходимо внимательно рассмотреть возникновение различий на каждом из уровней организации индивида – от генетического до средового.

Генетика

Наиболее частой причиной СД является регулярная трисомия 21-й хромосомы. Примерно в 88% случаев дополнительная копия 21-й хромосомы имеет материнское происхождение. Сверхчисленный хромосомный материал может иметь различные механизмы возникновения на каждом из этапов формирования половых клеток. Нарушение расхождения хромосом может происходить в мейозе I [4] (около 65% у матерей и примерно 3% у отцов), в мейозе II (около 23% у матерей и примерно 5% у отцов) или при митозе (приблизительно в 3% случаев). СД может быть обусловлен наличием лишь небольшой части дополнительной копии 21-й хромосомы (частичная трисомия в результате транслокации) [5] или полной трисомией, но не во всех клетках (мозаицизм), что встречается примерно в 1,3-5% случаев СД. Возможно, распространенность мозаицизма несколько выше, чем та, что нам известна, из-за неустановленных случаев при низком уровне трисомного клона. Исследования по изучению механизма происхождения мозаицизма немногочисленны, и это, безусловно, затрудняет его понимание. Предполагается, что мозаичные формы СД ассоциированы с более легкими когнитивными нарушениями [5,6], однако, по данным литературы, степень мозаицизма не коррелирует с тяжестью фенотипических проявлений.

Транслокация – это иной механизм возникновения СД, когда часть генетического материала 21-й хромосомы, обычно длинное плечо, перемещается на хромосомы 14 или 22 или длинное плечо переносится на короткое плечо 21-й хромосомы. Транслокация встречается примерно в 4% случаев [2,7].

Эти множественные формы происхождения СД, безусловно, вносят вклад в индивидуальные различия людей с трисомией 21-й хромосомы. Можно предположить, что при полной трисомии 21-й хромосомы суммарный уровень экспрессии триплицированных (утроенных) генов должен превышать уровень их экспрессии в эуплоидной популяции в 1,5 раза. Однако это не так. И это показано в нескольких исследованиях [8,9]. Поэтому крайне важен вопрос о том, как нерегулярный уровень экспрессии триплицированных генов 21-й хромосомы в сочетании с гетерогенным происхождением СД оказывает влияние на развитие нейрокогнитивного фенотипа, остается открытым.

Функционально гены между собой находятся в сложных биологических связях, и особого внимания требуют те гены, которые участвуют в эпигенетических механизмах – механизмах регуляции экспрессии генов, не затрагивающих последовательность ДНК. Эпигенетические механизмы вносят существенный вклад в регуляцию экспрессии генов по всему геному, и поэтому результаты изменений в эпигенетических генах имеют далеко идущие последствия. Известно по меньшей мере об 11 генах и нескольких микро-РНК 21-й хромосомы, которые участвуют в эпигенетических механизмах [10]. Сравнительно мало описаний эпигенетических процессов при трисомии 21, хотя некоторые исследования предполагают, что люди с СД имеют различное метилирование ДНК в сравнении с людьми без дополнительной хромосомы [11]. Индивидуальные различия в эпигенетической регуляции могут возникать из-за генов и вовсе не связанных с 21-й хромосомой, – возможно, уступая им по степени участия в формировании индивидуальных различий в сравнении с мозаичными и транслокационными формами СД.

Одно из обстоятельств, из-за которого люди с СД имеют повышенный риск развития болезни Альцгеймера, заключается в том, что ген амилоидоподобного белка (AРР), вовлеченного в поражение мозга при этой патологии, расположен на 21-й хромосоме. Однако выявлено, что у некоторых людей с СД деменция развивается уже в 30 лет, при том что другие взрослые с СД даже в возрасте 70 или 80 лет не проявляют признаков старческого слабоумия, несмотря на значительные отложения у них амилоидных бляшек [12,13]. Это может объясняться тем, что гены других хромосом также играют важную роль в развитии БА, и здесь тоже существуют индивидуальные различия. Так, ген аполипопротеина (APOE), расположенный на 19-й хромосоме, ассоциированный с БА, имеет распространенные варианты: ε2, предположительно защищающий от БА (встречается примерно у 7% в общей популяции); ε3, наиболее распространенный аллель (встречается примерно у 79%), имеет нейтральное значение по отношению к рискам и ε4 (около 14%) – вероятно, обладающий наибольшей опасностью для развития БА, особенно у носителей двух аллелей ε4. Варианты APOE влияют на возраст начала БА при СД [14]. Интересно, что распределение полиморфизмов APOE вариабельно в различных популяциях, а представленные выше цифры определены только для европеоидов.

Эффекты этих аллельных различий гена APOE обнаруживаются в раннем возрасте. Недавнее исследование эуплоидных младенцев в возрасте 2–25 месяцев показало, что носители ε4 варианта отличаются от не-носителей этого аллеля скоростью развития миелина. У носителей варианта ε4 отмечалось снижение роста в средней и задней областях мозга [15]. Похожие аллельные различия и их нейронные последствия могут также возникать и у детей с СД, оказывая влияние и на формирование индивидуальных особенностей.

В ряде исследований было продемонстрировано, что некоторые гены, например DYRK1A и RCAN1, расположенные на 21-й хромосоме, имеют высокое функциональное значение в патогенезе симптомов СД и БА, когда их экспрессия увеличивается [16,17]. При этом отдельные этнические различия, безусловно, тоже вносят свой вклад в это обстоятельство. Действительно, частые варианты этих генов не имеют явной ассоциации с БА у европеоидов, но есть некоторые предположения о связи полиморфизма гена RCAN1 с БА в небольшой китайской когорте [18]. Другие исследования показали, что аллельные варианты гена BACE2, расположенного на 21-й хромосоме и связанного с развитием БА, также влияют на возраст наступления деменции при СД [19,20].

Клеточная биология

Появление индуцированных человеческих плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК) добавило новый инструмент для понимания индивидуальных различий при СД и их связи с БА [21]. Shi с соавторами [21] установили, что в культуре клеток нейронов коры головного мозга, генерирующихся из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток и эмбриональных стволовых клеток пациентов с СД, патологический процесс БА в виде накопления нерастворимых внутриклеточных и внеклеточных амилоидных агрегатов развивается в течение месяца, а не лет, как это происходит в естественных условиях (invivo), и было показано, что нейроны из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток с трисомией 21-й хромосомы накапливают двунитевые разрывы ДНК гораздо быстрее, чем таковые изогенные эуплоидные клетки контроля. Однако в настоящее время достоверно не известно, но предполагается, что такое накопление поврежденной ДНК распределяется в геноме случайным образом и может увеличить изменчивость патологического фенотипа на клеточном уровне.

Анатомические особенности головного мозга

Раньше считалось, что при СД мозг развивается относительно нормально на протяжении всего внутриутробного периода до родов и в первые месяцы после рождения. Это предположение оказалось неверным. Новые исследования показывают, что пренатально размер головного мозга при СД относительно нормальный примерно до 20-24 недель беременности, после чего возникают индивидуальные различия в развитии мозга плода (неопубликованные данные Rutherford и Patkee, 2015). В некоторых случаях при СД в головном мозге отмечается уменьшение объема гиппокампа, мозжечка, затылочной и лобной областей уже во время внутриутробного развития. В некоторых случаях СД, где изначально обнаруживается более или менее нормальное образование и арборизация дендритов, все же впоследствии не происходит увеличения дендритов ни в количестве, ни в сложности [22]. При рождении у многих новорожденных с СД уже отмечается уменьшение размера дендритной арборизации 24 и уменьшение синапсов [26,27], способствующее снижению скорости синаптической передачи [28]. В некоторых случаях мозг новорожденного с СД трудно отличить от мозга нормального плода (неопубликованные данные Rutherford и Patkee, 2015). Однако в процессе развития нейронный фенотип становится все более специфичным: обостряется диссоциация между толщиной коры (увеличение) и площадью поверхности (уменьшение), например в лобной и височной областях [29]. Другими словами, эти различия на обоих уровнях – структурном и функциональном – могут возникать очень рано в траектории развития СД, впоследствии приводя к широкому разнообразию работы психических функций, в частности навыков общения [30]. Наконец, 40% детей с СД рождаются с врожденным пороком сердца, который также потенциально может нарушать мозговое кровообращение и вносить вклад в вариативность проявлений синдрома [31].

МРТ-исследования головного мозга взрослых с СД показали, что у них размер мозжечка, гиппокампа и коры значительно меньше, чем в норме, в то время как базальные ганглии имеют обычные размеры [32]. Однако описаны индивидуальные различия, особенно при сравнении взрослых c СД с деменцией или без нее: первые имели уменьшение объема желудочков, гиппокампа, хвостатого ядра, а также увеличение количества периферической спинно-мозговой жидкости (СМЖ) по сравнению с людьми без слабоумия [33]. Возраст наступления деменции среди людей с СД существенно различается. В прижизненных исследованиях детей с СД выявлено появление бляшек в мозге начиная с 8 лет [34]. Однако следует отметить широкую вариативность проявлений БА у пациентов с СД и не имевших бляшек до взрослого возраста.

Познавательная деятельность

Атипичные когнитивные фенотипы при СД становятся все более очевидными на протяжении всей жизни [35]. Дети в возрасте до 12 месяцев при проведении стандартных тестов познавательной деятельности часто не имеют существенных отличий от контрольной группы (вероятно, в силу низкой чувствительности этих тестов), но по мере взросления уровень интеллектуального развития у детей с СД существенно замедляется.

Большинство данных исследований интеллекта пациентов с СД основаны на сравнении их с контрольной группой (нормой) [36] или пациентами с другими расстройствами нервной системы [37]. Однако внутри этих групп также отмечаются широкие индивидуальные различия, в частности по показателям IQ, речи и других признаков [39].

Индивидуальные различия в базовом уровне процессов, таких как время реакции, внимание, память, оказывают влияние на траекторию развития индивида в динамике. Например, профиль памяти при СД включает низкие показатели вербальной кратковременной памяти [40] и долгосрочной зрительной памяти (в отличие от имплицитной). Однако мы снова сталкиваемся с тем, что эти наблюдения основаны на данных исследования группы без индивидуальных профилей памяти, имеющих значительную изменчивость. Vicari с соавторами [41] указали, что некоторые люди с СД имели более короткое время реакции, чем даже в контрольной группе. Такие индивидуальные различия замаскированы при представлении средних данных группы, но все же имеют важнейшее значение для полного понимания фенотипа СД.

Другая сфера психической деятельности, способная раскрыть широкие индивидуальные особенности, – это владение языком. Эта область для людей с СД является крайне уязвимой [42,43]. Такой вывод можно сделать при исследовании группы пациентов с СД. Совершенно другая картина представляется, когда используется индивидуальный подход. Например, Zampini и D’Odorico [44] провели исследование лексического запаса у детей 36 месяцев. В этой группе ребенок, имеющий самые низкие оценки, был неговорящим, а тот, у кого они оказались самыми высокими, почти соответствовал норме и произносил 243 слова. Спустя 6 месяцев неговорящий ребенок так и остался неговорящим, а словарный запас ребенка с высокими оценками увеличился вдвое – до 500 слов. Это хорошо демонстрирует широкие индивидуальные различия среди детей с СД, которые сохраняются и во взрослом возрасте [45].

Однако для того, чтобы получить полное представление о том, как развиваются дети с СД, важно изучить индивидуальные отличия в базовых процессах (слух, зрение, внимание, моторика), составляющих основу ВПФ (в том числе речи). Например, известно о вариативности времени мышечной активации при СД [46,47]: так, дистальные мышцы часто активируются раньше проксимальных.

Сон играет важнейшую роль в обеспечении метаболического гомеостаза и утилизации токсинов, таких как β-амилоид, из головного мозга. Xie с коллегами, [48] используя в реальном времени определение диффузии тетраметиламмония и двухфотонную визуализацию у живых мышей, показали, что глубокий сон связан с 60%-ным увеличением интерстициального пространства, в результате чего заметно увеличивается конвекционный обмен ликвора с межтканевой жидкостью, что повышает скорость утилизации β-амилоида во время сна. Восстановительная функция сна, таким образом, может быть следствием усиленного удаления потенциально нейротоксичных метаболитов, которые накапливаются в центральной нервной системе во время бодрствования. Поэтому теоретически, продемонстрировав различия структуры сна у лиц с СД, можно обнаружить у них различия метаболизма β-амилоида.

Действительно, существует повышенный риск фрагментации (прерывности) сна при СД из-за обструктивного апноэ во сне. Edgin с соавторами обнаружили, что дети с СД и с синдромом обструктивного апноэ во сне имели уровень исполнительной функции, а также вербального интеллекта на девять пунктов ниже, чем без апноэ [49]. В обычной популяции плохое качество сна, особенно его фрагментация, является важным фактором снижения успеваемости, дефицитa внимания [50] и нарушений поведения.

Поскольку при СД существует повышенный риск возникновения нарушений сна, можно предположить, что имеющиеся у детей с СД заниженные показатели мнестической функции, вербального интеллекта, нарушения поведения и дефицит внимания являются следствиями снижения объемов утилизации токсинов, в частности β-амилоида. Если клиренс амилоида является предметом широких индивидуальных различий при СД из-за различия степени фрагментации сна, это может стать ключом к пониманию обстоятельства, объясняющего, почему некоторые люди имеют деменцию, а другие нет. Поэтому вполне возможно, что индивидуальные различия качества и структуры сна при СД в течение всей жизни наряду с другими факторами оказывают влияние на риск и защитные факторы в отношении развития БА.

Выводы

Наличие такого огромного количества индивидуальных различий на многих уровнях организации при синдроме Дауна свидетельствует о том, что представление об этом синдроме исключительно с точки зрения дополнительной 21-й хромосомы является примитивным. Многие другие генетические, эпигенетические и внешние факторы играют определенную роль в формировании проявлений синдрома Дауна в каждом индивидууме. Утверждения, что явление мозаицизма связано с более легкими когнитивными нарушениями, остаются без подтверждения, и по-прежнему неясно, только ли генетические особенности являются причиной нейропсихологических различий у людей с синдромом Дауна. Множество других взаимодействующих факторов могут стать причиной изменчивости показателей в популяции людей с синдромом Дауна.

Определенно одно: ученые не должны рассматривать людей с синдромом Дауна как однородную группу. Изучение индивидуальных различий на разных уровнях открывает ряд новых вопросов, которые оставались скрытыми в рамках групповых исследований. Таким образом, чтобы понять взаимосвязь между генотипом и фенотипом, ученые должны принять во внимание крайне важное значение причины формирования индивидуальных различий.

Более того, изучение индивидуальных различий среди людей с синдромом Дауна может позволить лучше понять природу этой генетической аномалии и на этой основе разработать новые методы медикаментозной поддержки и коррекции присущих синдрому нарушений.

Источник