синдром пекталгический что это

Почему возникает торакалгия

Статья опубликована: 14.10.2015

Торакалгия – это не отдельное заболевание, а синдром, который характеризуется возникновением разной по интенсивности, локализации, распространенности и характеру боли в грудной клетке и может сопровождать различные заболевания и патологические состояния.

Наиболее частые причины торакалгии

Самой частой причиной боли в грудной клетке является именно поражение позвоночника: протрузии дисков, межпозвоночные грыжи, остеохондроз, искривления позвоночника.

При всех этих заболеваниях может развиваться сдавление нервного корешка, который отходит от спинного мозга, спинномозговых оболочек или других структур. Возникает патологическая импульсация, которая сопровождается выраженной болью, мышечным спазмом, ограничением подвижности, возникновением боли при движениях (в том числе на вдохе и выдохе).

Боль в грудной клетке, которая возникает вследствие патологических изменений в позвоночнике, носит название вертеброгенной торакалгии и по статистике является наиболее распространенной.

Другие причины болевого синдрома в грудной клетке

Боль в грудной клетке хоть и значительно реже, но все же может возникать по причинам, которые никак не связаны с патологией позвоночника. К таким причинам следует отнести:

Диагностические мероприятия при торакалгии

Для ответа на вопрос: «Почему возникает торакалгия?», — всегда необходимо провести детальное обследование пациента и исключить все возможные причины, поскольку даже наличие изменений в позвоночнике не исключает и межреберной невралгии, и инфаркта миокарда.

Только комплексный подход к диагностике, который включает сбор жалоб, анамнеза, детальный осмотр и проведение всех необходимых обследований (рентгенография позвоночника, обзорная рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, лабораторные анализы и другие исследования – по показаниям) дает возможность точно установить причину возникновения болей и назначить правильное лечение.

Лечение торакалгии

Клиника Позвоночника доктора Разумовского специализируется на лечении заболеваний позвоночника, в том числе и на лечении вертеброгенной торакалгии.

Источник

Пекталгический синдром (синдром передней грудной стенки)

… наиболее часто «пекталгический» синдром имеет вертеброгенное происхождение.

Болевые проявления в области передней грудной стенки могут быть симптомами самых различных заболеваний сердца, сосудов, легких, плевры, желчного пузыря и печени, костно-мышечной системы и др.

Большинство клиницистов для обозначения болевых проявлений в области сердца перикардиального происхождения пользуются диагнозом «синдром передней грудной стенки».

Этим понятием принято обозначать болевые симптомы, сохраняющиеся или возникающие спустя 3 – 5 недель после острого периода инфаркта миокарда. Эти боли обычно локализуются в парастернальных областях слева, не иррадиируют в другие зоны, не купируются приемом антиангинальных препаратов. При пальпации мягких тканей передней грудной стенки определяются триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы.

В зарубежной литературе синдром передней грудной клетки носит название синдрома Принцметала и Массуми. При болевых синдромах, не имеющих этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и локализующихся в области передней грудной стенки, предложено использовать термин «пекталгический синдром».

Наиболее частой причиной пектатлгического синдрома является остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. В литературе данный синдром чаще всего описывается как карлдиальный или кардиалгический синдром при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника.

Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Одним и факторов является наличие тесных связей шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. При определенных условиях возможно появление одновременно двух кругов патологической импульсации: проприоцептивной – из пораженного ПДС в проекционую зону дерматома, миотома и склеротома; афферентной – из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда.

Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем способна вызвать в верхней квадрантной зоне вегетативные нарушения в форме сосудистых, пиломоторных, потоотделительных рефлексов, а также трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в висцеральной сфере, то есть может рефлекторно воздействовать на сердце.

Болевая импульсация из этих порочных кругов по спино-таламическому пути достигает коры головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на область сердца.

Ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде миофиксации определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны и, возможно, их биомеханическая перегрузка, также играют роль в генезе пектальгического синдрома.

Пекталгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. При обследовании больных вертеброгенным пекталгическим синдромом левосторонняя локализация болей регистрируется у 80%, правосторонняя – у 12%, двусторонняя – у 8%.

Основной жалобой больных при пекталгическом синдроме являются боли ноющего, тупого характера, локализованные чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длительности. Боли носят почти постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна.

Практически всеми больными подобные боли расцениваются как сердечные. Прием этими больными нитратов, порой в течение длительного времени не улучшают самочувствия, а наоборот, приводят к его психоастенизации. Возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко приводит к хождению пациентов от терапевта к неврологу и наоборот, сильно затрудняя постановку правильного диагноза и выбор адекватной терапии.

Для дифференциации с ишемическими болями в области сердца необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:
(1) тщательный анализ жалоб больного (выявление типичных признаков стенокардитических болей и т.д.);
(2) ЭКГ, при необходимости с нагрузочными пробами;
(3) пробы с антиангинальными препаратами;
(4) определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника и ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц и т.д.);
(5) ! по показаниям рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза позвоночника);
(6) кинестезическое исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.);

При пекталгическом синдроме пальпация мышц передней грудной стенки выявляет локальные болезненные зоны или уплотнения различных размеров округлой или овальной формы. Иногда они пальпируются в виде болезненных тяжей или валиков. Обычно отмечается топическое совпадение зон локальной пальпаторной болезненности в мышцах с зонами субъективных болевых ощущений, хотя последние имеют большую площадь распространения на поверхности передней грудной стенки. Пальпаторное раздражение болезненных мышечных уплотнений (триггерные точки) передней грудной стенки может привести к усилению кардиалгий.

В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдрома: синдром Титце, болезненный мечевидный отросток и болезненный скользящий реберный хрящ (синдром Цириакса).

Источник

Синдром пекталгический что это

Поиск

Кардиалгия — взгляд невролога

УДК 616.8

1 Казанская государственная медицинская академия ¾ филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2. Республиканский клинический неврологический центр МЗ РТ, г. Казань.

Контактная информация:

Хабиров Фарит Ахатович ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, главный врач

Адрес: 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д.13, тел. (843) 278-23-17, e-mail: [email protected]

В статье обобщены данные обзора литературы и собственных наблюдений по проблеме диагностики причин возникновения жалоб на боли в области сердца и передней грудной стенки, первоначально трактуемые как результат сердечно-сосудистых заболеваний, либо психовегетативных расстройств. Описаны основные клинические синдромы миофасциальной патологии, в большинстве случаев имеющие вертеброгенную этиологию: пекталгический синдром, синдром большой и малых грудных мышц, синдром передней лестничной мышцы, фасеточный синдром и ряд других. Представлены анатомо-физиологические особенности строения костно-мышечной системы в области шеи и грудной клетки, предрасполагающая к развитию миофасциальных либо туннельных синдромов. Описаны зоны расположения миофасциальных триггерных точек, ирритация которых вызывает характерный для кардиалгии или торакалгии паттерн боли. Указаны основные диагностические критерии для выявления внекардиального источника боли. Кратко представлены основные терапевтические подходы к лечению данного вида патологии.

Ключевые слова: миофасциальный синдром, кардиалгия, торакалгия, вертеброгенная патология.

(Для цитирования: Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С. Кардиалгия – взгляд невролога. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 43-49) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-43-49

F.A. KHABIROV 1,2 , E.F. RAKHMATULLINA 1 , O.S. KOCHERGINA 1

1 Kazan State Medical Academy – Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2 Republican Clinical Neurology Center of the MH of RT, Kazan

Vertebroneurological causes of cardialgia

Khabirov F.A. ― MD, Professor, Head of the Department of Neurology, Chief Physician of Republican Clinical Neurology Center

Address: 13 Vatutin Str., 420021, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 278-23-17, e-mail: [email protected]

The article summarizes the data of literature review and authors’ observations on the issue of diagnosing the reasons for pain in the heart zone and front chest wall, initially interpreted as the result of cardiovascular or psychovegetative disorders. The most frequent clinical miofascial and vertebral syndromes are described, which have mainly vertebrogenic etiology: pectalgia syndrome, major and minor pectoral muscles syndrome, anterior scalene muscle syndrome, facet syndrome, and some others. The anatomic-physiological features of the musculoskeletal structure in the neck and chest zone are presented, which promote myofascial or tunnel syndromes. The zones of myofascial trigger points are described, irritation of which causes the pain pattern characteristic for cardialgia and toracalgia. The key diagnostic criteria for identifying an extracardial source of pain are presented. The main therapeutic approaches to curing this pathology are briefly listed.

Key words: miofascial syndrome, cardialgia, toracalgia, vertebral pathology.

(For citation: Khabirov F.A., Rakhmatullina E.F., Kochergina O.S. Vertebroneurological causes of cardialgia. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 43-49)

Боль в области сердца любого характера и интенсивности, как правило, сопровождается чувством тревоги и страха и мотивирует пациента обратиться к врачу, перед которым стоит сложная задача определения причины появления кардиалгии и выбора тактика терапии. Кардиалгический синдром характеризуется как боль в левой половине грудной клетки давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть и считается одним из основных проявлений вегетативной дисфункции, патологии сердца. Причиной боли в левой половине грудной клетки могут быть заболевания внекардиального происхождения и тогда используется термин торакалгия. Однако в жалобах пациентов и в этом случае звучит «боль в сердце» [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Безусловно, первоочередной задачей врача является диагностика кардиалгии сердечно-сосудистого происхождения. Именно поэтому в большинстве случаев пациенты госпитализируются по «скорой помощи» в профильный стационар.

При диагностике кардиалгии сердечного происхождения можно выделить особенности («красные флаги»), отличающие ее от ощущений, вызванных другой патологией:

В исследовании, проведенном Karlson B.W. [7] с соавторами в 1991 году, было показано, что из 7000 пациентов, обратившихся по поводу болей в сердце после первичного осмотра и проведения электрокардиографии у 41% диагноз сердечной патологии был снят. Причиной болевых ощущений была мышечная патология либо психосоматические расстройства. Ряд авторов отмечает, что у 37-43% больных, предъявлявших жалобы на боли в сердце, при обследовании не было выявлено поражения коронарных артерий, и предъявляемая жалоба была симптомом панических расстройств [8]. Статистические данные другого исследования показывают, что психогенный фактор был причиной жалоб на боли в сердце у 80% больных, обратившихся по этому поводу за амбулаторной помощью [9].

В целом, можно выделить 4 группы заболеваний, при которых жалоба на боль в области сердца была одной из основных: сердечно-сосудистая патология, психовегетативные расстройства, заболевания органов грудной клетки и средостения, вертеброгенная и миофасциальная патология.

Хорошо известно, что вертеброневрологическая патология широко распространена и по данным разных авторов составляет от 40 до 75% обращений за медицинской помощью к врачу неврологу. Болевые синдромы в области плечевого пояса и грудной клетки имеют различную клиническую картину, в которой одним из основных симптомов являются болевые ощущения в области сердца и левой половине грудной клетки [10, 11, 12, 13]. С точки зрения невролога, существует недостаточная информированность врачей первичного звена о данной патологии. Знание клинических проявлений болевых, миофасциальных синдромов в области плечевого пояса и грудной клетки позволит избежать гипердиагностики сердечно-сосудистых заболеваний, а также послужит основанием для выбора адекватной тактики лечения.

В неврологической практике симптом кардиалгии наиболее часто встречается при следующих болевых миофасциальных синдромах.

Лопаточно-реберный синдром

В характеристике лопаточно-реберного синдрома (ЛРС) [10, 11] ведущее место занимают жалобы на ноющие и мозжащие боли в сочетании с ощущением чувства тяжести в области надплечья, лопатки с иррадиацией в плечевой сустав, несколько реже ¾ на боковую поверхность грудной клетки. Болевые проявления усиливаются при статодинамических нагрузках на мышцы плечевого пояса. Постепенно боль усиливается и распространяется на переднюю поверхность грудной клетки до среднеключичной линии, принимая характер кардиалгии. Надо отметить, что эти боли носят вегетативный характер, являются склеротомными, то есть не соответствуют зоне иннервации периферических нервов и корешков. У пациентов, имеющих постуральные нарушения за счет изменения конфигурации грудного отдела в сочетании с факторами, способствующими перегрузке мышц, фиксирующих лопатку, синдром ЛРС формируется чаще. Диагноз устанавливается с учетом характера жалоб и выявления миофасциальных триггерных точек (МФТТ) в мышце, поднимающей лопатку. При ЛРС триггерные зоны выявляются с помощью теста: кисть больной стороны пациент укладывает на противоположное надплечье, а врач надавливает на МФТТ в области верхнемедиального угла лопатки. При этом возникают либо усиливаются отраженные боли в области лопатки и плеча. Движения лопаткой сопровождается «хрустом» в области верхнего угла. Проба с новокаиновой инфильтрацией мышц, поднимающей лопатку, также является диагностическим критерием ЛРС.

Пектальгический синдром

При пектальгическом синдроме боли практически постоянные, тупые, ноющие, различной интенсивности локализируются в 79% случаев в левой половине грудной клетки, в 12% ¾ в правой половине, а в 8% случаев ¾ двусторонней локализации. Резкие движения, прежде всего, повороты туловища, головы, отведение рук, кашель усиливают боль. Определенная часть больных отмечает, что в положении лежа на левом боку боли в области сердца появляются и усиливаются, нарушается сон, появляется тревога. Как правило, данные жалобы пациентами, а нередко и врачами, расцениваются как кардиалгии сердечного происхождения. Однако прием нитроглицерина не приносит облегчения. В случае длительного применения антиангинальных препаратов в попытке уменьшить болевые ощущения постепенно развивается психастенический синдром. При пектальгическом синдроме в мышцах передней грудной стенки пальпируются миофасциальные триггерные зоны различных размеров. Причем определяется топическое совпадение болезненных МФТТ с зонами субъективного ощущения боли пациентом.

Наиболее частой причиной развития пектальгического синдрома являются дегенеративно-дистрофические изменения в шейных и грудных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). Именно этот синдром в литературе известен как кардиалгический синдром при остеохондрозе позвоночника. Е.С. Заславский [14], Ф.А. Хабиров [12] рассматривают генез этого синдрома как многофакторный. Определенную роль играет наличие взаимосвязи шейных ПДС и сердца через симпатический отдел шейной локализации со спинным мозгом. Это делает возможным появление патологической проприоцептивной импульсации из пораженного ПДС в соответствующую зону склеротома, миотома, дерматома и афферентной импульсации из сердца через диафрагмальный нерв и структуры спинного мозга в периартикулярную область шейного отдела позвоночника и мышцы плечевого пояса, проекций в зоны Захарьина-Геда.

Патологические импульсы могут привести к развитию верхнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома, проявляющего себя в форме трофических вегетативно-сосудистых нарушений и таким образом оказывать патологические воздействие на сердце. В генезе пектальгического синдрома определенную роль может играть ирритация синувертебрального нерва Люшка с последующей миофиксацией определенных мышц верхнеквадратной зоны с их биомеханической перегрузкой, ведущей в конечном итоге к дисфункции с формированием триггерных зон и появлению болевых ощущений. Пектальгический синдром с этой точки зрения имеет определенные отличия от синдрома передней грудной стенки. Он характеризуется болевыми ощущениями, которые сохраняются либо возникают через 3-5 недель после перенесенного инфаркта миокарда. Боль локализуется парастернально, не иррадиирует, не купируется нитроглицерином. МФТТ при пальпации обнаруживаются в большой грудной мышце слева. Подобные боли у пациента с ИБС являются факторами риска развития повторного инфаркта миокарда, поэтому необходимо осуществлять ЭКГ-контроль и проводить лабораторные анализы. В зарубежной литературе синдром передней грудной стенки называется синдромом Принцметала-Массуми.

Итак, для объективизации и проведения дифференциальной диагностики пектальгического синдрома вертеброгенного происхождения и болей вследствие ишемической болезни сердца необходимы:

Реберно-грудинный синдром

Реберно-грудинный синдром («синдром передней грудной стенки», «костохондрит», «реберно-грудинная хондродиния») является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке [10, 12, 13]. При пальпации обнаруживаются множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, в проекции грудных мышц и грудины. При поражении верхних реберных хрящей боль иррадиирует в область сердца, обычно усиливается при движениях грудной клетки. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Пальпация области реберно-хрящевых сочленений помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. С целью дифференциальной диагностики с коронарной болью применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение.

Ксифоидалгия ¾ редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии (впервые описан М.М. Лиховицким в 1940 г.). Болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины (ксифодиния или ксифоидалгия) может сопровождаться болями по передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечье и спину. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Считается, что причиной может быть увеличение загрудинных лимфатических узлов различной этиологии. Регресс симптомов происходит спонтанно.

Синдром Титце

Синдром Титце (впервые описан Tietze в 1921 г.) характеризуется наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отека в области второго (в 60% случаев) или третьего реберных хрящей. В основе патогенеза лежит асептическое воспаление одного или нескольких верхних реберных хрящей в области их сочленения с грудиной. Чаще (80% случаев) имеет одностороннюю локализацию и ограничивается поражением одного реберного хряща. Клинически выявляется локальная болезненность над местом поражения, возможна иррадиация по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Длительность заболевания от 2-3 недель до нескольких месяцев. В резидуальном периоде в течение нескольких лет может сохраняться локальный отек при отсутствии болезненности. Обычно заболевание развивается в молодом или детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет и не имеет гендерных различий. Факторы, запускающие патологический процесс, могут быть самыми разнообразными, но наиболее типичными являются стереотипная физическая нагрузка, травмы или оперативные вмешательства, патология дыхательных путей, сопровождающаяся мучительным кашлем, дефекты метаболизма в соединительной ткани [15].

Патология грудино-ключичных суставов

Болевые ощущения в грудной клетке, которые пациент может расценивать как боль в сердце, возникают и при поражении грудино-ключичных суставов. При различных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, псориатический артрит и ряде инфекционных артритов. Боль носит в основном локальный характер, но в ряде случаев может иррадиировать на переднюю грудную стенку; усилению боли способствует поднимание плеч и пальпация зоны грудино-ключичного сустава, может быть отек этого сустава и крепитация [11, 12, 14, 16].

При гиперостозе грудино-ключичного сустава выявляется двусторонний болезненный отек ключиц, I ребра и грудины. Течение болезни хроническое. Вероятной причиной развития данной патологии может быть псориатический артрит, но этиология данной патологии остается неизвестной. Боль, локализуясь в области передней грудной стенки, может напоминать кардиалгию. Для проведения диагностического поиска достаточно проведения рентгенографии, которая выявит гиперостоз, утолщение и увеличение костной плотности грудины и ключиц, симптомы оссификации хрящевой части I ребра с формированием синостоза грудино-ключичного сочленения. Окклюзия подключичной вены, развитие синдрома верхней апертуры может развиваться в структуре данного синдрома за счет увеличения костей и распространения воспаления. В анализах крови определяется ускорение СОЭ, гиперглобулинемия. Характер течения синдрома гиперостоза грудино-ключичного сустава рецидивирующий.

Синдром «скользящего» ребра

Пациенты с синдромом «скользящего ребра» жалуются на боль острого либо стреляющего характера, локализующуюся в области верхней части брюшной стенки. Усиление боли происходит при гиперэкстензии грудной клетки и подъеме рук вверх. В период обострения больной вынужден принять анталгическую позу (наклон туловища вперед и в больную сторону). Интенсивность боли заставляет проводить дифференциальный диагноз между острой патологией органов брюшной полости, абдоминальной формой инфаркта миокарда и атипичной стенокардией. Впервые этот синдром был описан в 1922 г. Davies-Colley. В настоящее время он более известен как «передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», что связано с увеличение подвижности реберного хряща X либо XI, IX ребер. Этиологическим фактором является травма, которая приводит к рецидивирующему подвывиху реберного хряща при ротации туловища. Это обусловлено тем, что данная зона является анатомически более слабой областью грудной клетки. Происхождение болевого синдрома объясняется тем, что после повреждения хрящевого сочленения происходит смещение вверх свободной части ребра. При этом усиливается боль, и появляется ощущение «щелчка». Существует специфический диагностический тест: врач согнутым пальцем подтягивает край ребра кпереди. При этом появляется типичная боль и «щелчок». Поражение, как правило, одностороннее. Диагностическим критерием является регресс болевых ощущений после инфильтрации тканей между хрящом и ребром анестетиком [10, 14].

Фасеточный синдром (фасеталгия)

Результаты исследований больных с хронической болью в спине, проводившихся с применением диагностических блокад, показали, что в 42-48% случаев причиной боли является поражение фа­сеточных суставов на грудном уровне [11, 17]. Жалоба на боль в области сердца ― нередкая составляющая клинической картины фасеточного синдрома. Клиническая картина фасеточного синдрома характеризуется интенсивной болью, которая является отраженной, имеет склеротомный характер распространения и латерализации. Боль может иррадиировать в руку до уровня локтевого сгиба. Типична утренняя скованность, которая продолжается не более часа, уменьшается после движения, но к вечеру снова усиливается. Ряд больных в ранние утренние часы отмечают усиление боли в области лопатки, появление одышки. Эти пациенты вынуждены вставать, ходить, постепенно симптомы регрессируют. Как правило, такой пароксизм расценивается как приступ стенокардии.

Фасеточные, или дугоотростчатые, или межпозвонковые суставы, образованы соединением верхнего и нижнего суставных отростков позвонков. Они имеют типичное для суставов строение: суставные отростки, покрытые гиалиновым хрящом, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, капсула укреплена волокнами многораздельной мышцы. В грудном отделе ориентация суставной полости приближается к фронтальной. Фасеточные суставы являются симметричными и в целом представляют собой комбинированное сочленение. Поэтому дисфункция в одном неизбежно приводит к изменению функционирования в другом. Фасеточные суставы имеют сложную и обширную ноцицептивную и проприоцептивную иннервацию. При этом каждый сустав ин­нервируется из 2-3 сегментов спинного мозга, что обес­печивает «перекрытие» зон распространения боли при поражении суставов соседних позвонков [18].

Описания болево­го синдрома, связанного с поражением фасеточных су­ставов, появились еще в 30-х гг. прошлого века [19], а сам термин «фасеточный синдром», под которым понимается боль, исходящая из структур фасеточных суставов (кап­сулы, связки, перикапсулярные ткани, субхондральные пластины), был введен V. Mooney и J. Robertson в 1976 г. [20].

В практике вертеброневролога и мануального терапевта болевой синдром, связанный с поражением дугоотростчатых суставов позвоночника, чаще бывает связан с дегенеративно-дистрофическим процессом либо функциональной патологией позвоночно-двигательного сегмента. Частота дегенеративных изменений фасеточных суставов в популяции варьирует от 40 до 85% и увеличивается с возрастом [20]. Под фасеточным синдромом понимают болевые проявления спондилоартроза, при которых нет компрессии корешка спинномозгового нерва или других нервно-сосудистых образований элементами патологически измененного позвоночно-двигательного сегмента.

В норме основная осевая нагрузка на позвоночник приходится на межпозвонковые диски. При развитии в них дегенеративно-дистрофических процессов снижается их высота и амортизационная способность, что приводит к увеличению нагрузки на дугоотростчатые суставы. При этом патологический процесс может носить асимметричный характер, что вызывает неравномерность нагрузки на суставы. Аналогичная перегрузка суставов происходит и при функциональных изменениях опорно-двигательного аппарата, в частности, при сколиозе. Компрессионные, ротаторные перегрузки с хронической микротравматизацией сустава приводят вначале к воспалительным изменениям ― синовиту, а затем к дегенерации суставного хряща, деформации капсулы, подвывиху в суставе. Развитие быстрого отека синовиального выроста межпозвонкового сустава обусловлен обильной васкуляризацией синовии. Поток ноцицептивной импульсации обеспечивает мощное рецепторное поле воспаленного и ущемленного синовиального выроста. Фасеточный синдром сопряжен с активацией нейронных реакций спинного мозга, которые участвуют в возникновении боли с выраженным вегетативным компонентом [22]. В последующем развивается периартикулярный фиброз, формируются остеофиты, что приводит к изменению формы и размеров верхних и нижних фасеток. Импульсация из пораженного позвоночно-двигательного сегмента, в частности, из задней продольной связки, ведет к рефлекторному напряжению многораздельных мышц. Формируется сколиоз, особенно в случае асимметричного поражения, ограничиваются движения в соответствующем позвоночно-двигательном сегменте.

Болевые ощущения, возникающие при фасеточном синдроме, связаны с явлениями синовита, прямым механическим раздражением ноцицепторов суставной капсулы на фоне явлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и мышечно-тонических наруше­ний. По сути, они являются ноцицептивной болью, и это необходимо учитывать при подборе лекарственной терапии.­

Кардиалгии миофасциального происхождения

Миофасциальные синдромы с болевыми проявлениями в области передней грудной стенки могут развиваться как на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, так и вследствие биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата и перегрузок мышц. Наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом [12, 23]. Миофасциальные триггерные зоны или триггерные точки, являются локальными участками нейродистрофически измененных мышц и соединительнотканных образований, обладающие гиперчувствительностью. Раздражение этих зон, например путем давления на них вызывает (усиливает) местную боль, которая может носить резкий, колющий характер, распространяться в «глубину». Для МФТТ характерно появление отраженной боли в зоне проявления спонтанной боли идентичного характера в сочетании с мышечными спазмами при условии раздражения триггерной точки. Паттерн отраженной боли связан с местом происхождения и может неоднократно воспроизводиться. При этом локализация отраженной боли редко совпадает с проекцией периферического нерва или сегмента дерматома. Диагностическим критерием активной триггерной зоны служит выраженный анальгезирующий эффект после инфильтрации новокаином, причем длительность обезболивания превышает длительность действия анестетика.

Боль по передней поверхности грудной клетки может быть обусловлена миофасциальным синдромом большой грудной, малой грудной, передней зубчатой, лестничными мышцами, грудинной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинной мышцы, межреберных мышц, глубоких околопозвоночных мышц-вращателей [24].

Миофасциальный болевой синдром большой грудной мышцы

Жалобы на интенсивную боль в прекардиальной области предъявляют больные с миофасциальными триггерными зонами, расположенными в левой большой грудной мышце. Причем боль может иррадиировать по внутренней поверхности, отражаясь в медиальный надмыщелок плечевой кости. Отраженная боль распространяется на V и IV пальцы [25]. Триггеры, которые определяются в средней части большой грудной мышцы в точках прикрепления к грудине, дают отраженную боль только на своей стороне [26]. А МФТТ, расположенные в латеральном отделе, могут вызывать болезненность молочной железы с гиперчувствительностью соска, сопровождающуюся кардиалгией [27]. У пациентов с сердечной аритмией выявляется миофасциальная ТТ между V и VI ребрами только справа [28]. При этом этот участок ассоциируется только с сердечным ритмом, но не вызывает болевого паттерна. Факторами риска для формирования МФТТ являются нарушение осанки, так как это сопровождается укорочением грудных мышц, поза в положении сидя согнувшись вперед либо в положении стоя с «круглой спиной». Способствует усилению боли эмоциональное напряжение, переохлаждение, травма.

Миофасциальный болевой синдром малой грудной мышцы

Интенсивная боль в передней части дельтовидной мышцы с иррадиацией в надключичную область и руку может быть результатом МФТТ в малой грудной мышце и носить отраженный характер. Характер боли идентичен таковой при ишемии миокарда [12, 29]. Факторами, способствующими развитию данного синдрома, являются те же, что и для большой грудной мышцы. Важно отметить, что такой момент, как ношение тяжелого рюкзака сопровождается компрессией мышцы, что приводит к ее укорочению и формированию МФТТ. Длительное течение синдрома малой грудной мышцы может осложниться компрессией нервно-сосудистого пучка. Для этого синдрома характерной локализацией болевых ощущений является зона на уровне III-V ребер по среднеключичной линии. Если процесс располагается в левой половине грудной клетки, то больные жалуются на боль в области сердца. Боль может распространяться в плечевой сустав и по руке вплоть до кисти по ульнарному краю. Болевые ощущения усиливаются либо проявляются при различной физической нагрузке, в которой задействованы и движения в руке. Боль, как правило, может носить интермиттирующий характер.

Патогенез развития данного синдрома обусловлен анатомическим соотношением костно-мышечных структур и сосудов: позади малой грудной мышцы нервно-сосудистый пучок под клювовидным отростком лопатки может придавливаться к головке плечевой кости, формируется в определенной степени туннельный синдром. Подключичная артерия компремируется в зоне подмышечной впадины между мышцей и клювовидным отростком. В этой области сдавленной может оказаться и проходящая здесь вена. Провоцирующим фактором развития синдрома является отведение руки во время операции, иммобилизации вследствие перелома плечевой кости, длительное положение с запрокинутой за голову руки. Поэтому данный синдром носит название гиперабдукционного. В результате в малой грудной мышце развивается спазм, появляются дистрофические изменения в зоне прикрепления к грудной стенке и миофасциальные триггерные зоны.

При осмотре пальпаторно выявляются миофасциальные триггерные зоны в малой грудной мышце, прежде всего в точках ее прикрепления. Проба на сокращение мышцы является диагностическим критерием. Тест выполняется следующим образом: рука согнута в локтевом суставе и отведена назад. Из этого положения пациент двигает руку вперед, пытаясь преодолеть противодействующие усилия врача. В этот момент боль появляется и усиливается; по характеру и зоне распространения совпадая с жалобами больного. Диагноз подтверждается также уменьшением/исчезновением боли после инфильтрации новокаином соответствующих МФТТ.

Миофасциальный болевой синдром грудинной мышцы

По передней поверхности грудины расположена грудинная мышца, МФТТ могут сформироваться в любой ее части и давать интенсивную боль, распространяющуюся на грудинную, загрудинную части, верхнюю половину грудной клетки в плоть до плеча, имитируя кардиальную патологию [30]. В свою очередь, отраженная боль из этих триггерных зон может провоцироваться преходящей ишемией миокарда. В последующем они могут существовать самостоятельно. Вторым по значимости фактором является травма грудинно-реберной области.

Миофасциальный болевой синдром межреберных мышц

Для миофасциального синдрома межреберных мышц характерна локальная боль [15]. В ряде случаев она может распространяться по передней части грудной стенки. Причем чем более дорзально расположена МФТТ, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности, имитируя кардиалгию. Активации МФТТ межреберных мышц может быть обусловлена позой, осанкой, физической активностью. Они могут активироваться в результате травмы или операции на органах грудной клетки. Значимым активирующим фактором является хронический кашель, парадоксальное дыхание и наличие МФТТ в грудных мышцах.

Миофасциальный болевой синдром передней зубчатой мышцы

При расположении МФТТ в передней зубчатой мышце отраженная боль выявляется по передненаружной поверхности грудной клетки и медиального нижнего угла лопатки. Боль иррадиирует по медиальной поверхности руки, плоть до ладонной поверхности кисти, до IV пальца. Наиболее частая провокация боли происходит во время быстрого бега, кашля, толкания или подъема тяжести, резкого вращения туловища. Также возможно формирование МФТТ у больных с эмфиземой легких за счет чрезмерного расширения грудной клетки. В основе активации лежит растяжение данной мышцы [31].

Миофасциальный болевой синдром подвздошно-реберной мышцы

Отраженная боль из миофасциальных МФТТ, расположенных в грудной части подвздошно-реберной мышцы (на уровне средней части грудного отдела позвоночника) распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки. Если поражена левая сторона, то эту боль можно спутать с проявлениями стенокардии или плевритом на любой стороне. Они могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, и в область живота, имитируя висцеральную боль. Активируются обычно внезапной перегрузкой или вследствие сокращения мышцы в течение длительного времени, в том числе при биомеханических нарушениях [11].

Миофасциальный болевой синдром грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Миофасциальные ТТ, расположенные в месте прикрепления мышцы к грудине, могут отражать боль вниз, в область верхней грудины. Активация происходит вследствие острой или хронической перегрузки мышцы, особенно постуральной [30].

Миофасциальный болевой синдром лестничных мышц

Устойчивая, тупая, ноющая боль спереди грудной клетки, над грудными мышцами с распространением вниз до соска дают МФТТ в нижней части средней или задней лестничных мышц. Активации МФТТ происходят при нарушениях осанки, физической нагрузке, длительном кашле, хлыстовой травме шеи и др.

Синдром передней лестничной мышцы: пациенты предьявляют жалобы на диффузные боли и различные парастезии в руке (или руках), усиливающиеся ночью во время сна. Как правило, боль начинается в области плеча и иррадирует в предплечье и кисть по ульнарному краю. Иногда больные ощущают боль в затылочной области при повороте головы. Подозрение на стенокардию возникает при иррадиации боли в грудную клетку. В клинической картине выявляется тоническое напряжение передней лестничной мышцы, постепенно появляется гипотрофия гипотенара. Важным клиническим симптомом является ощущение онемения в руке и сосудистые расстройства, которые заключаются в похолодании, цианозе и отечности руки. Специфичным тестом является проба Адисона: при повороте головы в больную сторону и глубоком дыхании при гиперэкстензии шейного отдела исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии за счет сдавления лестничными мышцами. При осмотре выявляются МФТТ в лестничных мышцах. Диагностическим и лечебным эффектом обладает инфильтрация МФТТ лестничных мышц анестетиком ― исчезает болевой синдром и парастезии в руке. У части больных в подключичной ямке на стороне поражения выявляется припухлость, что объясняется компрессией лимфатических сосудов тонически напряженной лестничной мышцей. Синдром передней лестничной мышцы развивается вследствие рефлекторного ее напряжения при вертеброгеннной патологии шейного отдела, сопровождающейся раздражением корешков. Анатомической предпосылкой для развития синдрома является тот факт, что между I ребром и мышцей располагается нижний отдел плечевого сплетения и подключенная артерия, которые сдавливаются тонически напряженной передней лестничной мышцей [11].

Основные принципы лечения

Установление вертеброгенной либо миофасциальной причины кардиалгического синдрома позволяет использовать определенную тактику лечения с учетом патогенеза. Вышеописанные болевые синдромы носят ноцицептивный характер. Это обязывает врача назначать нестероидные противовоспалительные препараты, выбор которых должен проводиться индивидуально, с учетом сопутствующей соматической патологией. Для лечения миофасциального болевого синдрома оптимальным является назначение миорелаксантов как перорально, так и методом локальной инъекционной терапии. Использование анестетиков в купировании болевого синдрома играет роль как лечебной, так и диагностической процедуры. Применение немедикаментозных методов (мануальная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия и др.) оправдано и позволяет сократить длительность приема медикаментов, способствуя более быстрому регрессу болевого синдрома. Важным моментом профилактики обострений является лечебная физкультура и формирование правильного двигательного стереотипа [11, 32, 33].

Источник