варикозная болезнь вен нижних конечностей история болезни по хирургии

Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. Операция Троянова-Тренделенбурга. Постановка клинического диагноза. Опредение функциональго состояния органов и ситем органов. Прогнозирование риска.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. Операция Троянова-Тренделенбурга справа от 1.11.2000 г.

Больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги.

Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует.

Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует.

Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют.

Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная.

Боли в левом подреберье отсутствуют.

Функциональных нарушений нет.

Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару.

Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены.

Больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции больной отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах.

Родился в 1956 г. в г. Щигры. Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, частые простудные заболевания. Вирусный гепатит, tbc, онкозаболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Антибиотики переносит хорошо, гормональных препаратов не применял. Аллергоанамнез не отягощен. Из наследственной патологии отмечает варикозную болезнь нижних конечностей у матери. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Курит с 20 лет, злоупотребление алкоголем отрицает.

Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы безболезнены.

Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет.

Кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина не обнаружены. Боли отсутствуют.

Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких:

Экскурсия нижнего края легких:

Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 130/80.

Дизурические явления отсутствуют, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических изменений половых органов нет.

Перкуторно, размер по Курлову составляет 10:9:8 см. Печень непальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.

Левая нога: Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Проба Троянова-Тренделенбурга: после опоржнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит быстрое заполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов устья и ствола большой подкожной вены.

Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении больного в верхней трети бедра наложен жгут. Больной марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубоких вен.

Проба Штейниса: после опорожнения БПВ и наложения трех жгутов на верхнюю треть бедра, под и над коленным суставом и принятии больным вертикального положения происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области.

Правая нога:Кожа нормального цвета, гиперпигментация в нижней трети голени. Волосяной покров развит нормально, отеков нет, атрофии мышц нет. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы на ране состоятельны. Повязки сухие. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000 Операция Троянова Тренделенбурга справа.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Кровь на группу, Rh

1. Общий анализ крови от 17.10.2000.

Общий анализ мочи от 17.10.2000.

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74 ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000. Операция Троянова-Тренделенбурга справа.

Диагноз варикозной болезни нижних конечностей поставлен на основании:

Жалоб на наличие расширенных поверхностных вен на нижних конечностях;

2) Анамнеза болезни: больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах;

Анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей;

Объективного исследования: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.

На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления.

5) На основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами поставлена на основании:

Жалоб на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, т.е. в покое, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги;

На основании данных объективного исследования (status localis): кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует.

D.S.: по 2 капсулы в сутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

S.: 3 раза в день, в/м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

Больной поступил в отделение сосудистой хирургии 16.10.2000 года с жалобами на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

В результате произведенного обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа.

Ухудшение состояния больного.

Жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

Status localis: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Назначено: общий анализ крови и мочи, Rh, группа крови, RW, БХ крови, ЭКГ, функциональные пробы.

Жалобы на умеренные, тянущие боли по ходу постоперационных ран.

Перевязка: повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Кожа в области хирургической раны гиперемирована, умеренно болезненна; выявляется небольшая отечность. Края раны несколько гиперемированы. Швы в удовлетворительном состоянии.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование, рутин по 0,1г 3 раза в день.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование.

Больной поступил в отделение сосудистой хирургии 16.10.2000 года с жалобами на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

Из анамнеза заболевания выяснено: больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах.

Из анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей.

Объективное исследование дало: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.

При обследовании в стационаре были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования. Выявлено: на основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

После постановки окончательного диагноза: варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа, больному была произведена операция Троянова-Тренделенбурга, также назначено УВЧ на область правой голени, ЛФК, эластическое бинтование, консервативное лечение:

D.S.: по 2 капсулы в сутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

S.: 3 раза в день, в/м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

Состояние больного улучшилось, в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Ограничение физической нагрузки, эластическое бинтование.

Подобные документы

Анатомия венозной системы нижних конечностей. Физиология венозной системы. Факторы, обусловливающие венозный кровоток. Категории варикозного расширения вен в зависимости от патогенеза. Патогенез варикозного расширения вен. Стадии варикозной болезни.

реферат [28,5 K], добавлен 04.07.2010

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

реферат [82,0 K], добавлен 01.03.2014

Варикозная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Основные этиологические факторы: наследственность, предрасположенность к варикозной болезни, которой страдали или страдают близкие родственники, врожденная слабость соединительной ткани всего организма.

дипломная работа [33,7 K], добавлен 25.02.2009

Обследование больного с диагнозом «ишемическая болезнь сердца», атеросклеротический кардиосклероз. Гипертрофия левых отделов сердца. Варикозная болезнь нижних конечностей. Гипертонический ангиосклероз сечатки. Лечение и профилактика данного заболевания.

история болезни [32,0 K], добавлен 12.01.2014

Силикоз I ст., узелковая форма (2g, 2s, cn, em, co). Вибрационная болезнь (1-2 степени). Вегето-сосудистая полиневропатия верхних конечностей с умеренными трофическими расстройствами на кистях. Нейросенсорная тугоухость значительной степени.

история болезни [14,6 K], добавлен 31.05.2003

Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска. Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия. Гипертонический криз от 20.02.08, неосложненный. Варикоз нижних конечностей.

история болезни [33,9 K], добавлен 08.07.2008

Источник

История болезни

Проверил: преподаватель Кушнаренко А.В.

Паспортные данные:

Место жительства г. Барнаул, ул. 80 – Гвардейская 29/16

Дата поступления: 21.03.05

Жалобы (основные): тяжесть в ногах, быстрая утомляемость нижних конечностей, боль левой ноги, отеки, возникающие к вечеру, расширенные вены правой ноги, чувство распирания в ногах, дискомфорт.

Анамнез заболевания. /Anamnesis morbi/: больной считает себя в течение последних 3-х лет, во время беременности впервые обнаружила у себя варикозно-расширенные вены на правой ноге, со временем количество расширенных вен увеличилось, стали беспокоить вечерние отеки, тяжесть в ногах. Поступила для обследования и планового лечения.

Анамнез жизни: в 5 лет ветряная оспа, в 12 лет переболела корью, операции, венерические заболевания, гепатит, аллергии, туберкулез отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Мать страдала заболеваниями вен. Сопутствующие патологии отрицает.

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски, наблюдается сухость нижних конечностей.

Температура тела 36,5.

Рост 161см. Вес 54 кг.

Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над и подключичные лимфатические узлы величиной от 0,5 до 1,5 см в диаметре, безболезненные, овоидной формы, эластичные, подвижные, не спаяны между собой.

Молочные железы без патологии.

Осмотр области сердца и сосудов.

Пульсаций во внесердечной области не обнаружено.

Пальпация области сердца и сосудов.

Верхушечный толчок не пальпируется. Систолического и диастолического дрожания не выявлено.

Пульс 70 удара в минуту. Свойства пульса: равномерный, ритмичный, твердый, полный, большой.

Аускультация сердца и сосудов.

Сердечные тоны нормальные.

ЧСС 70удара в минуту. Ритм правильный.

АД 110\70 на обеих руках.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка симметричная, нормальной формы, над и подключичные ямки выражены.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка регидна, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия легких.

Перкуторный звук ясный легочной, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера отрицательны.

При перкуссии живота скрытой жидкости и газа не выявлено.

Размеры печени по Курлову: 10-8-7.

В поясничной области покраснения, припухлости и отечности кожи не выявлено.

Почки не пальпируются.

Пальпация надлобковой области безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Status localis: расширенные извитые вены на правой ноге, бассейн БПВ. Отеков нет, трофических нарушений нет, мышцы обеих конечностей мягкие, безболезненные. Артерии пульсируют на всех уровнях (подвздошная, подколенная и область стопы).

План дополнительных обследований:

Биохимический анализ крови

Общий анализ крови

Результаты дополнительных обследований

Общий анализ крови

Лейкоцитарная формула в процентах

Заключение: все показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.

Заключение : все показатели в норме

Заключение: все показатели в норме

Заключение функциональных проб: у больного наблюдается несостоятельность клапанов вен левой ноги, бассейн БПВ.

Заключение ЭКГ: Р-0.08

Синусовая аритмия, дисметаболических изменений в миокарде не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больного на тяжесть в ногах, быструю утомляемость нижних конечностей, боль правой ноги, отеки, возникающие к вечеру, расширенные вены правой ноги, чувство распирания в ногах, дискомфорт, можно предположить о вовлечении в патологический процесс вен нижней конечности; из анамнеза следует, что заболевание является впервые выявленным; так как мать страдала варикозным расширением вен, то возможно развитие и больного данной патологии; на основании данных объективного обследования: расширенные извитые вены на правой ноге, бассейн БПВ предположим развитие у больного варикозного расширения вен правой конечности. Данные дополнительных исследований подтверждают предположение, следовательно, мы имеем Клинический диагноз:

Варикозная болезнь правой ноги, форма II, ХВН-1 (язв, кровотечений из вен не обнаружено), бассейн БПВ, стадия декомпенсации( больную беспокоит чувство тяжести, распирания в конечностях, отеки), ХВН-1( появились субъективные жалобы на боль. распирание), форма II (имеется несостоятельность клапанов подкожных вен)

Этиопатогенез: предложен ряд теорий для объяснения развития варикозного расширения вен у больных.

1)Механическая теория: возникновение заболевания связано с затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен.

2)Теория клапанной недостаточности: заболевание возникает в следствие врожденного отсутствия венозных клапанов, либо в следствие их функциональной недостаточности при недоразвитии.

3)Нейроэндокринная теория: в следствие нарушения тонуса венозной стенки при гормональной перестройке.

Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, что ведет к раскрытию артериоло-венозных анастомозов. В перикапилярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови. Плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофическим расстройств.

оперативное лечение: ФЛЕБЭКТОМИЯ ПРАВОЙ НОГИ БПВ.

Хирургическое лечение является основным методом лечения В. р. в. Его результаты лучше, если операция производится до развития трофических изменений кожи. Оперативное вмешательство при первичном В. р. в. включает перевязку и удаление расширенных подкожных вен, а также перевязку несостоятельных коммуникантных вен. Большую и малую подкожные вены перевязывают у места их впадения в бедренную вену. Удаление этих вен (флебэктомию) производят с помощью специального зонда или из отдельных маленьких разрезов. Облитерации притоков магистральных вен достигают лигатурными методами, эндовазальной электрокоагуляцией, путем склеротерапии. Инъекционно-склерозирующий метод лечения может быть использован при рассыпном типе В. р. в. и как дополнение к хирургическому с целью улучшения косметических результатов. При посттромботической болезни применяют более сложные операции, которые следует проводить в специализированных (сосудистых) хирургических отделениях. В послеоперационном периоде используют компрессию эластичным бинтом или медицинским чулком в течение 4—6 мес., ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

б)ХВН-1, опасность прогрессирования

а) прием флеболимфотоников ( детралек 2 таблетки в день)

Источник

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Анамнез жизни и заболевания. Объективный осмотр физиологических систем пациента с варикозной болезнью. План обследования. Лабораторно-инструментальные данные. Клинический диагноз и его обоснование. Предоперационный и выписной эпикриз. План операции.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней №1

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Выполнил: студент 5 курса

ЛПФ факультета, группы 8

Заведующий кафедрой: Кательницкий И.И.

Пациент: Ф.И.О. Incognito

Ростовская обл, Сальский р-н

Место работы: Инв.2 гр

Дата поступления: 15.09.2014.

Диагноз направившего учреждения: варикозная болезнь нижних конечностей.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнения: ХВН 3 ст.

Основной: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления.

Сопутствующий: ХВН 2ст, 3фк.

Исход заболевания: Улучшение.

Жалобы. Больная жалуется на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях. На тяжесть, отеки обеих сторон, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела

Считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально, детские болезни отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Операции было: удаление матки.

Наследственность варикозное расширение вен нижних конечностей у матери.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: нет.

Состояние больной средней тяжести, больная гаперстеничского телосложения, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тругор кожи сохранен, слизистая ротоглотки розовая лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающим тканям.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует. Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует. ЧДД =18 в мин, границы легких нерасширены при перкуссии ясный легочной звук.

Органы пищеварения. Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2-3 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно или несколько раз в день. Кал оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.

Печень: Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения температуры, вздутия живота, болей в области сердца, т.е. явлений, связанных с изменениями в печени нет.

Селезенка: Боли в левом подреберье отсутствуют.

Мочевыделительная система: Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и нормальной струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает, ночное недержание мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная.

Половая система: Функциональных нарушений нет.

Кожа: Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару.

Лимфатические узлы: Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

Нервная система: Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парестезии (чувство ползания мурашек), ощущения онемения отсутствуют.

Органы чувств: Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены. анамнез варикозная диагноз эпикриз

Status localis. Нижние конечности теплые на ощупь, симметричные движения и чувствительность сохранены в полном объеме, пульсация на магистральных артериях определяется по внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон визуализируются варикозно расширение притоки большой подкожной вены, мягко эластической консистенции, безболезненные, спадающееся при пальпации и в горизонтальном положении, кожные покровы с участками дерматолипосклероз в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности «маршевая» проба-глубокое вены проходимы.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Кровь на группу, Rh.

1. Общий анализ крови от 11.09.2014.

2. Общий анализ мочи от 11.09.2014.

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74 ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

7. УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Варикозное расширение вен наблюдается при болезнях Пратта-Пиулакса-Видаля-Барраки и Паркса Вебера-Рубашова. У больной первые симптомы появились в зрелом возрасте, тогда как для данных заболеваний характерно их появление в детстве, есть пигментация, варикозные узлы не представлены конгломератами в области коленного, голеностопного суставов и паховой области, что не характерно для первой патологии, но может быть при варикозной болезни. Для болезни Паркса Вебера характерен усиленный рост нижних конечностей, гипертрихоз, пульсация варикозно расширенных вен, чего не наблюдается у нашей больной.

Язва может наблюдаться и при хронической ишемии нижних конечностей, но у больной конечности теплые, без побледнения, гиперпигментированные, пульс на артериях стопы сохранен, нет атрофии мышц, что не характерно для хронической ишемии нижних конечностей, но соответствует варикозной болезни. К тому же у больной язва поверхностная, а ишемические язвы глубокие. Отек нижних конечностей может наблюдаться при лимфостазе в результате травм, опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, опухолей забрюшинного пространства, но у больной нет клиники заболеваний, которые могли бы привести к лимфостазу. Для поздних стадий лимфостаза характерны твердые, не исчезающие в горизонтальном положении отеки, значительные их размеры и распространенность, тогда как у больной этого не наблюдается. При легкой стадии лимфостаза отеки мягкие, спадают в горизонтальном положении, но не сопровождаются язвами и варикознами узлами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 20лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены.

Перфорантные вены: Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени.

Можно предположить диагноз:

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления, хроническая венозная недостачность 2 степени, 3 функциональный класс (Фк).

Флебэктомия из обеих нижних конечностей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 15.09.2014

Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен на обейх ногах, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст. Планируется оперативное лечение. Показания к операции: профилактика осложнений, выраженный болевой синдром. Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Выписной эпикриз. Больная ___, возраст 49 лет, поступила в отделения сосудистой хирургии 15.09.2014 г. с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 20 лет, когда заметила расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за медицинской помощью в консультативную поликлинику РостГМУ, направлена в отделения сосудистой хирургии для оперативного лечения.

Данные объективного исследования: на нижних конечностях в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II ст.

Больной была проведена операция: флебэктомия на нижних конечностях, 16.09.2014 г., продолжительность 2 часа. Осложнения: не выявлены.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Исход заболевания: больной выписан с улучшением.

Рекомендации: наблюдение у хирурга по месту жительства. Соблюдение режима физических нагрузок. Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течение 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.

18.09.2014. Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=130/80 мм. рт. ст., PS=80 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в 1′, дыхание везикулярное.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением 23.09.2014.

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=120/80 мм. рт. ст., PS=67 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=14 в 1′, дыхание везикулярное.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы на момент поступления. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем больной. Хирургический статус. План и результаты обследования. Клинический диагноз и его обоснование. Предоперационный эпикриз. План лечения и реабилитации.

история болезни [31,5 K], добавлен 24.03.2009

Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.

история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013

Источник