внебольничная пневмония тяжелое течение история болезни

Категория: Истории болезней Рубрика: Медицина Размер файла: 37 Kb Количество загрузок: Описание работы: история болезни на тему Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

Смотреть Скачать Заказать

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней

Академическая история болезни

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

2. Место и дата рождения: г. Пенза, 23.11.06 г. (11 мес.)

4. Наблюдается поликлиникой: МУЗ Бессоновская ЦРБ

5. Домашний адрес: Бессоновский р-н, п. Победа, ул. Полевая 14

6. Фамилия, имя, отчество родителей:

9. Дата и время поступления в клинику: 25.10.07, 1.20.

При поступлении в стационар (25.10.07), со слов матери, у ребёнка отмечались повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышка, вялость, также наблюдалось расстройство сна и аппетита.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. Была осмотрена педиатром, рекомендовано отхаркивающее средство. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама вызвала машину скорой медицинской помощи, и ребёнок был госпитализирован в 14 отделение ОКДБ им. Филатова.

1. Социальное положение родителей:

Материальное положение в семье: среднее.

2. Семейный анамнез:

Сестра-6 лет, больна ОРВИ. (А2)

Сестра-3 года, больна пневмонией. (А4)

Брат-15 лет, здоров. (А1)

Брат-10 лет, здоров. (А5)

Сестра-8 лет, здорова. (А6)

Дедушка по отцовской линии 67 лет- страдает АГ. (В4)

3. Акушерский анамнез:

Особенности развития курируемого ребенка во внутриутробном периоде: родилась от шестой беременности, течение беременности без осложнений. Срочные роды (40 нед.) через естественные родовые пути, без осложнений.

4. Особенности периода новорожденности:

5. Последующее развитие ребёнка:

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. Головку держит с 2 мес., узнает мать с 4 мес., сидит с 6 мес., произносит отдельные слога с 7 мес., ходит с 10 мес. Зубы начали прорезываться с 6 мес., сейчас у ребенка 7 зубов.

грудное вскармливание регулярное по 200 мл 5-6 раз в сутки, также применяется прикорм согласно возрасту.

удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Режим дня соблюдается.

8. Перенесенные заболевания:

в 8 мес. перенесла ОРВИ.

На диспансерном учёте не состоит. Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не проводилось.

9. Медикаментозный и аллергический анамнез:

аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено.

10. Профилактические прививки:

11. Эпидемиологический анамнез:

гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребёнка отрицает. Был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).

По тяжести состояния с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия, находилась в ОРИТ с 27.10.07. по 1.11.07.

V. Настоящее состояние больного (Status praesens)

2. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек:

Кожный покров чистый, бледного цвета, цианоз носо-губного треугольника. Эластичность кожного покрова удовлетворительная, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», элементов сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула и т.д.) нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок, ломкость, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые.

3. Подкожно-жировой слой:

Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков, уплотнений, подкожной эмфиземы нет.

4. Периферические лимфатические узлы:

5. Мышечная система:

Развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме, одинаковый с обеих сторон. Сила мышц слева и справа сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы симметрично принимают участие при движении.

Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Большой родничок закрыт. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Грудная клетка бочкообразной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптома «барабанных палочек» нет. При пальпации и поколачивании кости безболезненны.

Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлость, флюктуация в области суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная.

7. Оценка физического развития ребёнка:

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой (ринит). Отделяемое из носа слизистого характера, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии:

Результаты топографической перкуссии:

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание; влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.

Система органов кровообращения

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.

Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.

Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Границы относительной тупости сердца:

Конфигурация сердечной тупости нормальная.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 130 уд мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.

Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен белым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Состояние зубов удовлетворительное.

Отмечается умеренная гиперемия зева (небных дужек, язычка, задней стенки глотки).

Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Стул регулярный, кал оформленный.

Живот мягкий, безболезненный, напряжения нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметром 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Перистальтика кишечника активная.

При аускультации: выслушиваются кишечные шумы.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Осмотр: выпячивание в области селезёнки не наблюдается, деформация отсутствует.

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Осмотр: в области почек гиперемии кожи и припухлости не обнаружено, при осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.

· поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

· надлобковая область: над лобком, после опорожнения мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук; увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация: почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке (точка локализуется в углу, образованном 12 ребром и позвоночником), реберно-поясничных (находится в месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы) точках и по ходу мочеточников отсутствует.

Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Щитовидная железа не пальпируется.

Оценка психомоторного развития, статики, моторики и органов чувств

Больной идёт на контакт. Словарный запас, адекватность интеллекта соответствуют возрасту ребенка. Выражение лица спокойное. Отмечается вялость, сонливость. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, симметричны.

Зрительный анализатор: зрачковый, мигательный рефлекс сохранены. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Глазные щели одинаковые. OD=OS, реакция на свет сохранена.

Слуховой анализатор: форма ушной раковины не изменена. Слух в норме.

Чувствительная сфера: болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

Вегетативная нервная система: Дермографизм красный. Местного изменения температуры и окраски, трофических изменений кожи, костей и суставов не обнаружено. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены. Реакции на позыв мочеиспускания и дефекации адекватные. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлена.

Признаки органического поражения нервной системы не выявлены: менингеальные синдромы (ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отсутствуют, очаговых знаков нет.

VI. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

VII. План обследования:

1.Общий анализ крови (с целью выявления воспалительного процесса).

3.Общий анализ мочи (оценка показателей мочи, диагностика сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы).

4.Копрограмма (для исключения гельминтозов и хронических заболеваний, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительную температурную реакцию).

5.Посев кала на диз. группу и сальмонелл.

6.Соскоб кала на яйца глистов.

7.Рентгенография грудной клетки (с целью исключения пневмонии).

VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови (26.10.07.):

Заключение: в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови (26.10.07.):

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

3.Общий анализ мочи (26. 10.07.):

Светло- соломенно-жёлтого цвета, мутноватая;

Заключение: в копрограмме изменений нет.

5.Посев кала на диз.группу и сальмонелл:

Возбудители тиф-паратиф. не выявлены.

6.Кал на яйца глистов:

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

7.Рентгенография органов грудной клетки (26.10.07):

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки отмечается эмфизематозное вздутие легочных полей, на фоне каждого инфильтративно очаговые тени, лучше выражены в медиальных отделах и в нижних долях. Плевральные синусы свободные. Куполы диафрагмы чёткие.

Заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.

8.УЗИ органов брюшной полости (30.10.07.):

Печень увеличена в размерах, эхогенность повышена, структура однородная. Желчный пузырь уменьшен в размерах. Поджелудочная железа- эхогенность однородная, размеры в норме. Почки D=S, паренхима в норме. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.

IХ. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

Клинический диагноз установлен на основании:

· жалоб: на повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышку, вялость, расстройство сна и аппетита.

· истории развития данного заболевания: Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С.

· данных анамнеза: был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).

· данных лабораторных и инструментальных исследований:

В общем анализе мочи-протеинурия.

УЗИ органов брюшной полости- Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.

Х. Дифференциальная диагностика:

Пневмонию необходимо дифференцировать от ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом.

При ОРВИ, так же как и при пневмонии, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, расстройство сна и т.д.), однако они максимально выражены лишь в первые дни заболевания. Для ОРВИ характерны катаральные изменения в носоглотке, которые возникают и при пневмонии. Однако в отличие от пневмонии при ОРВИ физикальные и рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

Бронхит и бронхиолит нередко осложняют ОРВИ, данные заболевания также необходимо дифференцировать с пневмонией.

Пневмонию необходимо так же дифференцировать от наличия инородного тела в дыхательных путях.

2. Стол № 4 А. (гипоаллергенная, молочно-растительная, обогащенная продуктами с повышенным содержанием витаминов, диета со сниженным объемом питания). Исключить продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике (углеводная пища).

3. Обильное питье с целью разжижения мокроты и дезинтоксикации.

5. Противовирусная терапия- интерферон по 3кап. в нос 5р/д.

6. Симптоматическая терапия:

· При температуре тела выше 38,5є С литическая смесь:

Sol.Glucosae 10%-150,0;Sol. Euphyllini 2,4%-1,5;Sol. Ca gluconati 10%-1.0 в/в капельно.

· Для снятия бронхо-обструктивного синдрома и улучшения дыхания-ингаляции с беродуалом.

· Для разжижения мокроты- муколитик (бромгексин)

· УФО носа и зева. № 5.

· С целью рассасывания вязкой мокроты показан электрофорез с MgSO₄ на грудную клетку, № 5.

· Для улучшения дренажной функции- массаж грудной клетки, №5.

Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, насморк, одышку, слабость, нарушение сна. Общее состояние стабильное, средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, периоральный цианоз. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. Отмечается гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки).

Лечение согласно листу назначений.

Лечение согласно листу назначений.

Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, насморк, слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. В легких выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, не учащенное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформленный регулярный, 2 раза в сутки (утром и вечером).

Лечение согласно листу назначений.

Избегать переохлаждений, контактов с больными респираторными инфекциями, соблюдать режим питания.

Источник

Внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония

Общая характеристика внебольничной двусторонней полисегментной пневмонии неуточненной этиологии, ее признаки и проявления. Данные о состоянии больной после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Северный государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Миролюбова О.А.

Основное заболевание: внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония

Куратор Глебко Екатерина Петровна

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

4. Семейное положение: не замужем

6. Адрес места жительства:

7. Время поступления в клинику:

II. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Субъективные данные

Жалобы на момент поступления: слабость, тошнота через 1-2- часа после приема пищи, обильная рвота повторно 29.08.14 и 30.08.14, рвотные массы со слизью и пищей, принятой накануне, с характерным запахом, снижение аппетита, одышка, больная отмечала повышение температуры до фебрильных цифр, потливость.

Жалобы на момент курации: головокружение, слабость, субфебрильная температура.

2. История развития настоящего заболевания

Заболевание началось в четверг 28.08.14, остро, с такими симптомами как: рвота, тошнота, появление субфебрильной температуры. С развитием заболевания появились симптомы: слабость, одышка, увеличение температуры до фебрильной. Самостоятельное лечение не проводила. Обратилась в стационар в связи с частой рвотой и повышением температуры до фебрильных значений (41°).

3. Перенесенные заболевания

а) детские инфекции: ветрянка

б) инфекции взрослого возраста: дизентерия

в) простудные заболевания: ангина, грипп задолго до настоящего заболевания, с настоящим заболеванием не связывает

г) венерические заболевания: не переносила

д) туберкулезом не болела

е) психическими и нервными расстройствами не страдает

ж) эндокринных, аллергических и обменных заболеваний не имеет

з) травм и хирургических заболеваний не было

Родилась в Архангельске, в нормальной семье, вторым по счету ребенком. Развивалась одновременно со сверстниками, начала учиться в 6 лет с нормальной успеваемостью, получила высшее образование. Инвалидности не имеет. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.

Привычные интоксикации: отрицает

Семейная жизнь: не замужем, детей нет.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Половую жизнь начала в 17 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность: предрасположенность к онкозаболеваниям, так как дед умер от рака 12-перстной кишки.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Перенесла дезентерию. Туберкулез, гепатит, тифы, малярию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела. За последние 2 года за пределы Архангельска и Архангельской обасти не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная, грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Источник

Внебольничная правосторонняя пневмония средней степени тяжести

Анализ анамнеза заболевания. Характеристика объективного осмотра больного, анализ состояния сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной и эндокринной системы. Постановка предварительного диагноза. Описание методов лечения правосторонней пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Петрозаводский государственный университет

Кафедра факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии

Академическая история болезни:

пневмония S2-S3 средней степени тяжести

Куратор: студентка группы 72402

Титова Ульяна Михайловна

Сроки курации: 23.11.2015-26.11.2015

Возраст: 29 лет, 29.11.1986 года рождения

Семейное положение: фактический брак, 1 дочь

Домашний адрес: г. Петрозаводск, ул. Пархоменко, 75.

Время поступления в стационар: 20.11.15, 12.00

Профиль отделения: пульмонологический

История настоящего заболевания

пневмония правосторонний анамнез

На момент курации состояние улучшилось, стойкое понижение температуры.

История жизни больного

Петров Н.А. родился и вырос в г. Петрозаводске. Образование среднее, в данный момент не работает. Проживает в частном доме с женой и дочерью. Питание регулярное, трехразовое, соответствует энергетическим затратам. Физическая нагрузка умеренная. Сразу после школы (2004) отслужил в войсках ПВО, в Выборге.

Около 7 месяцев назад перенес ножевое ранение в околопупочную область, был оперирован.

Наследственные заболевания со стороны матери и отца отрицает.

Курит редко, злоупотребляет алкоголем.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Нормостенического типа сложения, вес 84 кг, рост 170 см. ИМТ = 29,06. Осанка обычная, походка медленная.

В околопупочной и надлобковой областях послеоперационные рубцы, бледно-розового цвета.

Кожа обычной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, без изменений. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, наиболее отложена в области живота. Отеков нет.

Периферические (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные,

подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфоузлы не увеличены, при пальпации эластичные, безболезненные, слегка подвижны.

Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка 4 см. Правая и левая границы расположены по краям грудины.

Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. I тон совпадает с верхушечным толчком, обычной звучности. II тон обычной звучности.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос ритмичное, свободное, отделяемого из носовых ходов нет.

Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки втянуты; ширина межреберные промежутков умеренная; эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по l. scapularis.

Топографическая перкуссия лёгких:

линия справа слева

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l. scapularis X межреберье X межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

подвздошная кишка в области правой подвздошной впадины, в виде мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной около 1 см. Червеобразный отросток не прощупывается.

Поперечная часть ободочной кишки. Пальпируется в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Край печени ровный, заострён, плотноватый, безболезненный.

Перкуторные границы селезенки:

-верхняя в VII межреберье,

-нижняя в XII межреберье по средней подмышечной линии.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Припухлости, покраснения и отечности поясничной области нет, набухания в надлобковой области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отсутствует. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Нервная и эндокринная системы:

1) жалоб: продуктивный кашель, синдром интоксикации (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общевоспалительный синдром (лихорадка, озноб);

2) данных анамнеза: злоупотребление алкоголем;

3) данных объективного осмотра: синдром уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

4) заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар

можно сформулировать предварительный диагноз: внебольничная верхнедолевая пневмония вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Биохимический анализ крови (23.11.2015):

Анализ мокроты (23.11.2015):

Цвет: серая с прожилками крови

Эпителий плоский: единичный

Кристаллы Шарко-Лейдена: отриц.

Спирали Куршмана: отриц.

Эластичные волокна: отриц.

СКТ грудной клетки (25.11.2015):

Справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели. В левом легком без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок в остальных отделах без особенностей. Проходимость крупных бронхов не нарушена, калибр не изменен. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Форма и размер средостения без особенностей.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента: интоксикационный синдром (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общеинтоксикационный синдром (жалобы на повышение температуры до 40, озноб).

На основании данных анамнеза: злоупотребление алкоголем, лихорадка, озноб, продуктивный кашель с гнойной мокротой, боль в правом боку при резком вдохе.

Выявленных при осмотре данных: компоненты синдрома уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

На основании данных обследования: с правой стороны проекционно в S2 вдоль горизонтальной междолевой щели участок снижения прозрачности легочного поля, справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели.

Заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар.

Можно сделать заключение, что у больного внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Этиология и патогенез

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля)

ВП нетяжелого течения

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии)

ВП тяжелого течения

S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо- или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.).

Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местно-воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микро-организмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

Кроме инфекции, развитию могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

Лечение и его обоснование

3. Лекарственная терапия:

Пациент относится к третьей группе, препаратами выбора является Амоксиклав, Ампициллин, Бензилпенициллин, Цефуроксин, Цефотаксим, Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно.

S.: Содержимое флакона развести в 20 мл физ. раствора, вводить в\в 3 раза в сутки в течение 3 дней.

R.p.: Tabl. Amoxiclavi 3,75

D.S.: Внутрь 3 раза в сутки в течение 4 дней.

R.p.: Sol. Ambroxoli 0,015

D.S.: Ингаляторно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

R.p.: Sol. Rheopolygukin 1000 ml

S. Вводить по 1000 мл внутривенно, капельно со скоростью 60 капель/мин.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Дыхание ослабленное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Носовое дыхание не затруднено.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание ослабленное, побочных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание везикулярное, влажные хрипы справа в подлопаточной области. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный.

Петров Н.А., 1986 года рождения, поступил в экстренном порядке 20.11.2015 на 3 день болезни в ГБУЗ БСМП с жалобами на температуру 40, общую слабость, головную боль, резкую боль в правом боку при вдохе и продуктивным кашлем с гнойной мокротой.

В результате обследования, проведенного в клинике (осмотра, лабораторных анализов): Кожа розовая, без пигментаций. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание не затруднено. Имеется притупление легочного звука справа. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, частота 17 в минуту. Побочных дыхательных шумов нет.

Основной диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Пациент продолжает лечение. Прогноз для выздоровления благоприятный.

1. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни.

2. Лекционный материал.

3. Ройтман Г.Е., А.В. Струтынский «Внутренние болезни» 2007.

4. Электронный ресурс http://meduniver.com/Medical/Therapy/21.html

5. Электронный ресурс http://pulmonolog.com/content/vybor-mesta-lechenie-patsienta-s-vnebolnichnoi-pnevmoniei

6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Всероссийское научное общество пульмонологов. 2003. 53 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Паспортные данные больного и постановка клинического диагноза на основе жалоб и анамнеза жизни пациента. Данные осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной системы. Этиология и патогенез правосторонней нижнедолевой карнифицирующей пневмонии.

история болезни [27,2 K], добавлен 28.12.2012

Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

история болезни [41,1 K], добавлен 17.12.2012

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом «пневмония».

история болезни [151,2 K], добавлен 23.05.2015

Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

Источник