веденина м ю использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой

Веденина м ю использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации

Ожидайте

Перезвоните мне

Ваш персональный менеджер: Екатерина
Ответственная и отзывчивая! 😊

Аннотация: Расстройства аутистического спектра (РАС) — это спектр психологических характеристик.

Статья:

Аутизм предстает все более распространенной и значимой социальной проблемой, касающейся детей с однотипными проблемами развития, но с самыми разными возможностями их преодоления. В связи с этим в настоящее время, говорят не об аутизме как таковом, а о «линейке» расстройств аутистического спектра.

Расстройства аутистического спектра (РАС) — это спектр психологических характеристик, описывающих широкий круг аномального поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жёстко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов.

В.В.Лебединский и О.С.Никольская (1985) при аутизме к первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперстезию и слабость энергетического потенциала; к вторичным — сам аутизм, как уход от окружающего мира, ранящего интенсивностью своих раздражителей, а также стереотипии, сверхценные интересы, фантазии, расторможенность влечений — как псевдокомпенсаторные аутостимуляторные образования, возникающие в условиях самоизоляции, восполняющие дефицит ощущений и впечатлений извне, но этим закрепляющие аутистический барьер.

Специфика аутизма проявляется следующим образом:

— Дефицит потребности в общении, который в значительной степени зависит от степени тяжести аутизма;

— При всех степенях тяжести у детей наблюдается аффективная дезадаптация;

— Недоразвитие регуляторных функций у детей проявляется в выраженных нарушениях поведения;

— Интеллектуальное и речевое развитие отличаются значительной вариабельностью и специфичностью.

Поэтому коррекция РАС предполагает комплексное воздействие и постоянное сотрудничество специалистов различного профиля.

Данная работа является результатом обобщения имеющегося опыта, основанного на непосредственной работе с ребенком с аутизмом и изучении литературы по данной проблеме.

В 2012 г. в среднюю группу детского сада, в котором я работаю, поступил мальчик с диагнозом — психическое расстройство и расстройство поведения, МКБ10.f84. К моменту поступления в ДОУ мальчик не говорил, отмечались эхолалии, часто отставленные, отмечалась слабая реакция на обращенную речь, не взаимодействовал со взрослыми и детьми. Поэтому одной важных задач коррекционной работы стала задача по развитию речи. Работа по развитию речи осуществлялась поэтапно, в течение двух лет.

1 этап — подготовительный

Цель: составить представление о ребенке, об особенностях нарушений его развития.

На данном этапе были проведены: беседы с родителями; наблюдение за свободным поведением ребенка с фиксацией в протоколе наблюдения; ознакомление с имеющейся медицинской и психолого-педагогической документацией.

2 этап — диагностический

Цель: определение уровней аффективного, интеллектуального и речевого развития ребенка, установление эмоционального контакта.

Были использованы следующие диагностические методики:

1. Методика диагностики раннего детского аутизма (Лебединская К.С., Никольская О.С.).

2. Методика диагностики эмоциональных нарушений у детей (Бардышевская М.К., Лебединский В.В.). Данная методика позволяет выделить области непереносимых и переносимых аффективных нагрузок, описать варианты патологического реагирования ребенка на нагрузки разной сложности и соотнести их с репертуаром более сохранного реагирования.

Оценка уровня развития речи проводилась комплексно всеми специалистами ДОУ. Для того, чтобы обследование было точным и обьективным, были соблюдены условия: наличие нескольких квалифицированных наблюдателей, фиксация наблюдаемого, структурирование полученной информации. Вывод по результатам диагностики: профиль развития неравномерен, слабая реакция на обращенную речь, мутизм. На основе результатов диагностики была составлена характеристика.

3 этап — выбор основного коррекционного подхода.

Существует несколько наиболее распространенных и авторитетных в мире и в России, коррекционных подходов используемых при работе с детьми с аутизмом:

Эмоционально — уровневый подход — разработан В.В. Лебединским, К. С. Лебединской, О. С. Никольской и другими авторами. Этот подход основывается на закономерностях развития эмоциональной регуляции ребенка.

TEACCH — подход ((Treatment and Education of Autistic Сhildrеn and Related Communication Handicapped Children) — программа коррекции и обучения для аутичных детей и детей со сходными нарушениями общения; разработана в Университете Северной Каролины, США; используется в качестве государственной программы по обучению аутичных детей в Бельгии, Дании и некоторых штатах США. Обучение по программе ТЕАССН направлено на облегчение социально-бытовой адаптации человека с аутизмом с помощью зрительной организации внешней среды.

Поведенческий подход. Обучение направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением.

Опираясь на индивидуальные особенности ребенка, изученные на диагностическом этапе, учитывая социальную ситуацию, было принято решение использовать поведенческий подход. Согласно этому методу ребенок примет участие в занятии, если будет убежден, что такой способ время препровождения будет интересным и увлекательным в данный момент. Мотивация — это то, почему ребенок захочет проявить определенный навык в конкретной ситуации. Для того, чтобы ребенок захотел что-либо сделать, необходимо создать ситуацию, интересную для него. Выбор стимулирующих предметов осуществляется на основании предварительного наблюдения за тем, что интересно ребенку. Использовать подкрепление нужно каждый раз, как только ребенок выполняет инструкцию взрослого. Постепенно ребенок учится понимать, что следовать инструкциям — это необходимое условие награды и это в его интересах, а также поймет важность присутствия других людей. Со временем количество подкреплений сокращается, положительная реакция педагога будет наступать через 2-3 правильных ответа, затем через 5-6 и даже 10. Необходимо искать новые подкрепления для ребенка, для этого нужно наблюдать за появлением новых интересов и увлечений, чередовать использование отдельных поощрений, чтобы ребенок не пресыщался и не терял к ним интерес.

Таким образом, используя мотивацию, поощрение и закрепление положительным стимулом, можно влиять на поведение ребенка, моделировать его, легче внедрять, закреплять и использовать новые нужные поведенческие и речевые навыки и вытеснять неактуальные, с помощью подкрепления увеличить ценность обучения для ребенка.

III этап – составление индивидуальной программы по развитию речи.

Для составления индивидуальной программы психолого-педагогической коррекции была использована информация, полученная на диагностическом этапе. Программа составлялась на полугодие и состояла из списка задач по развитию речи и способов реализации этих задач. Коррекционная работа по развитию экспрессивной стороны речи и понимания речи осуществлялась параллельно, комплексно и систематически группой специалистов различного профиля (учитель-логопед, учитель-дефектолог, педагог-психолог, воспитатели, родители). В начале коррекционной работы было составлено расписание индивидуальных занятий. Постепенно в расписание были включены занятия в небольших группах. При организации занятий были соблюдены условия: наличие «рабочего места», отсутствие стимулов, отвлекающих внимание в поле рения ребенка. Занятия состояли из коротких заданий, обьяснения были простыми и повторяющимися, использовались привлекательные предметы и пособия, соответствующие содержанию занятия. Принцип развития понимания речи через практическую, предметную деятельность сохранялся при выполнении любых заданий, входящих в структуру занятия. Активно использовались следующие задания: рисование пальчиками, палочками, игры с мячом, которые комбинировались в разных сочетаниях в зависимости от состояния ребенка. При этом соблюдался ритуал на начало и окончание занятия, последовательная смена видов деятельности. Следует подчеркнуть, что любой формируемый речевой навык, встраивался в повседневную жизнь ребенка, процесс генерализации продумывался так же тщательно, как и процесс обучения.

В начале коррекционной работы у мальчика была выраженная отрицательная реакция на занятия за столом, поэтому сначала раскладывала приготовленный для занятия материал (конструктор, картинки и т. п.) там, где он чувствовал себя комфортнее, на полу. Постепенно было сформировано умение заниматься за столом с соблюдением установленных правил. Многие правила поведения на занятии вводила при помощи символических знаков.

Первые занятия проходили в присутствии и при активном участии мамы, на которых она знакомилась с приемами взаимодействия с ребенком. По мере укрепления эмоционального контакта педагога с мальчиком роль мамы на занятии постепенно уменьшалась.

Формирование навыков понимания речи, названий предметов, действий и обучение выполнению инструкций осуществлялось в следующей последовательности:

— Понимание названий предметов и выполнение простых действий («Покажи», «Похлопай» и т.д.). Как отмечает Lovaas (1981), предмет с которым планируется познакомить ребенка, должен соответствовать двум характеристикам: часто встречаться в быту; форма и размер предмета должны быть такими, чтобы ребенок мог взять его рукой. Поэтому подбирались предметы соответствующие этим требованиям и давалась определенная инструкция, например, «Дай машинку». В начале обучения мальчик не мог выполнить инструкцию, поэтому применялась физическая помощь и поощрение. Каждый следующий раз степень помощи уменьшалась. Впоследствии, если мальчик выполнял инструкцию правильно, немедленно следовало поощрение. После того, как мальчик научился следовать инструкции, было организовано обучение умению отличать этот предмет от других, не похожих на него.

Когда несколько инструкций отработаны изолированно на занятиях, была организована работа по их выполнению при наличии нескольких предметов, с дальнейшим переносом навыка в менее структурированные условия домашнего быта.

— Обучение пониманию действий по картинкам. Использовались картинки, фотографии с изображением тех действий, которые ребенок умел выполнять самостоятельно по инструкции. Затем подбирались изображения тех действий, которые часто встречаются в быту. На каждый глагол (действие) подбиралось несколько картинок.

Работа по развитию экспрессивной речи осуществлялась поэтапно, на основе схемы, предложенной O.l.Lovaas (1977), с активным использованием эмоционального тонизирования и внесением в речевую деятельность ребенка аффективного смысла.

— Обучение навыку подражания звукам и артикуляционным движениям.

На данном этапе стимулировались усиления спонтанных вокализаций: при возникновении вокализации поощряла ребенка. Для дальнейшей работы фиксировала ситуации, в которых возникают вокализации.

Далее мною подкреплялись только произвольные вокализации. При этом создавала ту ситуацию, в которой у ребенка были спонтанные вокализации. Постепенно спектр вокализаций значительно расширился, но мною подкреплялись только те из них, которые близки по звучанию какому-либо слову и/или соответствуют ситуации по смыслу.

Далее осуществлялась работа по обучению произнесения гласных звуков, затем сочетаний гласных звуков с использованием букв в качестве зрительных опор и через имитацию с помощью движений (фонематической ритмики).

— Формирование навыка называния предметов.

На этом этапе было организовано обучение произнесению открытых слогов, а затем слов, доступных ребенку по звуковому составу. Делили слова на слоги многократно их повторяли, после чего их сливали в нужное слово. Обучала умению спонтанно воспроизводить словесные штампы и осознавать их. При накоплении ребенком речевых штампов наступил «прорыв» в развитии спонтанной речи. Для того, чтобы мальчик мог пользоваться доступными ему речевыми ресурсами для общения, ранее была организована работа по формированию навыка использования указательного жеста для выражения своих желаний. Впоследствии, когда ребенок показывал на желаемый предмет, учила его произносить название этого предмета. Впоследствии учила произносить слово без использования указательного жеста. Обучение словам, выражающим просьбу и инициирование обращений за помощью: «Дай», «Помоги», было организованно в естественных ситуациях, с использованием вербальной подсказки, которая постепенно уменьшалась. Правильное выполнение заданий подкреплялось.

— Формирование навыка называния действий: собственных действий;

Мальчику давалась инструкция совершить какое-либо действие. Если он выполнял правильно, задавался вопрос: «Что ты делаешь?» и давалась подсказка, затем подсказка убиралась. Как только навык по называнию того или иного действия был сформирован на занятии, был организован перенос навыка в естественные условия.

В результате коррекционной работы у ребенка повысился уровень способностей в установлении и поддержании контакта с взрослыми и детьми, расширился диапазон навыков взаимодействия в контакте, повысился уровень речевого развития, возросла собственная активность и интерес к окружающему миру.

1. Баенская Е.Р., Никольская О.С., Лилинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. М.: — Центр традиционного и современного образования «Теревинф». — М.: 1997.

2. Башина В.М. Ранний детский аутизм. // Материалы сервера http://autist.narod.ru/bashina.HTM.

3. Морозова С.С. Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах: пособие для учителя дефектолога. — М.: Гуманитар. 2007

4. Никольская О.С. «Проблемы обучения аутичных детей». Дефектология № 2, 1995

5. Никольская О.С. «Особенности психического развития и психологическая коррекция детей, страдающих ранним детским аутизмом»: Автореф.; канд. дис. Москва, 1985

Источник

Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации (сообщение I)

Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации (сообщение I)

Институт коррекционной педагогики РАО, Москва

Дефектология 1997 № 2 стр.31-40.

Ранний детский аутизм (РДА) — это общее нарушение развития, при котором наблюдаются прежде всего расстройство процессов коммуникации и неадекват­ное социальное поведение. При этом страдает прежде всего прагматическая сторона деятельности. Даже то, что аутичный ребенок умеет и знает, не ис­пользуется им в реальных ситуациях по­вседневной жизни. Особую проблему для аутичного ребенка представляет освое­ние навыков самообслуживания и быто­вого поведения.

Трудности обучения навыкам соци­ально-бытового поведения связаны в большой степени с нарушениями ком­муникации и произвольного сосредо­точения, а также страхами аутичных детей. Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться са­мостоятельно при случайных обстоя­тельствах, но не через подражание другому человеку. При этом овладе­ние навыком бывает сцеплено с кон­кретной ситуацией и крайне затруд­нен перенос сформированного навы­ка в другую ситуацию. Поведение от­личается крайней стереотипностью. В связи с нарушениями социального по­ведения крайне трудно организовать ситуацию обучения. Аутичный ребе­нок не выполняет инструкций, игно­рируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот.

Помимо собственно аутизма при раннем детском аутизме часто встреча­ются также нарушения тонкой моторики, общая моторная неловкость.

Чтобы обеспечить формирование более гибкой системы стереотипов взаимодействия с окружающим миром, необходимо возможно более раннее начало коррекционного обучения таких детей. При этом для большинства аутичных людей помощь должна осу­ществляться на протяжении всей жиз­ни, так как новые условия жизни и меняющиеся требования влекут за собой в большей или меньшей сте­пени их социальную дезадаптацию.

Существует богатый опыт обучения навыкам самообслуживания и бытово­го поведения детей, страдающих слепо­той, глухотой, детским церебральным параличом или умственной отстало­стью. При этом отмечается важность развития самостоятельности, активно­сти и совместной деятельности, ис­пользования повседневных «режим­ных» ситуаций для развития речи и обучения бытовым навыкам, необходи­мость создания чувства безопасности и уверенности (, 1985;

Российскими исследователями выде­ляется особый тип психического дизонтогенеза при РДА — искажение психиче­ского развития, которое характеризуется снижением психического тонуса, пре­пятствующим активным контактам со средой, и выраженным снижением по­рога аффективного дискомфорта. Соче­тание этих двух факторов ведет к форми­рованию аутистических тенденций, раз­витию гиперкомпенсаторных механиз­мов, направленных на заглушение аф­фективного дискомфорта (В. И.Ле­бединский и др., 1990). В рамках данно­го подхода коррекционная работа направлена главным образом на развитие эмоционального контакта и взаимодей­ствия ребенка со взрослым и со средой, аффективное развитие, формирование внутренних адаптивных механизмов по­ведения, что, в свою очередь, повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

В настоящее время в России испыты­вается острый недостаток практических разработок по социально-бытовой реа­билитации, которые позволили бы детям и подросткам с РДА адаптироваться в повседневной жизни.

За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой реабилита­ции людей с РДА достигли сторонни­ки поведенческой терапии, усилия ко­торых направлены на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведе­нии. Можно выделить два крупных на­правления в рамках поведенческой те­рапии.

1. Оперантное обучение, в основе которого лежат исследования бихевиористов, направлено на тренинг соци­ально-бытового поведения через отра­ботку отдельных операций с их после­дующим объединением (I. Lovaas, 1981). Специалисты, работающие в рамках данного подхода, столкнулись с про­блемой переноса сформированного навыка в другую ситуацию и в на­стоящее время ищут пути ее реше­ния. Навыки отрабатывают в различ­ных ситуациях, с разными людьми. В последние годы все чаще старают­ся использовать для обучения есте­ственные ситуации (S. Harris, 1995). На первом этапе обучения особое вни­мание уделяется формированию спо­собности ребенка сосредоточиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Формируется позиция го­товности, предваряющая любую совместную со взрослым или инди­видуальную работу. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закре­пить желаемое поведение и умень­шить нежелательное и деструктивное поведение. Однако сохраняются труд­ности переноса сформированных на­выков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществ­ляющего подкрепление соответствую­щего поведения.

2. Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children = Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения) направлено на облегчение со­циально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной органи­зации внешней среды, задающей струк­туру выполняемого действия и удержи­вающей ребенка в ситуации задачи. Пер­вичный акцент также делается на фор­мировании способности ребенка оста­ваться на своем месте и сосредоточивать­ся на задании. Подобное поведение на­зывается рабочим, так как является не­обходимой предпосылкой для самостоя­тельной, независимой от взрослого дея­тельности аутичного ребенка. Следует, однако, отметить, что хотя специалисты, работающие по программе ТЕАССН, считают, что зрительная организация среды уменьшает зависимость ребенка от взрослого, работающего с ним, сущест­вует опасность зависимости от организо­ванной ситуации. Попадая в неструкту­рированную среду ребенок может ока­заться беспомощным.

Несмотря на сохраняющуюся зави­симость аутичного ребенка от ситуации и некоторую механистичность отрабо­танного поведения, методики отработ­ки социальных навыков, предлагаемые сторонниками оперантного обучения, и принципы организации учебной сре­ды, разработанные в рамках программы ТЕАССН, представляют собой полез­ный опыт, который мог бы помочь в решении проблемы социальной адапта­ции людей с РДА у нас в стране. Конеч­но, невозможно слепое заимствование американских методик обучения в силу культурных различий. Необходима адаптация методик оперантного обуче­ния и программы ТЕАССН в рамках традиционного российского подхода эмоциональной коррекции раннего детского аутизма.

В данной работе предлагаются конкретные формы использования мето­дов оперантного обучения и програм­мы ТЕАССН в сочетании с традици­онными отечественными приемами организации социально-бытового по­ведения аутичных детей.

Общая организация поведения

Первыми шагами в процессе обуче­ния служат установление контакта с ребенком, исследование его возможно­стей, особенностей и интересов и рабо­та по общей организации его поведе­ния. Сторонники оперантного обуче­ния в качестве одной из первых задач организации поведения выделяют фор­мирование установки на выполнение требований взрослого, заинтересован­ности ребенка в этом выполнении. Вначале часто приходится использовать простейшие естественный потребности ребенка; так, например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул. Или, если он любит быть на руках, использовать инструкцию «иди ко мне», перед тем как доставить ему это удовольствие.

Часто в ответ на попытку взрослого что-то потребовать от ребенка, он на­чинает капризничать, может закричать, ударить. Если взрослый отменяет свое требование и дает ребенку в ответ на его крик то, что тот хочет, то такой спо­соб добиться своего может закрепить­ся в сознании ребенка. И оперантный, и подход ТЕАССН настаивают на предварительном анализе того, что ваш ребенок сможет выполнить, прежде чем что-либо требовать от него. Если ваша просьба не по силам ребенку, не­обходимо переключить его внимание на более легкую и приятную для него задачу, до того как он найдет выход в крике, и отметить его успех.

Наблюдения поведенческих терапев­тов показывают, что лучше всего закре­пляется поведение, которое награжда­ется не каждый раз, а время от време­ни. Это, кстати, касается и нежелатель­ного поведения. Например, если в от­вет на каприз ребенок после долгих отказов все-таки получает то, что тре­бует, очень вероятно, что в дальней­шем он будет использовать тот же способ достижения желаемого. Поэто­му, если отказ не вызван опасностью или крайне нежелательным содержа­нием желания ребенка, лучше пред­варить его крик удовлетворением просьбы. Если же отказ принципиа­лен, то следует быть последователь­ным и не реагировать на крик, пы­таясь по возможности переключить внимание ребенка на другой объект.

Большинство исследователей сходят­ся в том, что для аутичного ребенка осо­бенно важно не устанавливать несколь­ко запретов одновременно, чаще ста­раться переключать его внимание, а в некоторых случаях специалисты про­граммы ТЕАССН предлагают выделить в квартире определенное место, где мож­но делать что-то недозволенное.

Уверенные и четкие указания взрос­лого, на чем особенно настаивают по­веденческие терапевты, одновременно с гибкостью и чутким отношением к внутреннему ритму ребенка, его со­стоянию в данный момент, что харак­терно для подхода эмоциональной кор­рекции, увеличивают доверие к взрос­лому у ребенка и повышают его чувст­во безопасности. Если же к недостаточ­ной ясности и структурированности окружающего мира добавляется неуве­ренность и непоследовательность взрослых, это может усилить тревож­ное состояние и поведенческие пробле­мы ребенка.

Необходимо отметить также, что трудности в адаптации аутичного ре­бенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ре­бенок может бояться ходить в туалет из-за шума спускаемой из бачка воды, заходить в ванную из-за звуков в тру­бах, мыться, если вода однажды попа­ла ему в глаза, одеваться, так как в про­шлом испугался узкого воротника сви­тера, идти гулять, потому что боится собаки соседей или лифта (­динская, и др., 1989).

В отличие от более прямого, но не­редко и более драматичного пути де­сенсибилизации, распространенного в оперантном обучении, в российском подходе чаще отдают предпочтение «скрытой психодраме» (­динская, и др., 1989;

Организация стереотипов бытового поведения

В отношениях между аутичным ре­бенком и его родителями или педагога­ми часто существует опасность гиперо­пеки. Боясь потерять установившийся контакт, опасаясь деструктивного по­ведения со стороны ребенка или эко­номя время, родители нередко сами одевают и раздевают ребенка, или угадывая его малейшие движения, дают ему предмет, который он мог бы достать самостоятельно.

В норме дети в возрасте 3 лет час­то стараются отстоять свою самостоя­тельность, протестуя против вмеша­тельства взрослого. Аутичный ребе­нок, будучи часто моторно неловким и неуверенным в своих возможно­стях, напротив, старается привлечь помощь взрослого. По мнению сто­ронников самых разных подходов, крайне важно создать у ребенка ощущение успеха. Взрослый сначала подключает ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, ка­кой он сильный, как быстро одева­ется, аккуратно ест и чисто умыва­ется и т. п.

С помощью подобного убеждения и организации стереотипных бытовых ситуаций складывается эмоциональ­ный стереотип бытового поведения, повседневная ситуация приобретает особый, значимый смысл для ребенка.

Как показал опыт поведенческих те­рапевтов, для успешного обучения на­выку необходима единая последова­тельность действий, которой должны придерживаться все взрослые, рабо­тающие с ребенком. Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий, попробо­вать данную схему на родственниках и выбрать наиболее удобную и про­стую последовательность действий для конкретной имеющейся ситуации, проверить доступность всех необхо­димых материалов. Например, при умывании найти удобное место для мыла, зубной щетки, проверить, ка­кой рукой лучше брать щетку, а ка­кой — пасту. Эти детали, не имеющие часто значения для нас или для обычных детей, могут оказаться критическими при обучении аутичного ребенка — мо­торно неловкого, с трудностями произ­вольного сосредоточения. Известно, что подобный пооперационный анализ бы­товых навыков используется также при работе со слепыми и умственно отсталы­ми детьми (опыт работы загорского дет­ского дома).

При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует проду­мать фразы, сопровождающие дейст­вия, которые будут повторяться раз за разом. Стереотипность аутичного ре­бенка можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов.

Пространственная и временная организация занятий и распорядка дня аутичного ребенка

Исследования когнитивной деятель­ности аутичных людей показали, что у них наблюдаются проблемы с органи­зацией и переработкой сенсорной ин­формации (L. Wing, 1978; B. Hermelin, O’Conner, 1978; E. Schopler, G. Mesibov, 1995). Специалисты программы

ТЕАССН большое значение придают зрительной организации пространст­ва, которая проясняет аутичному ре­бенку, где, что и как он делает. Сто­ронники данного подхода особенно подчеркивают, что для аутичного ре­бенка важно подобрать удобные, под­ходящие по росту стул и стол, стол расположить так, чтобы ничто не отвлекало его внимание, а в случае сильной отвлекаемости ребенка уст­роить изолированный по мере воз­можности, учебный уголок. Приятные и легкие задания, чередование зада­ний с развлечениями помогут осла-• бить негативизм ребенка к учебной ситуации.

Необходимо организовать учебное пространство так, чтобы на полках, на столе ничто не отвлекало внимание ребенка и, наоборот, выделялись пред­меты, на которые вам хотелось бы об­ратить его внимание.

При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок способен очень не­долго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание и выполнение произвольных действий. Тренировки в первое время могут быть очень короткими (3—5 мин), но необходимо, чтобы ребенок сразу испы­тал успех. Взрослый действует за ребен­ка его руками, быстро и уверенно, что­бы поскорее завершить действие, при этом приговаривая, какой тот молодец и что будет, когда он оденется, убе­рет игрушки и т. д. Оперантный и особенно эмоционально-коррекционный подходы рекомендуют эмоцио­нально обыгрывать удачу («Ты так быстро одел ботинки, топ, топ, обу­тые ножки побежали по дорожке»). В это время взрослый находится впереди ребенка, облегчая этим зрительный контакт с ребенком, радуясь и заражая ребенка своей радостью от его успеха.

Уменьшению тревожности, упорядо­чиванию поведения аутичного ребенка способствует не только пространствен­ная, но и временная организация его жизни, существование четкого распо­рядка дня, семейных привычек и тра­диций, если последовательность собы­тий предсказуема. Некоторые дети сами с рождения устанавливают посто­янный режим дня и требуют его не­укоснительного выполнения: прогулка должна происходить всегда в одно вре­мя, по одному маршруту, еда — только в определенный час и т. п.

При этом очень трудно убедить тако­го ребенка изменить установленный порядок. Он может закапризничать, если ему предлагается что-то неожи­данное. Часто это раздражает близких, связывает их активность. Однако, как говорилось выше, необходимо доро­жить стереотипными способами пове­дения ребенка, так как они являются опорой в его дальнейшей социализа­ции. Ребенок легче примет новое, если взрослые заранее обговорят с ним воз­можные варианты, подготовят его к изменению существующего порядка. Можно сказать ребенку: «После завтра­ка, если будет ясная погода, пойдем, гу­лять, а если пойдет дождь, будем играть в кубики». После завтрака его просят посмотреть в окно: «Ну как, что будем делать?» ( и др., 1989).

Если в семье еще не сложился посто­янный режим дня, то желательно уста­новить удобный для всех, но неукосни­тельно соблюдающийся порядок ос­новных домашних дел (еда, прогулка, сон, занятия и т. д.). Повторяя изо дня в день определенный распорядок дня, близкие проговаривают вместе с ребенком утром и вечером, что бу­дут делать сегодня, что удалось сде­лать, что планируют на завтра. Ре­бенку может помочь усвоить общий распорядок дня расписание в виде фотографий или картинок, на кото­рых он ест, готовится ко сну, спит, читает на диване с мамой, одевает­ся, гуляет и т. п.

Подобное расписание также дает возможность вносить в привычный порядок действий что-то новое. Не­привычное действие, событие легче принимается ребенком, если оно за­дано извне. Взрослый может объеди­ниться с ребенком по отношению к «внешнему» расписанию: «Я понимаю, что тебе не хочется сейчас убирать

тарелки со стола, но это то, что мы с тобой должны сделать по нашему рас­писанию, а потом, смотри-ка, мы смо­жем пойти в парк». Хорошо, если сначала, пока не появится привычка следовать расписанию, оно состоит из приятных и нейтральных для ребен­ка занятий, чтобы у него не возник явный протест.

В оперантном подходе в последнее время все популярнее становится идея о необходимости обучения в естествен­ной ситуации, когда подкрепление дос­тигается самим ребенком в результате выполнения необходимого для этого действия (G. McGee, P. Krantz, et. al., 1983; S. L.Harris, 1995).

Некоторые операции, которые осо­бенно трудны ребенку, например засте­гивание пуговиц, можно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы дать ему возможность попракти­коваться вне учебной ситуации. Так, играя в поиски клада, ребенок сталки­вается с необходимостью расстегнуть пуговицы на мешочке. Или, если ребе­нок увлечен игрой с конструктором «Лего», материалы он может доставать также из мешочка с пуговицами, а по­том убирать их обратно.

Интересен опыт использования рас­писания с высокоинтеллектуальным аутичным мальчиком И. девяти лет, у которого наблюдались большие трудности в бытовом поведении и сильный страх неудачи. Само пред­ложение снять самому ботинок или расстегнуть молнию встречалось от­казом. После того как И. начал ис­пользовать на своих занятиях распи­сание в виде станций, на которых выполнялись различные задания, мы постепенно ввели в расписание стан­ции «раздевальная» и «одевальная». Этому учебному расписанию И. был вынужден следовать, и появилась возможность помогать И. раздевать­ся, управляя его руками, и предос­тавлять ему самому выполнить про­стейшие, доступные операции. Благо­даря этому стали возможными соз­дание ситуации успеха, тренировка необходимых моторных навыков и в результате ослабление страха неуда­чи и возможность дальнейшего раз­вития этих навыков.

Сочетание четкой пространственной организации, расписаний и игровых моментов может заметно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам бытового поведения.

Возможности использования опи­санных выше методик иллюстрируют­ся примерами из практики коррекционного обучения ребенка и взрос­лого с ранним детским аутизмом.

Краткая характеристика Л., 3 года 9 месяцев

Л. страдает ранним детским аутиз­мом. Речь отсутствует, инструкций не выполняет. Преобладает отрицатель­ный фон настроения. При невыполне­нии ее желаний начинает кричать. Симбиотическая связь с мамой. Навы­ки самообслуживания отсутствуют. Трудности с горшком, сама в туалет не просится. Ложкой не пользуется, из чашки пьет. В игрушки не играет, об­нюхивает предметы, скрипит зубами. При дискомфорте наблюдается самоаг­рессия: стучит головой об стену, ку­сает кулаки или бьет ими по голове.

В сентябре 1995 года были начаты регулярные занятия в группе 3 раза в неделю по 1,5—2 ч.

На первом этапе работы основны­ми задачами в поведенческой тера­пии являются установление контакта и формирование учебного (в оперант­ном обучении) или рабочего (в ТЕ-АССН) поведения. Рабочее поведение в отличие от учебного предполагает большую независимость ребенка от взрослого, преобладание заданий, рассчитанных на самостоятельное выполнение. Обе эти задачи начина­ют решаться терапевтом практически одновременно, так как считается важ­ным с самого начала построить сте­реотип занятия. Мы, однако, первое время делали акцент на установлении контакта с ребенком, лишь обозна­чая основные режимные моменты занятия. резко отказывалась от той или иной деятельности, мы старались предложить альтернативную активность, естественным образом вписывающуюся в данную ситуацию. Например, на первых занятиях Л. от­казывалась танцевать в кругу вместе с другим мальчиком и педагогом. Однако ей нравилось прыгать рядом, держа за руки взрослого. Поэтому мы прыгали под музыку рядом с танцую­щими и вокруг них. Временами пси­холог садился рядом с Л. на кресле, наблюдая за танцующими и коммен­тируя происходящее. Таким образом, ситуация танцев приобрела для Л. иной, наполненный приятным пере­живанием смысл, и постепенно ста­ло возможно участие Л. в танце.

Формирование рабочего поведения занимало первое время иногда лишь 3—5 мин, при этом. занятие за сто­лом лишь обозначалось. Предлагались очень простые, доступные Л. задания:

протолкнуть шарики в отверстие, со­брать кусочки мозаики в стаканчик и т. п. Требовалось, однако, чтобы за­дание было закончено, пока Л. оста­ется за столом, поэтому при необхо­димости количество материала неза­метно сокращалось и действие сво­рачивалось.

Основную часть занятия составляло «свободное время», во время которого психолог старался подключиться к дей­ствиям Л., комментируя их и наполняя их различным аффективным смыслом, пытаясь подловить ее внимание и раз­делить с ней переживание. Например, если Л., щурясь, смотрела сквозь паль­цы на солнце, педагог подключался к этому действию, комментируя: «Ты смотришь на солнышко, такое теплое, ласковое. Здравствуй, солнышко!* За­тем, пустив зеркалом солнечного зай­чика, продолжал: «Привет, зайка. Ну-ка, поймаем зайку!»

Подобный акцент на установлении контакта и насыщения происходящего вокруг аффективным смыслом являет­ся качественным отличием нашего подхода от поведенческой терапии. Неформальный контакт с ребенком позволяет, как нам кажется, сделать подкрепление желаемого поведения менее механическим, а развитие аф­фективно-смысловой структуры про­странства является необходимым ша­гом к развитию произвольности и це­ленаправленной активности аутичного ребенка.

Через месяц, когда установился теп­лый и неформальный контакт с Л., ста­ло возможным начать более целена­правленно работать над формировани­ем учебного поведения, установки на выполнение инструкции взрослого и учебных заданий. Обозначение ре­жимных моментов в течение первых занятий сыграло положительную роль, так как девочка была уже подготовле­на к принятию стереотипа учебного за­нятия и использования дневного рас­писания. В то же время благодаря по­степенному введению элементов оперантного обучения и большому количе­ству положительных подкреплений не появилось негативизма к какому-либо из заданий.

На протяжении занятия многократ­но предлагались различные простые инструкции («иди ко мне», «садись», «дай», «встань»), причем инструкция произносилась твердым голосом, отде­ляясь интонационно от остальной речи. Таким образом прояснялась си­туация требования. Необходимо также с самого начала создать ситуацию вы­полнения инструкции, хотя бы видимо­го. Для этого после паузы, если ребенок не реагирует, действие совершается за него, но его руками. Например, при невыполнении просьбы «иди ко мне» приходилось, крепко взяв Л. за плечи, подтолкнуть ее к себе и затем встретить ее объятием. При малейшем самостоя­тельном движении Л. в ответ на данную просьбу мы поднимали ее на руки, кру­жили, превращали эту ситуацию в при­ятную игру.

Дневное расписание Л. представля­ет собой вертикальный ряд карточек, на которых прикреплены небольшие объекты, обозначающие соответствую­щую деятельность. Например, малень­кий игрушечный столик обозначает учебное занятие, маленькая машин ка — свободное время, тарелка — еду. Это расписание называется объектным и было выбрано нами, так как Л. пока не соотносит действие или объект и их изображение на плоскости.

Проблемы с едой и поведение за столом

Родители аутичного ребенка часто сталкиваются с большими трудностями в связи с его чрезвычайной избиратель­ностью в еде. Иногда ребенок может отказываться от всего, кроме молока и печенья. Заставить есть ребенка в дан­ной ситуации бывает невозможно. Хотя бихевиористы убеждены, что постепен­но можно расширить рацион ребенка, подкрепляя любимым лакомством каж­дый съеденный кусочек непривычной пищи, этот метод часто сопряжен с большим эмоциональным напряжени­ем и для ребенка, и для родителей. В рамках эмоционального коррекционного подхода предлагается предпочи­таемую ребенком еду давать ему за сто­лом, а между едой ограничивать дос­туп к любимым лакомствам, оставляя «невзначай» на видном месте пищу, от которой ребенок, избирательный в еде, отказывается, и не предлагая ребенку, съедать время от времени кусочек самому или вместе кормить другого. Это тяжелая проблема, тре­бующая большого терпения от роди­телей, но со временем рацион ребенка удается расширить.

Детей, у которых проблема избира­тельности в еде не стоит так остро, можно начинать учить правилам пове­дения за столом.

В случае с Л. мы стали прежде всего отрабатывать стереотип еды за столом, так как Л. обычно крошит еду прежде, чем съесть, и гуляние с куском по квар­тире может доставлять немало хлопот в быту. Важно сначала правильно орга­низовать место, подобрать удобный по высоте стул. Перед ребенком ставится тарелка с едой и кладется ложка или вилка, а все посторонние предметы убираются. Если ребенок вскакивает из-за стола с куском в руке, поведенческие терапевты рекомендуют спокой­но, но твердо усадить его на место либо велеть, чтобы он положил ку­сок на стол.

Нередко ребенок испытывает трудно­сти во время еды из-за своей повышен­ной брезгливости. Даже капелька супа на щеке или на одежде может стать источ­ником неприятных ощущений. Эту про­блему может облегчить умение ребенка пользоваться салфеткой.

Позиция взрослого при обучении пользоваться ложкой также позади или сбоку от ребенка. В левую руку (если ребенок правша) можно вложить кусо­чек хлеба, которым можно помогать набирать еду в ложку. Когда ребенок в целом освоит необходимые моторные навыки, взрослый может занять более пассивную позицию, не забывая под­бадривать ребенка и радоваться успеху, игнорируя неуспех.

Навыки самостоятельного одевания и раздевания

Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно повторяющиеся в течение дня ситуации в туалете, при укладывании спать. Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предостав­ляя ребенку завершить действие.

Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощущение, что он действует сам, и в то же время он чув­ствует готовность взрослого помочь. Взрослый постепенно ослабляет по­мощь, будучи готовым эту помощь пре­доставить опять до наступления аффек­тивного «взрыва» в результате неуспеха.

Для обучения навыкам одевания же­лательно организовать стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно по­наблюдать, где, на каком стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить одежду, чем можно порадовать ребенка после завер­шения действия (держать под рукой его любимую игрушку, покружить, по­щекотать, рассказать любимую при­баутку). Поначалу бывает важно хвалить ребенка уже за то, что он си­дит на стульчике, пока «мы вместе надеваем колготки». Затем руками ребенка взрослый начинает подтяги­вать колготки вверх на завершающем этапе одевания и по мере увеличе­ния активности и самостоятельности ребенка в выполнении данного дей­ствия начинает подключать его рань­ше и раньше, хвалит за малейшие самостоятельные движения.

Чтобы не произошло пресыщения похвалой, сохранялась ее ценность, сторонники оперантного обучения со­ветуют ослаблять похвалу за те дейст­вия, которые автоматизируются, и пе­реносить свое внимание на те опера­ции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой арсе­нал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песе­нок, игрушек, лакомств и т. п.), гибкое использование которых позволяет по­следовательности в подкреплении же­лательного поведения не превратиться в механистичность.

пользоваться горшком, педагог ее руками помогал Л. снять штанишки, комментируя при этом:

«Как хорошо Л. раздевается». И в по­веденческой терапии, и в эмоциональ­ном подходе отмечается важность формирования ритуала, которому можно следовать изо дня в день. Лучше сажать ребенка на горшок в одном и том же месте (в туалете, если нет страха туалета, или рядом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками ребенка), спускать воду (если ребенок не боится шума спускаемой воды) и т. п. В зависимо­сти от состояния ребенка можно либо подождать, пока он сам оденется, либо дать ему возможность слегка подтянуть вверх колготки и закончить действие за него, либо быстро совер­шить необходимые действия за ребен­ка, создавая лишь видимость совме­стного выполнения. Чуткость к коле­баниям состояния аутичного ребен­ка и терпение поможет сделать этот ритуал естественным для ребенка, согласованным с его внутренним ритмом, что способствует формиро­ванию поведенческого стереотипа.

Эмоционально-коррекционный под­ход в отличие от подходов поведен­ческой терапии обращает внимание на особую сложность обучения ау­тичного ребенка бытовым навыкам, связанную с тем, что именно вокруг бытовых ситуаций и предметов быта часто строятся первые контакты с аутичным ребенком. Поэтому, когда контакт с глубоко аутичным ребен­ком только появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку, радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как пассивного участника.

До того как ребенку предоставят большую самостоятельность, важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он успешно делает все вместе с вами, что у него все полу­чается и нет никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать сам.

Обучение бытовым навыкам в слу­чае с Л. пока что ограничивается на­выками гигиены и самообслуживания и общей организацией поведения. По­мощь по дому, так называемые до­машние навыки, представляют собой дальние задачи, требующие опреде­ленного уровня моторного развития, способности концентрации внимания, сформированности рабочего поведе­ния и заинтересованности в выпол­нении задачи.

Направления коррекционно-вос-питательной работы с глухими детьми преддошко-льного возраста//Дефектология. 1985. № 2.

Воспитание ребенка с болезнью Дауна в семье // Дефектология. 1986. № 4.

Развитие начальных навыков самообслуживания у детей с ДЦП в семье. Вос­питание навыков опрятности // Дефектология. 1985. № 2.

Речь взрослого как средство развития детей с общим недоразвитием речи // Дефектология. 1986. № 4.

, и др. Дети с нарушениями общения. М., 1989.

Источник